影像学 呼吸系统3－肺部与纵隔肿瘤学习课件

呼吸系统影像诊断肺及纵隔肿瘤

中山大学第三附属医院张亚琴教学目的与要求掌握中央型肺癌的主要影像学表现掌握周围型肺癌的主要影像学表现掌握纵隔分区对纵隔肿瘤鉴别诊断的临床意义熟悉前、中、后纵隔内好发的肿瘤，并能进行鉴别诊断熟悉转移性肿瘤的影像学特点了解弥漫性肺癌的影像学特点。肺部肿瘤原发性肺部恶性肿瘤（支气管肺癌/肉瘤等）；原发性肺部良性肿瘤（错构瘤/腺瘤/纤维瘤等）；转移性肺部肿瘤（肺或肺外肿瘤的转移）。一、支气管肺癌（肺癌）起源于支气管或细支气管上皮/腺上皮/肺泡上皮的恶性肿瘤；是最常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐增多；早期诊断和合理治疗对患者预后非常重要；影像学检查（X线平片/CT/MRI）在肺癌的早期诊断和指导治疗中有重要临床价值。支气管肺癌的组织病理类型鳞癌：最常见，主要起源于较大支气管粘膜上皮，多为中央型腺癌：来自支气管腺体，多为周围型小细胞癌、类癌：来自神经内分泌细胞（嗜银细胞，具有神经内分泌分化特征）：细支气管肺泡癌：腺癌亚型，来自细支气管粘膜上皮Clara细胞或Ⅱ型肺泡上皮细胞：注：肺癌的组织学和细胞学病理类型是非常复杂多样的----大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌……关于早期肺癌和进展期肺癌早期中央型肺癌：肿瘤局限于支气管腔内或在肺叶/肺段支气管壁内浸润生长，未侵犯肺实质，并且无转移者；早期周围型肺癌：瘤体直径≤2cm，无转移者；进展期肺癌：瘤体﹥3cm，或有转移者。肺癌的转移淋巴结转移：肺门及纵膈淋巴结肿大血行转移：脑、骨、肝脏、肺内、肾上腺…直接侵犯：邻近组织或脏器支气管肺癌的大体病理类型中央型肺癌周围型肺癌弥漫型肺癌（一）中央型肺癌基本病理改变；X线和CT表现的特点；诊断和鉴别诊断；影像学手段的评价基本病理改变发生于肺段或肺段以上支气管，鳞状上皮癌为主要组织学类型；生长方式分为：管内型/管壁型/管外型，病例多混合两种以上生长方式；引起支气管狭窄/梗阻，导致一系列阻塞性改变（肺气肿/炎症/支气管扩张/肺不张）；咯血、痰中带血及刺激性咳嗽、胸痛等临床表现出现早。中央型肺癌的支气管狭窄和梗阻改变腔内息肉不规则狭窄（环形）鼠尾状狭窄（锥形）平直中断杯口状狭窄中央型肺癌的主要X线表现早期：无异常改变或出现轻微支气管狭窄征兆；进展期：肺门区肿块影（边界可清楚、分叶、可有空洞）；支气管阻塞征象（肺气肿：不易显示/肺炎：反复发作、不易吸收/肺不张：右肺上叶不张呈反“S”征/支气管扩张：黏液栓）；转移表现：肺门增大，纵隔增宽，有时与肿块融合难于分界；膈神经受累：膈影升高；肺内多发结节；胸腔积液；肋骨破坏；心包积液。a、直接征象——肿块或厚壁空洞

阻塞性肺过度充气—难于见到

阻塞性肺炎—反复发作，吸收缓慢

阻塞性肺不张—右上肺癌合并右上肺肺不张可出现反“S”下缘不具特征性，必须借助于CT明确狭窄性质与范围b、间接征象左侧中央型肺癌左侧中央型肺癌右上肺中央型肺癌并右肺上叶不张右上肺中央型癌并上中叶不张（反“S”下缘）左侧中央型肺癌并阻塞性肺炎左侧肺门区分叶状肿块，邻近左上肺内见片状模糊阴影中央型肺癌的主要CT表现早期中央型肺癌：薄层CT可显示支气管内新生物或管壁增厚、狭窄和程度较轻的肺内阻塞性病变；进展期中央型肺癌：瘤体征象（肺门肿块和支气管狭窄、梗阻）；丰富的三维后处理手段能提供多样化的信息，指导治疗；支气管阻塞改变：肺气肿/肺炎/肺不张/支气管扩张;直接侵犯和转移表现：肺门、纵隔淋巴结转移，有时与肿块融合难于分界；纵隔内大血管和食道侵犯；肋骨破坏；心包、胸膜受累并积液；肺内多发转移；支气管阻塞征象支气管阻塞征象左侧主支气管阻塞致左侧肺叶不张支气管阻塞征象支气管阻塞征象中央型肺癌侵犯上腔静脉中央型肺癌合并肺门、纵隔淋巴结转移，肿块和肿大淋巴结融合无法分界，并侵犯纵隔内大血管，侵犯胸膜并致胸腔积液。中央型肺癌远处转移中央型肺癌的诊断和鉴别与普通肺炎、肺不张的鉴别：注意肺门有无肿块和淋巴结增大；与支气管结核鉴别：支气管增厚、狭窄的范围；有无肺门肿块。右肺中、下叶支气管内膜结核致支气管壁普遍增厚、管腔狭窄、闭塞，合并下叶内结核播散和中、下叶肺不张。对影像学手段的评价X线平片简便易行，但对早期中央型肺癌价值有限；CT是诊断早期中央型肺癌的有力手段；对中央型肺癌的鉴别诊断和术前评价有重要价值；MRI可用于肺癌对胸壁、血管和纵隔结构侵犯的评价。（二）周围型肺癌基本病理特点；X线和CT表现；诊断和鉴别诊断；影像学手段的评价。基本病理特点发生于肺段以下支气管，组织学类型以腺癌为主大体形态表现为结节或肿块，多数肿瘤呈浸润性生长，细胞分化程度差异较大且生长快速肿瘤内部可形成瘢痕、坏死肿瘤内部可见到扩张的小支气管或保留相对正常的肺泡周围型肺癌的主要影像学表现形态：主要为结节或肿块，分叶状；边界：毛糙，可见毛刺征；密度：可以不均匀（空泡征或支气管气像、空洞、钙化）周边：胸膜凹陷征和血管集束征；转移：肺门、纵隔淋巴结转移、血行转移、胸膜转移、直接侵犯（肺上沟瘤）周围型肺癌右中肺野内见一肿块影，密度不均，呈分叶状左上肺周围型肺癌：巨大肿块分叶状右上肺周围型肺癌周围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状右周围型肺癌()转移至纵隔、压迫气管()右侧周围型肺癌并右肱骨中段转移右侧周围型肺癌（）并纵隔、肺门淋巴结转移、胸膜转移右pancoast瘤：右侧1~3肋骨破坏左下肺结节－肺癌？比较X线平片和CT在显示周围肺癌细节征象中的价值早期周围型肺癌的影像学诊断和鉴别诊断早期周围型肺癌的诊断有一定困难，需要薄层或HRCT检查以显示病灶的细节征象；X线平片存在较大限度；鉴别诊断主要包括肺结核瘤、炎性假瘤和良性肺肿瘤；许多征象为良恶性结节共有，需要对所获的影像学征象综合评价。早期周围型肺癌鉴别诊断中

重要的几个征象分叶征毛刺胸膜凹陷征结节内空泡征和支气管气像血管集束征钙化空洞分叶征分叶征：肿块表面呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成，通常可分为深分叶和浅分叶。分叶征的病理基础肿瘤边缘各部位细胞分化程度不一，生长速度不同肺的结缔组织间隔和从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷、分叶与次级肺小叶的限制作用有关。评价：出现深分叶征对诊断肺癌有较大意义注意：判断SPN深分叶征时注意一些特殊的形态毛刺征

毛刺征:表现为自结节边缘向周围伸展的、放射状的、无分支的直而有力的细短线条影,近结节端略粗,同义词有毛刷征。病理基础：与肿瘤内部的成纤维化反应导致肺泡壁和小叶间隔聚集向瘤体呈收网状，以及肿瘤浸润瘤体周围支架结构或伴炎症反应有关。毛刺征评价：出现毛刺征对诊断肺癌有较大意义胸膜凹陷征

病理基础：（1）是结节内纤维瘢痕收缩牵拉；（2）是胸膜没有增厚、粘连。表现为规则线条影自结节牵拉胸膜,胸膜凹入形成典型喇叭口状,胸膜凹入处为液体,但连接于叶间裂时仅见叶间裂凹入而无液体积聚。（与胸膜反应不同！）胸膜反应的病理基础：炎性纤维化性反应或肿瘤性侵犯,导致胸膜增厚、粘连,尽管也有条状连接影,但没有胸膜凹入。胸膜凹陷征的大体标本评价：出现胸膜凹陷征对诊断肺癌有较大意义血管结构由于受牵拉、侵犯,失去正常的走行方式而向结节方向聚拢,称为血管集束征关于它的确认、病理及其意义均有不同的看法,国内外不少作者认为肺静脉包被、聚集可能更多地见于恶性病变血管集束征良性肿瘤未见血管集束征血管集束征血管集束征评价：出现典型血管集束征对诊断肺癌有较大意义肺血管受肿瘤侵蚀上下层连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为支气管气像空泡征是指结节内部的小透光区，直径约2mm肿瘤内部扩张的小支气管或未充填肿瘤组织的肺泡支气管气像和空泡征空泡征评价：对支气管气像要结合病灶的其它征象综合分析钙化对结节的定性具有重要作用钙化的分布、形态及含量也很重要:稠密、中心、层状、爆米花样钙化多为良性；而散在的点状、网状、不定形的钙化无定性意义钙化的鉴别诊断意义稠密、特殊形态的钙化肺癌内部也可见少量钙化厚壁空洞的鉴别肺脓肿：洞壁内缘相对光整，周边见边缘模糊的实变影，空洞内可见液平；肺结核：洞壁内缘可不光整，空洞内无或有少量液体，周边见纤维或结节灶；周围型肺癌：洞壁内缘常凹凸不平，有时可见壁结节，外缘呈肿瘤形态；合并感染时可见液平。外围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状肿瘤性厚壁空洞急性肺脓肿：表现为厚壁空洞，空洞周边见大片实变影，边缘模糊急性肺脓肿CT表现右下肺内密影，边缘模糊，其内见一空洞结核性厚壁空洞，内缘可不规则，周边见结核播散形成的纤维、结节灶结核瘤的形成机制干酪样肺炎局限而成的结核球,纤维包膜很薄,厚度仅１ｍｍ同心圆层状结核球,系结核球扩展、再扩展后,历次形成的纤维包膜、历次扩展的厚度不等的干酪坏死层相间而成阻塞空洞型结核球,由于结核空洞的引流支气管完全阻塞,内容物浓缩凝固而成肉芽肿型结核球,结核性肉芽肿发生干酪样坏死而形成,由数个病灶融合而成

结核瘤的CT表现多好发于上肺尖、后段及下叶背段靠近胸膜处边缘多光滑、清楚,无分叶或仅浅分叶常有点状或斑点状、斑片状、同心圆状钙化也可有空洞,其空洞为边缘性或呈裂隙样，坏死物未完全引流出时见类圆形低密度坏死区大多数病例病灶周围有斑点、索条状卫星灶典型结核瘤炎性假瘤／炎性结节／机化性肺炎可以认为是同一病变的不同病理过程病灶周边见炎性反应，胸膜增厚明显特殊形态对鉴别有较大意义：方形征、彗星尾征、弓形征临床常有近期发烧史,白细胞数及中性增高炎性假瘤慢性肺炎：形态特殊炎性结节周边常见炎性反应（三）弥漫型肺癌指细支气管肺泡癌，病理上是腺癌中的一种特殊类型。表现复杂：分为单发结节型、弥漫多发结节型和肺炎型。影像学诊断和鉴别诊断有时较为困难。细支气管肺泡癌二、肺转移瘤血行转移（最常见）淋巴转移直接侵犯图示肺转移性肿瘤①血行转移②淋巴转移③直接蔓延

绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌……子宫平滑肌肉瘤肺转移双肺多发类圆形结节影，边缘清晰、光滑贲门癌肺转移甲状腺癌肺转移甲状腺肿大，气管受压、变窄。双肺多发类圆形结节影，边界清楚。肝癌肺转移右膈升高，双肺多发结节乳腺癌肺转移肺转移性肿瘤左上图：血行播散性转移。双肺多发圆形结节右下图：淋巴转移。双肺纹理增粗，沿纹理分布无数小结节影（右侧明显）右pancoast瘤：右侧1~3肋骨破坏三、肺内良性肿瘤直径多在2cm以下，位于中叶和舌叶者较多边界清楚、锐利，一般无分叶或浅分叶无细短毛刺、锯齿征及胸膜凹陷等。要注意和单发转移瘤鉴别乳头状腺瘤错构瘤错构瘤错构瘤对影像学手段的评价X线平片简便易行，但对早期周围型肺癌价值有限；薄层和HRCT是诊断早期周围型肺癌的有力手段；对周围型肺癌的鉴别诊断和术前评价有重要价值；MRI显示病灶的细节征象价值有限，可用于肺癌对胸壁、血管和纵隔结构侵犯的评价。总结早期周围型肺癌鉴别诊断不易；病灶细节影像的显示（设备和技术）；征象的深刻理解和准确把握（解剖和病理等基础知识）；辨证的思维方法，综合临床资料分析；病史的采集非常重要。纵隔原发性肿瘤

（Primarymediastinaltumor）

1、肿瘤的发病率与临床症状

2、X线诊断时注意要点①肿瘤部位（纵隔肿瘤有其好发部位，如后图所示）②肿瘤的形态与密度③肿瘤的活动神经源性肿瘤淋巴瘤胸内甲状腺胸腺瘤畸胎瘤后纵隔中纵隔前纵隔各类纵隔肿瘤的好发部位支气管囊肿各纵隔肿瘤的X线表现①前纵隔肿瘤

胸腺瘤畸胎瘤胸内甲状腺各纵隔肿瘤的X线表现②中纵隔肿瘤③后纵隔肿瘤

恶性淋巴瘤神经源性肿瘤支气管囊肿甲状腺肿右上纵隔肿块向右上肺野突出，肿块影延续至颈部，密度均匀，CT示纵隔肿块明显强化胸内甲状腺癌CT表现前纵隔肿块，有不规则散在钙化，及小灶性不规则无强化区前纵隔胸腺瘤前纵隔肺门水平见肿块影，边缘光滑，密度均匀胸腺瘤ACB图A、B、C为各三例胸腺瘤病例，图C例并肿瘤钙化纵隔畸胎瘤（内见钙化）左上纵隔畸胎瘤左侧前上纵隔内椭圆形肿块影，边缘清楚、光滑，密度均匀畸胎瘤AB图A