外科护理胆道疾病病人护理重点难点解析胆道疾病所致不同的腹痛特点讲解

外科护理核工业卫生学校南华大学附属南华医院外科护理教研室主讲教师：马嫦英主任护师胆道疾病病人护理重点难点解析—胆道疾病所致不同的腹痛特点1教学目标熟悉胆囊结石腹痛特点

熟悉原发性胆管结石症腹痛特点熟悉急性胆囊炎腹痛特点一二三四熟悉急性梗阻性化脓性胆管炎腹痛特点1.胆囊结石腹痛特点：胆囊结石腹痛主要表现为胆绞痛或称之胆石绞痛它是一临床症状群，常提示为胆囊或胆管内的结石移动，引起胆囊管或胆总管的暂时性梗阻。静止的或嵌顿的胆结石并不引起典型的胆绞痛。胆绞痛常发生于油脂餐之后，因而一些病人不敢进肉食，养成偏食的习惯。体位的经常改变，如长途旅行汽车上的颠簸，有时亦可诱发1.胆囊结石腹痛特点：胆绞痛开始发作时，常表现为上腹部或上腹中部的疼痛，随而疼痛急剧加重至高峰，并持续不间断，直至得到治疗或有时自然减轻；在阵发疼痛的间隔，病人可感到右上腹部的经常性疼痛仍然持续。胆绞痛发作时，病人常同时有恶心、呕吐；胆总管下端结石梗阻较胆囊的结石梗阻更常引起呕吐。1.胆囊结石腹痛特点：绞痛过后，若同时有胆道感染，则可随而发生寒战、发热，24~48小时后可出现黄疸。当有阵发的胆绞痛、发冷、发热、黄疸的症状群出现时，均提示急性胆道梗阻及急性胆管炎，临床上将此种热型称为Charcot热，或称间歇型肝热。1.胆囊结石腹痛特点：胆囊结石引起的绞痛，在部位上可能很不典型。有时疼痛可能放射至下胸部及左胸部，在老年病人，常被诊断为冠心病。高位急性阑尾炎、右侧肾绞痛、急性胰腺炎等亦应与胆绞痛鉴别。小结

外科护理核工业卫生学校南华大学附属南华医院外科护理教研室主讲教师：马嫦英主任护师胆道疾病病人护理重点难点解析—胆道疾病所致不同的腹痛特点2教学目标熟悉胆囊结石腹痛特点

熟悉原发性胆管结石症腹痛特点熟悉急性胆囊炎腹痛特点一二三四熟悉急性梗阻性化脓性胆管炎腹痛特点2.原发性胆管结石症腹痛特点：在慢性期，症状不典型，常误诊为慢性消化不良、胃病等；发病初期，常为间歇性的上腹痛，偶有发热，经过多次这样的发作之后，可出现腹痛、寒战、发热、黄疸的典型的急性梗阻性化脓性胆管炎症状;若阻塞未能很快解除，病情将迅速发展，可出现低血压、菌血症、严重肝功能损害等并发症。3.急性胆囊炎腹痛特点急性胆囊炎腹痛是急性胆囊炎的主要症状，常在进油腻食物之后，开始时可为剧烈的腹痛，位于上腹中部，可能伴有恶心、呕吐；在绞痛发作过后，便转为右上腹部疼痛，呈持续性，疼痛可放射至右肩或右腰背部。急性结石性胆囊炎较常表现有胆绞痛。部分病人，特别是急性非结石性胆囊炎，起病时可能没有明显的胆绞痛，而是上腹部及右上腹部持续性疼痛。3.急性胆囊炎腹痛特点当胆囊肿大，胆囊的炎症刺激邻近腹膜时，则右上腹部疼痛的症状更为突出。但是，如果胆囊的位置很高，则常没有右上腹部痛，右肩背部疼痛则表现得更为突出。随着腹痛的持续加重，常有畏寒、发热，若发展至急性化脓性胆囊炎或合并有胆道感染时，则可出现寒颤高热，甚至严重全身感染的症状，此情况在老年病人更为突出。4.急性梗阻性化脓性胆管炎腹痛特点急性梗阻性化脓性胆管炎病人常表现有上腹痛、寒战、高热、黄疸、低血压，甚者更可以有发绀、昏迷乃至死亡。腹痛的性质可因原有的病变不同而各异：如胆总管结石、胆道蛔虫多为剧烈的绞痛；肝管狭窄、胆道肿瘤梗阻等则可能为右上腹、肝区的剧烈胀痛。4.急性梗阻性化脓性胆管炎腹痛特点小结

外科护理核工业卫生学校南华大学附属南华医院外科护理教研室主讲教师：马嫦英主任护师胆道疾病病人的护理重点难点解析急性胆囊炎并发症—胆囊穿孔急性胆囊炎晚期的主要严重并发症常见者有:

1.胆囊穿孔2.胆囊内瘘3.急性气肿性胆囊炎主要介绍胆囊穿孔胆囊穿孔--可能因素：胆囊是个盲袋，当胆囊管梗阻或因急性炎症使胆囊内压力升高时，可引起胆囊壁的血循环障碍、胆囊坏疽，并可发生穿孔。影响急性胆囊炎穿孔的因素可能有:①胆囊内压力上升的速度；②胆囊壁厚度及纤维化程度;③胆囊的可膨胀性；④胆石的机械性压迫作用；⑤胆囊与周围组织的粘连等。胆囊穿孔--穿孔时限：急性胆囊炎穿孔与病情的时限关系如何，难于确定。常有些病人甚至在发病后24小时内施行手术者，亦可能有胆囊壁坏疽甚穿孔。上海中山医院109例急性胆囊炎在发病48小时内施行手术者，17例(15.6%)已有胆囊坏疽，有的已发生穿孔。在老年病人中要高些，因为老年性的动脉硬化性改变亦可以累及胆囊血管，局部组织的供血较差，容易发生坏疽穿孔。胆囊穿孔--可能性临床上对于有胆囊明显肿大、紧张、局部腹膜刺激征明显者，则发生急性穿孔的可能性较大。急性胆囊炎急性穿孔的发生率虽然不如急性阑尾炎穿孔多，但时有发生。胆囊穿孔--穿孔形式急性胆囊炎穿孔有以下几种形式:(1)急性穿孔至游离腹膜腔，引起弥漫性胆汁性腹膜炎。(2)胆囊已与邻近组织形成粘连，穿孔后为周围组织所包裹，形成胆囊周围脓肿。(3)胆囊结石的压迫，逐渐破溃、穿透至邻近空腔脏器，常见的是形成胆囊十二指肠、结肠或胆管瘘。胆囊穿孔--穿孔形式

(4)向肝脏胆囊床穿破，可发生肝脓肿。(5)胆囊周围脓肿向腹壁穿破，若经手术切开，可形成胆汁瘘或分泌黏液的慢性窦道。其中以穿孔后形成胆囊周围脓肿最为多见，其次为穿破至游离腹膜腔；穿孔部位以胆囊底部最多见，因该处壁较薄，血循环亦较差。小结

外科护理核工业卫生学校南华大学附属南华医院外科护理教研室主讲教师：马嫦英主任护师胆道疾病病人的护理重点难点解析急性梗阻性化脓性胆管炎症状急性梗阻性化脓性胆管炎1983年中华外科学会上定名为重症急性胆管炎，多继发胆管结石和胆道感染。是导致良性胆道疾病病人死亡的最重要原因。死亡率高达25%，，其原因多与大量的细菌和细菌毒素从胆汁进入血液循环有关，感染导致多器官功能衰竭。症状急性梗阻性化脓性胆管炎病人常表现有上腹痛、寒战、高热、黄疸、低血压，甚者更可以有发绀、昏迷乃至死亡。阵发性上腹痛、寒战、高热、恶心、呕吐继而出现黄疸的系列临床症状见于绝大多数的病人，腹痛的性质可因原有的病变不同而各异；如胆总管结石、胆道蛔虫多为剧烈的绞痛；肝管狭窄、胆道肿瘤梗阻等则可能为右上腹、肝区的剧烈胀痛。症状黄疸随病程的长短和胆道梗阻的部位而异；病程长者，多有明显的黄疸。黄疸来源于胆管的梗阻及肝细胞的急性损害；病程短者，黄疸可能较轻或暂未出现；由一侧肝胆管阻塞引起的急性梗阻性化脓性肝胆管炎，可能不表现黄疽或黄疸较轻。高热亦常是此症的特点，体温一般在39℃以上，不少病人达到40°-41℃，有时每天可能有不止一次的寒战和弛张高热。症状低血压是此症的一个重要表现，多发生于病程的晚期，在腹痛、寒热以后出现，但病情严重者亦可在发病早期数小时后出现。意识改变：出现低血压之前，病人常有烦躁不安、脉搏增快、呼吸迫促，有时血压可一度略呈升高，随后很快地下降，严重者出现中毒性休克，脉搏弱而快，神志恍惚，烦躁不安，继之可发生发绀、昏迷，严重者可在数小时内死亡。症状病人多有程度不同的黄疸，约20%的病人亦可未有明显的黄疸。腹部检查发现主要为右上腹及剑突下区有明显压痛、肌肉紧张、肝脏肿大、肝脏压痛及叩击痛等。

症状小结：实验室检查实验室检查发现常同于一般胆道感染，白细胞计数常高于20x109/L，其上升程度常与胆道感染的严重性成比例。部分病人血培养有细菌生长。肝功能常呈损害，尿中常有蛋白及颗粒管型。代谢性酸中毒及低钾血症均较常见。

外科护理核工业卫生学校南华大学附属南华医院外科护理教研室主讲教师：马嫦英主任护师胆道疾病病人的护理重点难点解析急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则治疗原则急性梗阻性化脓性胆管炎是-紧急的情况，严重威胁病人生命，解除胆道便阻是教治急性梗阻性化脓性胆管炎病人，促使病情向好的方面转化的基本措施，临床上应依具体病情，因势利导，积极抢救，勿误治疗时机。对发生中毒性休克病人，治疗原则包括:抗休克抗感染全身治疗治疗原则1.抗休克措施如输液、输血补充血容量，必要时应用升血压药物:纠正代谢性酸中毒;预防急性肾功能不全的发生及使用肾上腺皮质激素2.抗感染措施全身抗生素应用宜含广谱抗生素及对厌氧菌(特别是类杆菌属)有效的抗生素。3.全身支持治疗如止痛、解痉、纠正脱水、静脉内给予维生素K、C治疗原则--全身治疗目的全身治疗目的是改善病人的情况并为手术治疗作准备。部分病人经上述紧急处理后，若病情在数小时内趋于稳定，血压保持平稳，服痛减轻，体温下降，病人安静，全身情况好转者；一般可于度过急性期之后，再择期施行手术。若经过紧急处理，在数小时内病情未能稳定，血压仍不能维持，腹痛