糖尿病病案分析1

糖尿病病案分析包钢医院社区管理部赵美清案例朱女士，56岁，因尿频、尿急、尿痛3天就诊。查体：身高1.60米，体重70公斤，BMI27.3kg/m2，血压120/70mmHg，心肺无异常，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。化验：尿常规示白细胞满视野。病案分析医生诊断：急性膀胱炎。处理：口服抗生素

取药后，医生告知怎样服药时，患者说不用了，这是我第三次发生泌尿系感染了。病案分析除泌尿系统病症外，无其他任何不适朱女士生活史：平时喜爱吃油炸食品，每天活动量少，不锻炼，经常和邻居打麻将。自觉身体很好，已有两年未做体检。病案分析第二天化验空腹血糖：7.6mmol/L。一周后复查：7.3mmol/L，诊断为糖尿病。进一步化验：胆固醇4.83mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白2.34mmol/L，高密度脂蛋白1.53mmol/L，糖化血红蛋白7.3%，尿中微蛋白/肌酐为46。

糖尿病的诊断及危害建立健康档案填写个人根本信息表健康体检表就诊记录:SOAP建立健康档案S：反复三次泌尿系感染，化验空腹血糖：7.6mmol/L。一周后复查：7.3mmol/L，平时喜爱吃油炸食品，不运动。否认糖尿病家族史。O：身高1.60米，体重70公斤，BMI27.3kg/m2，超重。血压120/70mmHg，心肺无异常，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。化验：尿常规示白细胞满视野。健康档案A：根据病人主诉、体检及两次血糖结果可诊断为糖尿病，泌尿系感染。进一步行胰岛素-C肽测定和免疫指标检查来确定是1型还是2型糖尿病。根据病人年龄和生活习惯考虑2型糖尿病可能性大。病人反复发生泌尿系感染是糖尿病的并发症，可能加重肾脏损害，宜加强药物控制并追踪观察。健康档案P：1.诊断方案〔1〕胰岛素及C肽测定，免疫标记物〔GAD抗体，ICA，IA-2抗体〕检查确定糖尿病分型。〔2〕尿常规及尿微量白蛋白，眼底，神经病变检查以了解是否存在糖尿病慢性并发症。〔3〕血脂，心电图检查评价心血管危险因素。P：2.治疗方案〔1〕糖尿病教育和心理疗法：增加糖尿病知识，减少无知的代价。〔2〕饮食疗法：控制每日饮食总热量。主食每日250-300g；严格控制脂肪摄入；蛋白质摄入接近正常人标准，因为该患者尿中微蛋白/肌酐为46，有早期糖尿病肾病，应控制植物蛋白摄入。限制食盐摄入，每日少于6g。〔3〕运动疗法：每周至少5天，每天至少30分钟中等强度运动。〔4〕做好血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血压、血脂等检测。健康档案健康档案P：3.病人指导〔1〕发放糖尿病健康教育处方，糖尿病知识的传授。〔2〕心理教育：树立战胜疾病的信心。〔3〕生活技巧的指导：饮食、运动、自我检测及护理。〔4〕强调遵医嘱的重要性。〔5〕病人家属的教育。糖尿病流行状况，危险因素世界上2亿糖尿病患者，中国4000万，在过去20年中上升了4倍，已成为一种新的流行病。糖尿病一般分为两种类型，1型糖尿病常见于儿童，由胰岛素分泌绝对缺乏所致；2型糖尿病由胰岛素抵抗和/或胰岛素分泌缺陷所致。注意：糖尿病患病率不断升高；未被诊断的糖尿病人很多。

全科医生怎么做？为糖尿病高危人群“画像〞圈出高危人群的具体范围对“画像〞进行宣传，到达人人知晓、人人对照，使处于患病风险的高危人群自己走出来，寻求血糖检测在社区提供便捷的血糖检测效劳与生活方式指导，提高群众的糖尿病防治意识和知识技能1号，女性，50岁，体态偏瘦；患高血压病2年，一直在您处就诊，今天主要来复查血压并取降压药物。2号，男性，43岁，体态正常，今天是因咳嗽来您处就诊，自述平时身体非常健康，很少到医院看病；但其姐姐患糖尿病3年，经常在您处就医。3号，女性，40岁，肥胖，最近查体发现血脂异常，TC5.72mmol/L，TG3.3mmol/L，HDL-C1.04mmol/L，今天带着体检结果来您处咨询。4号，男性，40岁，体态正常，吸烟〔每天约20支〕，无其它异常，今天因胃痛来您处就诊。5号，女性，49岁，体态正常，半年前曾检查空腹血糖为6.5mmol/L，餐后2小时血糖为7.6mmol/L，一直坚持运动和饮食控制，今天来您处复诊。

您认为应该给哪些病人检查空腹血糖〔或至少了解以前血糖的检查情况〕？对有以下危险因素者，至少每年常规检查一次1.有糖尿病家族史2.糖耐量异常或空腹血糖受损3.血脂异常者4.有高血压者5.有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大儿〔≥4kg〕者6.年龄≥45岁7.超重及肥胖：BMI≥24kg/m2糖尿病流行状况，危险因素糖尿病的诊断及危害有糖尿病病症，且任意血糖≥11.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT试验2小时血糖≥11.1mmol/L符合上述诊断标准之一且无病症的患者，在不同日复查仍符合三条标准之一者即可诊断为糖尿病；有临床病症者，符合上述条件之一即可诊断为糖尿病。急性并发症：酮症；非酮症性高渗综合症；乳酸酸中毒；慢性并发症：心、脑血管疾病、肾脏病变；神经病变；糖尿病足；糖尿病眼病；急、慢性感染等。危害早期识别出现以下病症时，应想到糖尿病的可能：1.高血压，冠心病，间歇性跛行，特别是年轻发病者2.皮肤瘙痒，尤其是女性外阴瘙痒3.反复生疖、痈或伤口久治难愈4.呼吸系统、泌尿系统反复感染5.不明原因双眼视力减退6.脑卒中患者7.尿中有蛋白早期识别糖尿病、糖耐量减退和空腹血糖受损诊断标准工程空腹血糖mmol/L餐后2小时血糖mmol/L

正常人<6.1同时<7.8糖尿病≥7.0和/或≥11.1糖耐量减退〔IGT〕<7.0同时7.8~11.1空腹血糖受损〔IFG〕6.1~7.0同时<7.8随访管理管理对象：辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者。效劳内容：1.筛查：高危人群有针对性的健康教育，每年至少测量1次空腹血糖和餐后2小时血糖。2.确诊患者：每年至少4次面对面的随访3.确诊患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。随访管理确诊患者随访内容1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急病症〔1〕血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；〔2〕收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg〔3〕有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；〔4〕持续性心动过速〔每分钟心率超过100次/分钟〕；〔5〕体温超过39度；〔6〕视力突然骤降；〔7〕妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等随访管理确诊患者随访内容2.假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。3.测量体重，计算体质指数〔BMI〕，检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。随访管理确诊患者随访内容6.根据患者血糖控制情况和病症体征，对患者进行分类干预。〔1〕对血糖控制满意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。〔2〕对第一次出现空腹血糖控制不满意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。〔3〕对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。随访效劳流程分层管理简单管理对象：不能定期到社区接受管理者。登记姓名、性别、年龄、住址、，定期发放宣传资料，随访。一般管理对象：定期到社区站接受随访管理并符合下述条件者〔1〕无糖尿病并发症〔2〕糖化血红蛋白<7.0%。强化管理对象〔1〕有糖尿病并发症〔2〕糖化血红蛋白≥7.0%〔3〕自我管理能力差。随访管理内容.doc朱女士一周后复诊主诉近一周感疲乏，胸闷，入睡困难，小便次数多。其爱人陪同前来，补充说这段时间朱女士脾气暴躁，对饮食极其挑剔，只吃水煮菜、凉拌菜，肉类和炒菜几乎不吃，主食也吃得很少，没有遵医嘱进行运动。查体：体重67.5kg，血压120/70mm/Hg，餐后2小时血糖9.8mmol/L，心电图较前无明显变化。心理社会照顾糖尿病人常见的心理问题：焦虑、抑郁、恐惧血糖上升否认对治疗的不依从糖尿病心理障碍的临床特点：〔1〕精神应激对以下情况感到恐惧：确诊患有糖尿病，需要改变生活模式，治疗烦琐，会出现并发症可能发生低血糖反响，可能需要因病调整工作，可能影响家庭关系等〔2〕焦虑原因有：担忧血糖控制不佳，害怕并发症，恐惧胰岛素注射等〔3〕抑郁约占糖尿病患者的1/5.

心理社会照顾针对朱女士的焦虑情绪，鼓励她和爱人一起参加糖尿病小组，参加小组活动，获得相互支持，有利于消除紧张情绪。糖尿病的治疗强调综合治疗，教育是根底，医务人员、家人、朋友、病人自己以及社会共同配合，采取积极的防治措施，帮助病人保持良好的心态，遵从医嘱，保持健康的生活方式，病人自己要正确认识糖尿病，不要给自己制定过高的目标。持续照顾朱女士在社区站就诊一年多，目前服用二甲双胍0.5，每日3次，每月复诊一次，情绪明显改善，参加了老年合唱队。最近化验结果：空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.1mmol/L，糖化血红蛋白6.3%，尿微量白蛋白/肌酐32，胆固醇3.5mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白2.1mmol/L，高密度脂蛋白1.5mmol/L。持续照顾糖尿病连续照顾的中心目标是控制血糖，延缓和预防并发症的发生。1.饮食治疗：基石〔1〕控制每日总热量标准体重〔公斤〕=身高〔厘米〕-105肥胖：实际体重>标准体重×(1+20%)消瘦：实际体重<标准体重×(1-20%)根据劳动强度及标准体重计算每日所需总热量。朱女士属于轻体力劳动者并且超重，查表得每日每公斤体重需要热量20-25千卡，超重或肥胖者取最小值总热量=55×20=1100千卡〔2〕合理分配碳水化合物〔60%〕、脂肪〔25%〕、蛋白质〔15%〕的比例公式：碳水化合物=总热量×60%蛋白质份数=总热量×15%脂肪份数=总热量×25%朱女士每日所需三大营养素的热量为：碳水化合物=1100×60%=660千卡；脂肪=1100×25%=275千卡；蛋白质=1100×15%=165千卡；每克糖类碳水化合物可以产生约4.10～4.35千卡的热量；每克蛋白质可以产生约4.35千卡的热量；而每克脂肪可以产生约9.45千卡持续照顾持续照顾2.运动治疗：重要组成局部每天进行30分钟的有氧锻炼，微微出汗。3.药物治疗：单纯饮食、运动不达标时采取。〔1〕口服降糖药①磺脲类：有一定胰岛功能者使用，格列本脲、糖适平等；②双胍类：肥胖的2型糖尿病患者，二甲双胍；③α-糖苷酶抑制剂：各型糖尿病，治疗效果与饮食习惯有关，阿卡波糖；④胰岛素增敏剂：肥胖患者，艾汀；⑤非磺脲类胰岛素促敏剂：轻中度肾功能不全的糖尿病患者，诺和龙。〔2〕胰岛素：各型糖尿病持续照顾4.血糖和糖化血红蛋白测定可用来判断是否实现治疗目标；每年至少检查一次眼底、血脂、肝肾功能、尿微量白蛋白、尿常规、体重指数；每次就诊时测血压。糖尿病管理指标理想良好差空腹血糖(mmol/L)4.4~6.16.1~7.0>7.0非空腹〔mmol/L)4.4~8.08.0~10>10糖化血红蛋白(%)<6.56.5~7.5>7.5CHO(mmol/L)<4.54.5~6.0≥6.0HDL-CHO(mmol/L)>1.10.9~1.1<0.9TG(mmol/L)<1.51.5~2.2>2.2LDL-CHO(mmol/L)