医学资料 RPH治疗混合痔临床应用

痔病的发病机理

肛垫下移理论：

当肛垫发生松弛、断裂、肥大、脱垂并伴发静脉丛瘀血、曲张时，即逐渐形成痔。静脉曲张理论：

痔是直肠下端或肛管的末梢静脉发生迂曲、扩张而形成的隆起静脉团。第一页，共57页。研究背景

★“血管垫”，简称“肛垫”---肛管粘膜均匀增厚，为“Y”形沟缝的包块所围绕，呈右前、右后及左侧三部分。★痔组织与肛垫组织结构基本相同，即由3部分组成：（1）曲张静脉~绝大多数；（2）弹性纤维和结缔组织；（3）

Treitz肌

---1975年Thomson95例尸检第二页，共57页。研究背景

★Treitz肌：形成网络状结构残绕制静脉丛，构成支持性框架，将肛垫固定于内括约肌。

主要功能：防止肛垫滑脱

---1975年Thomson25+10例正常人+婴儿★Treitz肌：厚约1~3mm,随年龄增长而增厚，20岁后即趋稳定；30岁后始退化，断裂、扭曲和疏松，弹性纤维减少；老年退行变性，有突出肛管腔的趋势。

第三页，共57页。肛管血管垫----肛垫解剖部位：与肛管相连特殊的粘膜下血管垫组织---齿状线附近内痔高发生理功能：参与肛门闭合机制（Bennett等1963）---痔切除手术出现高比例肛门控制方面的损害存在形式：使肛门内膜呈右前、右后及左侧三部分形成三个方向放射状结构---1975年Thomson42例正常人《痔的特性第四页，共57页。研究背景其他相关因素：

---先天性Treitz肌发育不良

---非优化饮食结构

---便秘

---腹泻

---排便习惯不良---括约肌动力失常等第五页，共57页。直肠、肛门的解剖与生理痔病的概述胶圈套扎疗法自动痔疮套扎器(RPH)病历及讨论介绍内容：第六页，共57页。直肠与肛管的解剖结构

直肠末端血管结缔组织（称为肛垫或血管垫）肛管末端的血管结缔组织直肠肛乳头齿状线肛管第七页，共57页。直肠与肛管的神经支配

植物神经支配没有痛觉躯体神经支配痛觉敏锐移行区痛觉明显直肠齿状线肛管第八页，共57页。痔的概述

发病情况表现治疗第九页，共57页。痔病的临床表现

♦便血：便纸带血、滴血或喷射状出血；♦痔块脱出♦痔块嵌顿♦其他：肛门不适、潮湿、瘙痒、疼痛等。

第十页，共57页。痔病的分型

注：混合痔是内痔不断加重的后果。第十一页，共57页。痔病(内痔)的分度

注：内痔发展到后三期多演变为混合痔第十二页，共57页。痔病的治疗★基础治疗法：改变意识结构，养成良好的饮食和排便习惯。

Burkitt研究表明：痔发病率在乡村生活和城市欧化生活的非洲人中有显著差异：乡村生活的人食品中有丰富的食物纤维，痔发病率低，过富裕生活的人，食品欧化，痔发病率明显增高。

★非手术疗法：药物---内服、外用。

肛垫固定术----注射、胶圈套扎、红外线凝固、冷冻。★手术疗法：内痔已发展至Ⅲ度或Ⅳ度或急性嵌钝性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔等。常识：无论是病理解剖、还是生理功能已具有不可逆性时,选择手术治疗是必要的。目的：去病除灶、消除症状、保护可保留的正常肛垫组织。注意：手术时不必要地扩大手术范围是不可取的。

第十三页，共57页。痔病的治疗·非手术疗法

·药物:肛泰、马应龙痔疮膏、太宁软膏等·注射－用硬化剂治疗---（1:1浓度消痔灵与利多卡因因）·套扎－

1954年Blaisdell制成小巧器械，用丝线或肠线结扎内痔，后改为胶圈套扎技术·冰冻－1969年Ｌｅｗｉｓ首先采用液氮冷冻内痔，破坏外痔难，治疗时间长，疼痛明显。·激光－易损伤肌肉（不赞成应用）·等等技术第十四页，共57页。痔病的治疗注射治疗（如Salvati，milligan等）

胶圈套扎（欧美国家的首选疗法：如Salvati

）手术治疗（如PPH、外剥内扎术等）红外线疗法目前公认的、最有效的疗法：

第十五页，共57页。胶圈套扎

♦方法♦原理♦优缺点♦疗效第十六页，共57页。研究背景●痔疮结扎术：从中医传统的丝线结扎法基础上发展而来。内痔结扎法在我国有悠久历史---长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》中就有“牡痔居窍旁，大者如枣，……絜以小绳，刻以刀”的记载。宋代《太平圣惠方》中记载:“用蜘蛛丝缠系痔,不觉自脱。”

元代危亦林之《世医得效方》云：“用川白芷煮白作线，快手紧结痔上，微痛不妨，其痔自然干萎而落，七日后安。”

第十七页，共57页。研究背景●痔疮外剥内扎术：广泛应用于痔疮的治疗中，对一般痔病具有很好的疗效

●胶圈套扎治疗术:始于20世纪50~60年代美国，止血钳胶圈套扎法,1963年Ｂａｒｒｏｎ创造器械套扎法

。

第十八页，共57页。●新痔疮套扎术:由吸入式胶圈套扎结合“肛垫下移学说”发展而来，因使用安全，疗效确切，使用该项技术的医疗单位机构越来越多、前景看好。应用自动痔疮套扎器对轻、中、重度痔病施行痔上粘膜套扎治疗称之为新痔疮套扎术（RubberLigationProcedureforHemorrhoids,RPH）

研究背景第十九页，共57页。痔病的治疗---混合痔套扎术

♦方法要点：复位解瘀、祛除多余粘膜、尽可能的保全直肠粘膜。♦应用自动痔疮套扎器，在齿状线上1.5～3cm的适当位置，将痔块上方一定量的粘膜与粘膜下层组织进行结扎或套扎,或直接在痔块基底部上缘进行套扎。第二十页，共57页。ＲＰＨ术－治疗原理

套扎后粘膜皱缩，肛垫上提。局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置。部分阻断痔的血供，改善静脉倒流，减少痔的充血肥大和血流淤滞，使痔块消除。直接套扎痔块基底部上缘，可即刻止血。第二十一页，共57页。ＲＰＨ术－临床疗效

♦50年代末，

Ⅰ-Ⅲ期，45000例，5-15年随访

595例，控制症状达80%－－Ｓａｌｖａｔｉ♦Ⅰ-Ⅲ期，９４例，术后６-８周８９％消失－－Ｋｏｎｉｎｇ♦Ⅰ-Ⅱ期，３２４例，７６％－Ｎａｇｙ小结：４２年，胶圈套扎优于注射及红外线疗法－－Ｓａｌｖａｔｉ－－《痔的治疗回顾与展望》喻德洪第二十二页，共57页。ＲＰＨ术－临床疗效

欧美许多临床研究*表明：在所有非手术疗法中，胶圈套扎的疗效最好；胶圈套扎的疗效仅次于手术治疗。第二十三页，共57页。ＲＰＨ术－传统方法的？

♦器械简陋，费时、费力、操作较困难；♦需2～3人合作才能完成手术；♦“操作”—套扎部位和组织？；♦“并发症”—出血、疼痛、坏死、狭窄、漏便等；♦所用套扎圈不符合法规要求；♦如用丝线结扎，由于缺乏弹性收缩或切割作用过强，易引起出血。第二十四页，共57页。

自动痔疮套扎器

原理方法优点适应症疗效第二十五页，共57页。ＲＰＨ术－结构

负压释放开关负压接口枪口胶圈扳机轮自动痔疮套扎器--A型第二十六页，共57页。ＲＰＨ术－辅助设备肛门镜外套管肛门镜内芯自动痔疮套扎器—肛门镜第二十七页，共57页。ＲＰＨ术－手术步骤1

♦取膝胸位、截石位或侧卧位，常规消毒、铺巾。♦插入肛窥器，消毒直肠与肛管，显露齿状线和内痔块。第二十八页，共57页。ＲＰＨ术－手术步骤

2♦将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接。♦握住手柄。第二十九页，共57页。ＲＰＨ术－手术步骤

3♦

经肛门镜置入枪管并对准目标，在负压抽吸下组织被吸入枪管内。♦当负压值达到-0.08～-0.1mPa，即可转动扳机轮或扣动扳机。操作区第三十页，共57页。ＲＰＨ术－手术步骤

4♦转动扳机轮到达一定刻度，即有胶圈释放（以排气声为准）。♦松开手柄，释放被套扎的组织（约小指尖大小）。第三十一页，共57页。操作要点套扎法：痔块基底部套扎法：在痔块基底部上缘套扎(距齿状线约1.5cm)。有不同程度的坠胀感或急便感。痔上粘膜套扎法：在痔块上方(距齿状线2~3cm)处套扎。基本上无坠胀感或急便感。痔块基底部套扎法和痔上粘膜套扎法联合使用。套扎区第三十二页，共57页。操作要点套扎点一般选择膝胸位1～2点、5～6点和9点，可依痔块具体部位而定。对于Ⅰ、Ⅱ度内痔，一般采用痔上粘膜套扎法即可。对于Ⅲ、Ⅳ度内痔，联合采用痔块基底部套扎法与痔上粘膜套扎法，效果更好。第三十三页，共57页。操作要点第三十四页，共57页。重要说明基点套扎区调整套扎区♦首先，根据病灶表现，选择基点区套扎，一般为3个基点套扎。♦根据缓解情况，选择调整区套扎，一般为1~2个基点套扎。第三十五页，共57页。♦一次治疗可套扎3～5个点。♦可重复治疗，间隔时间4～6周，直至症状好转或消失为止。♦无论采用那种套扎方法，套扎点至少应位于齿状线上方1.5cm，切勿扎住齿状线或肛管皮肤。否则可引起剧痛或重度坠胀感，严重者可导致坏死、出血、感染。操作要点第三十六页，共57页。部分病人术后有坠胀感，经对症治疗可缓解。如偶遇术后出血，宜在肛门镜下作重新套扎止血或缝合止血。3术前嘱病人排便，或用开塞露诱发排便。12术后保持大便通畅，严格控制排便时间，不超过3分钟；禁食辛辣、酒类等食物；可配合使用坐浴、外用药膏、肛门药栓等；酌情使用抗生素。（个人意见：建议术后控制排便48小时）注意事项

第三十七页，共57页。术后控制排便48小时，防止肛缘水肿；3开塞露1支，术前10分钟塞肛，诱便；12地西泮注射液10mg，术前30分钟肌注，以镇静安神；术后酌情给予止痛药4参考医嘱：

第三十八页，共57页。对PPH或其他疗法治疗后痔块或肛垫回缩不全者，可采用本法作补充治疗。3各期内痔。12混合痔。其他：直肠局灶性病变，如直肠息肉、直肠粘膜脱垂等。4ＲＰＨ术－适应症第三十九页，共57页。ＲＰＨ术－适应症内痔：直接套扎痔体上缘（约齿状线上1.5-2.0cm）或痔上粘膜（约齿状线上3.0cm以上），套扎区域和套扎点可根据痔块大小或出血面决定。第四十页，共57页。ＲＰＨ术－适应症混合痔：视病情采用单纯套扎或套扎+外剥内扎或注射。可减少外痔切口，降低水肿率，减轻疼痛，特别是对环状混合痔效果突出。套扎前套扎后第四十一页，共57页。如果选用套扎器,可以不同高度选择（三个点）,一个点展开后直径约2-3cm,三个点套扎量，前突基本可以修复。3直肠前突：直肠前突的病人，一般都是经阴道修补，然后肛门内高位悬吊。12优点是修补前突的深，但是经肛门悬吊只能是一个点。安全，创伤小，尽可能的保全阴道及直肠功能。

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ＲＰＨ术－适应症第四十二页，共57页。ＲＰＨ术－适应症直肠前突：在直肠前方齿状线上1.5cm以上串联似套扎2—3个点，或倒三角套扎3个点。单纯套扎。套扎+注射（也可+缝扎）等。第四十三页，共57页。ＲＰＨ术－适应症直肠粘膜脱垂：在齿状线上3cm以上串联式套扎2—3个点，或倒三角套扎，可根据脱垂程度选择不同方位。套扎前套扎后第四十四页，共57页。

ＲＰＨ术－适应症因为肛镜长约6.0CM，对于直肠粘膜松弛，可以到达直肠粘膜的高位进行套扎悬吊。自动痔疮套扎器具有较长的枪管，可以在这个高度进行粘膜套扎，5环套扎完全可以解决内脱。

第四十五页，共57页。ＲＰＨ术－禁忌症

单纯外痔和混合痔的外痔部分。

急性嵌顿性痔、痔坏死者。

凝血机制差有出血倾向者。

肛乳头肥大。

直肠息肉有恶变者。

严重基础疾病或其它情况不适宜手术者。第四十六页，共57页。●快捷、有效地缓解、消除痔病两大症状：出血和脱垂；●实用、简便；单人操作，耗时仅5～10分钟；●一般无需麻醉，7~10天即可出院，痛苦轻微，并发症罕见；●术后不遗留瘢痕，几乎未破坏肛垫组织，为后续治疗保留空间。ＲＰＨ术－优点第四十七页，共57页。常见问题？？

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第四十八页，共57页。对于痛觉敏感者，建议套扎前10分钟舌下含服“科洛曲”或静脉推注“曲马多”。3齿状线上施术，基本无痛觉；12主要有坠胀感或急便感，程度因人而异（越靠近齿状线越明显）；ＲＰＨ术治疗究竟痛不痛？第四十九页，共57页。ＲＰＨ术后会不会引起出血？☺仅套扎粘膜（含部分黏膜下层组织）☺粘膜愈合速度极快第五十页，共57页。肛垫的生理功能：协助内外括约肌保证肛站正常闭合，维持肛门自制的结构，使肛门避免失禁。肛垫内血管在充盈状态下，可构成15%～20%的肛管静息压。---肛垫对肛门功能节制起到微调（finetuning）作用肛垫上皮内，Krause终球与Glogi-Mazzoni体、Pacinian小体数目较多,是肛门反射中重要的感觉装置，对直肠内容物的性质有精细的辨别能力。综述：肛垫上皮有精细的辨别感觉，有多种化学性和机械性受体，对维持正常排便活动有极其重要的意义。