内科学实践指导内容

目录

一、目的要求...............................................................（2）

二、实习内容...............................................................（2）

三、具体内容...............................................................（2）

（~）住院病历书写规范................................................（2）

（二）胸腔穿刺术......................................................（10）

（三）腹膜腔穿刺术...................................................（14）

（四）腰椎穿刺术.....................................................（17）

（五）骨髓穿刺.......................................................（20）

（六）门（急）诊病历格式与内容........................................（23）

（七）医嘱记录书写...................................................（25）

（八）处方书写规范及质量标准........................................（26）

四、保障措施.............................................................（28）

内科学实践指导

一、目的要求：

通过内科7个专业组病房及门诊等实习阶段。在各级医师的指导下及护理部的协助下，

联系实际，运用所掌握的医学基础知识、诊断学及内科学等知识，通过为人民健康服务的具

体实践不断提高自己，努力完成毕业实习任务。

二、实习内容：

1、要求掌握下列疾病的诊断和处理：

(1)急性胃肠炎、慢性胃炎、溃疡病、肝硬化、急性胰腺炎、胃癌、肝癌、结核性

腹膜炎、腹泻，黄疸，咯血，上消化道出血，休克等。

(2)风湿性心脏病(二尖瓣、主动脉瓣病变)，高血压病及高血压性心脏病，肺源性

心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，心力衰竭，心肌梗塞，心肌炎，心肌病、心

律失常，心包炎。

(3)甲亢，糖尿病。

(4)贫血，白血病，淋巴瘤，出血性疾病。

(5)支扩，胸膜炎，大叶性肺炎，肺结核，肺脓肿，慢支，肺气肿，肺心病，自发

性气胸，肺癌，支气管哮喘。

(6)慢性肾炎，尿毒症，肾盂肾炎。

(7)系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎。

2、希望见到并必须掌握其基本理论的疾病。

(1)农药中毒，安眠药中毒。

(2)中暑。

(3)腺垂体功能减退综合征、尿崩症、糖尿病酮症酸中毒.

3、要求掌握下列操作之理论及实际操作法：

抽血、测量血压、测血糖、留置导尿、吸痰、吸氧、动脉血气分析、腹腔穿刺、腰

椎穿刺、胸腔穿刺、骨髓穿刺。

4、要求掌握肝、肾功能，血、尿、脑脊液、胸腹水、骨髓、血气分析等常用化验之临

床意义及报告之分析。

5、能对肺、胃肠、心脏之X光片及心电图和同位素、超声图、CT扫描的一般变化进行

解释。

6、熟悉内科常见疾病的常用药物、化验等方面的知识。

7、能够熟练开具合格处方。

三、具体内容：

(一)住院病历书写规范

一般项目

姓名，性别，年龄（填写实足年龄，不可以“儿”、“成”代替）、出生年、月、日，婚姻,

出生地（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，邮政编码，住址（可以联系到的），联

系人姓名。住址（可以联系到的）及与患者的关系，患者及联系人电话号码，供史者（注明

与患者的关系），入院日期（急危重症患者应注明时、分），记录日期，入院时病情，医疗费

制，门诊诊断，供史者，可靠程度。

主诉

患者就诊最主要的原因及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并

记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代

替症状而出现在主诉中。

现病史

围绕主诉进行描写。主要内容应包括：

1.起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。

2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。

3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是

逐渐好转，缓解或加重的因素等。

4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是

与主要症状之间的相互关系。

5.记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病.，经过何种治疗，主要药物

剂量及疗效.

7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。

8.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。

9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。

10.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。

既往史

1.预防接种及传染病史。

2.药物及其他过敏史。

3.手术、外伤史及输血史。

4.过去健康状况。

系统回顾

呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史

等。

循环系统：心悸、气急、咯血、紫绢、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心

脏疾病、风湿热病史等。

消化系统：慢性腹胀、腹痛、暧气、反酸、呕血、便血、黄疽和慢性腹泻、便秘史等。

泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱油色），清浊度，

水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、

梅毒等性病史。

造血系统：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫瘢、血肿，反复鼻蜘，牙龈出血，骨骼痛,

化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。

内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障

碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤，毛发和第二性征改变史等。

神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及

运动异常、性格改变、记忆力和智能减退史等。

肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

个人史

1.出生地及居留地，有无日本血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流

行地区及其接触情况。

2.生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。

3.职业和工作条件：：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

4.冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。

5.月经婚育史：

行经期天数

初潮年龄------------仝时间（或闭经年龄）

月经周期天数

月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。

结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况等。

生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。计划生育措

施。

家族史

1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应

记录死亡原因及年龄。

2.家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。

3.有无家族性遗传性疾病；如糖尿病、血友病等

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg（kPa）

一般状况

发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、模糊、昏

睡、谄妄、昏迷），体位（自主、被动、强迫），面容与表情（安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、

慢性病容或特殊面容），

检查能否合作。

皮肤、粘膜

颜色（正常、潮红、苍白、发组、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、

瘀点、紫瘢、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。

淋巴结

全身或局部淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮

肤有无红肿、波动、压痛、疹管、瘢痕等）。

头部及其器官

头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发（量、色泽、分布）。

眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、

运动、斜视、震颤），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、

白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光反射及

调节与辐凑反射）。

耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。

鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和副鼻窦（上

颌窦、额窦）区压痛等。

口腔：气味、有无张口呼吸，唇（畸形、颜色、疱疹、皴裂、溃疡、色素沉着），牙（㈱齿、

缺牙、镶牙、义齿、残根，注明位置右+左斑釉牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、

出血、铅线），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），颊粘膜（发疹、出血点、

溃疡、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），扁桃体（大

小、充血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘀哑、喘鸣、失音）。

颈部：

对称性，软硬度强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置,

甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）。

胸部：

胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），异常搏动，

乳房（大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块），胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。

肺部：

视诊呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。

触诊呼吸活动度、语颤（两侧对比），强度、有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等

叩诊叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下界及肺下界移动度。

听诊呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位）。有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音。

语音传导（增强、减弱、消失）等。

心脏

视诊心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度

触诊心尖搏动的性质及位置，强度，有无震颤（部位、期间）和摩擦感。

叩诊心脏左、右浊音界用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离（cm）表示。须

注明距前正中线的距离（cm）。

心脏相对浊音界

右（cm）肋间左（cm）

11

III

IV

V

注：左锁骨中线距前正中线距离cm

听诊心率，心律，心音（强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、奔

马律），杂音（部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位

和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3/”6级收

缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度）和心包摩擦音等。

税动脉：脉搏频率、节律（规则、不规则、脉搏短细），有无奇脉和交替脉，搏动强度,

左、右槎动脉脉搏的比较，动脉壁弹性，紧张度。

周围血管征：有无毛细血管搏动征、射枪音、Duroziez双重杂音、水冲脉和动脉异常

搏动。

腹部:

腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量）

视诊对称，形状（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、

色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包块）的部位、

大小、轮廓、腹部体毛。

触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块（部位、大小、形状、质地、

压痛、移动度、表面情况、搏动）、振水音。

肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示），

质地（I度：软；n度：韧；HI度：硬），表面（光滑度），边缘，有无结节、压痛和搏动等。

胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征。

脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显肿大时以三

线测量法表示。

“1”线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离，即甲乙线；

“2”线：左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖之间的距离，即甲丙线；

“3”线：正中线至脾右缘之最大距离，即丁戊线。

肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。

膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。

叩诊肝上界在第几肋间，肝浊音界（缩小、消失），肝区叩击痛，有无移动性浊音、

高度鼓音、肾区叩击痛等。

听诊肠鸣音（正常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。

肛门、直肠：

视病情需要检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛痿。直肠指诊（括约肌紧张度，有无狭

窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等）。

外生殖器：

根据病情需要作相应检查。

男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、溃疡、鞘膜积液。

女性：参见妇科检查。检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。

脊柱：

活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）、压痛和叩击痛等。

四肢：

有无畸形，杵状指（趾），静脉曲张，骨折及关节，（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、

活动度、强直、畸形），水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。

神经反射：

生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射）。

深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。

病理反射:Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。

脑膜刺激征；颈项强直、Kernig征,Brudzinski征。

必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。

专科情况

外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科需写“外

科情况”、“妇科检查”……。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不

必重复书写，只写“见XX科情况”。

实验室及器械检查

记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者人院后24小时内应

完成的检查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验室检查，X线、心电图、超声波、肺功

能、内窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。

如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。

摘要

简明扼要综述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示

诊断和鉴别诊断的依据。用字以不超过300字为宜。

诊断

诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病列于有

关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。

对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因、也难以判定在形态和

功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排

除疾病的病名，如“发热待查，败血症？”

初步诊断

入院时的诊断一律写“初步诊断二初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。

入院诊断

住院后主治医师或以上医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”，应在病人入

院后48小时内完成。入院诊断写在初步诊断左侧，并注明姓名及日期。

修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）

凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔作出“修

正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，平入院诊断下方，并注明日期,

修正医师签名。

住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上

作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。

（二）胸腔穿刺术

胸腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸膜腔积液的性质、抽液或通过穿刺给药等。

一、适应证

1.胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺。

2.大量胸腔积液导致呼吸循环障碍者。

3.结核性胸膜炎有较多积液者。

4.脓胸、脓气胸、外伤性血气胸患者。

5.肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者。

6.脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。

二、禁忌证

病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏者，患者有

剧烈咳嗽时，不宜穿刺。

三、方法

（一）术前准备

1.操作室消毒。

2.核对病人姓名，查阅病历、胸片及相关辅助检查资料。

3.术者、助手洗手。

4.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分

合作。

5.测血压、脉搏、检查胸部体征。

6.精神过度紧张的病人，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg,或可待因0.03g以镇静

止痛。如麻醉药为普鲁卡因，需行普鲁卡因皮试。

7.准备好胸腔穿刺包、必要的抢救药品、5ml注射器、50ml注射器、无菌手套、消毒

用品、胶布、盛器、抗凝剂、量杯、2%利多卡因、500ml生理盐水、胸腔内注射所需药品、

无菌试管数只（也可置入穿刺包中同时消毒）、靠背椅等。

8.戴好帽子、口罩。

9.引导病人进入操作室。

（二）病人体位

1.指导患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂上。重症患者可

在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。

（三）穿刺点定位

1.进行胸部叩诊或听诊，选择叩诊实音最明显或听诊呼吸音消失的部位，结合胸片及B

超定位，确定穿刺点，用蘸龙胆紫的棉签做好标记。常选择：

①患侧肩胛下角线7〜9肋间（胸液多时常选择此部位）。

②患侧腋后线7〜9肋间。

③患侧腋中线6〜7肋间。

④患侧腋前线5〜6肋间。

2.包裹性积液可结合胸片或超声波检查决定穿刺部位。

（四）消毒、铺巾

L用碘伏在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

2.术者戴无菌手套，助手解开胸穿包包扎带，术者打开胸穿包，铺无菌孔巾，并用无

菌敷料覆盖穿刺部位。

3.术前检查胸腔穿刺包物品是否齐全：12或16号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镜子、

止血钳、纱布、孔巾。

（五）局部麻醉

1.助手掰开2%利多卡因安甑，术者以5ml注射器抽取2%利多卡因2ml,在肋骨上缘

的穿刺点自皮至胸膜壁，进行逐层浸润麻醉达壁层胸膜。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，

观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。

2.助手在完成协助术者打开穿刺包、抽取麻醉药等工作后，戴无菌手套。

（六）穿刺

1.先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针

（用无菌纱布包裹）。沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针

尖已进入胸膜腔，接上500ml注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺

针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注人盛器

中，记量并送化验检查（常规、生化、细菌、病理标本，必要时加抗凝剂）。

2.若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进人胸腔后接上

注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三

通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。

3.如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽

少量胸水稀释，然后缓慢注人胸腔内。

（七）术后处理

1.抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位

数分钟，用胶布固定。如无异常情况，送病人回病房，嘱患者卧床休息。

2.观察术后反应，注意并发症，如出血、复张性肺水肿、气胸、感染、损伤肋间神经、

膈肌及膈下脏器等。

3.书写穿刺记录。

四、注意事项

1.操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西

泮（安定）10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。

2.术前检查胸腔穿刺包物品是否齐全，注意检查穿刺针是否通畅。

3.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白，、出汗、心悸、胸部有压迫或

剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液,

并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,或进行对症处理。

4.一次抽液不可过多、过快，以诊断为目的者抽液50〜100ml,以减压为目的者，第

一次不超600ml,以后每次不超过1000ml。如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，

助手用无菌试管留取标本；行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至

少需100mL并应立即送检，以免细胞自溶。

5.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。

6.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

7.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。

8.严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，

胸腔穿刺宜慎重。

9.恶性胸腔积液，根据病情可在胸腔内注入适当抗肿瘤药或硬化剂等药物。

五、并发症及其处理

1.胸膜反应：表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉

细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。

必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,或静脉注射葡萄糖液。

2.血胸：多由于刺破肋间动/静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉

搏、呼吸的变化，症状严重可按外伤性出血处理。

3.穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。

4.胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量

脓胸应行闭式引流。

5.空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。

六、思考题

1.胸腔穿刺术的操作应注意哪些事项？

2.简述胸腔穿刺术的并发症及其处理原则？

3.胸腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？

4.简述胸腔穿刺术的操作要点？

（三）腹膜腔穿刺术

腹膜腔穿刺术（abdominocentesis）常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹

腔内给药；当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状.

一、适应证

1.腹腔积液性质不明者，作诊断性穿刺。

2.大量腹水者，放腹水以减轻呼吸困难。

3.肝硬化伴有大量腹水者行腹水浓缩回输。

4.腹腔内注入药物治疗。

二、禁忌证

1.广泛腹膜粘连者•

2.有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。

3.大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。

三、方法

（一）术前准备

1.操作室消毒。

2.核对病人姓名，查阅病历、腹部B超、腹部平片及相关辅助检查资料。

3.术者、助手洗手。

4.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合

作。

5.测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。

6.术前病人须排尿，以免刺伤膀胱。

7.准备好腹膜腔穿刺包、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、无菌手套、消毒用

品、胶布、盛器、量杯、2%利多卡因、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管

数只（留送常规、生化、细菌、脱落细胞学）、多头腹带、靠背椅等。

8.戴好帽子、口罩。

9.引导病人进入操作室。

（二）病人体位

取平卧位、半卧位或侧卧位；或坐在靠背椅上。如放腹水，背部先垫好腹带。

（三）穿刺点定位

①左下腹脐与骼前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；

②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处，此处无重要器官且易

愈合;

③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；

④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。

（四）消毒、铺巾

1.用碘伏在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

2.助手协助或术者打开腹穿包，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾并用无菌敷料覆盖穿刺部

位。

3.检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镜子、止血

钳、输液夹子、纱布、孔巾。

（五）局部麻醉

1.自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，

观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。

2.助手在术者打开穿刺包、抽取麻醉药等工作后，戴无菌手套。

（六）穿刺

术者左手固定穿刺部皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,待针锋抵抗感突然消失时，

示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml

空注射器及适当针头进行。

大量放液时，可用8号或9号带有橡皮管的腹腔穿刺针，助手用消毒血管钳固定针头，

并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送化验检查。

（七）术后处理

1.抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部

位数分钟，用胶布固定。测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。如无异常情况，送病人回

病房，嘱患者卧床休息。观察术后反应。

2.书写穿刺记录。

四、注意事项

1.有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。

2.术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立

即停止操作，并做适当处理。

3.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝

性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。

4.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。

5.术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏

出，在穿刺时即应注意勿使自皮到腹膜壁层的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤

到达皮下后，即在助手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺人。如遇穿刺

孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹

压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。

6.注意无菌操作，以防止腹腔感染。

7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。

五、思考题

1.腹腔穿刺术时可选用的体位有哪几种？

2.腹水的病人，有哪些注意事项？

3.腹腔穿刺术的常用穿刺点有哪些？

4.简述腹腔穿刺术的操作要点？

（四）腰椎穿刺术

腰椎穿刺术（lumbarpuncture）常用于检查脑脊液的性质，对诊断中枢系统感染性疾病、

脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。还可以测定脑脊液压力，并可向鞘内注射药

物。

一、适应证：

1.中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。

2.测定脑脊液压力，了解蛛网膜下腔是否有阻塞。

3.进行脊髓腔造影或脑室造影。

4.鞘内注射抗生素、抗癌药等。

5.腰椎麻醉。

6.某些脑膜炎、脑炎、正压性脑积水和蛛网膜下腔出血时，可放取适量脑脊液以降低

颅内压和改善临床症状。

二、禁忌证：

1.病情危重者，如休克、衰竭或濒危病人。

2.出血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时。

3.有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者。

4.颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期。

三、方法

（一）术前准备

L操作室消毒。

2.对病人姓名，查阅病历、头颅CT片及相关辅助检查资料。

3.术者、助手洗手。

4.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分

合作。

5.血压、脉搏、检查神经系统体征。

6.助手准备好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、2%

利多卡因、鞘腔内注射所需药品、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌等）、无菌

Queckenstedt管。

7.戴好帽子、口罩。

8.引导病人进入操作室。

（二）病人体位

嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯

干呈弓形;或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢胴窝处并用力抱紧,

使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

（三）穿刺点定位

以能后上棘连线与后正中线的交汇处为穿刺点，一般取第3〜4腰椎棘突间隙，有时也

可在上一或下一腰椎间隙进行。

（四）消毒、铺巾

1.用碘伏在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

2.助手协助或术者打开腰穿包，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾并用无菌敷料覆盖穿刺部

位，检查腰椎穿刺包物品是否齐全。

（五）局部麻醉

1.皮肤至椎棘韧带以2%利多卡因作局部逐层麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，

观察无血液、脑脊液后，方可推注麻醉药。

2.助手在术者打开穿刺包、抽取麻醉药等工作后，戴无菌手套。

（六）穿刺

1.20号穿刺针（小儿用21〜22号）沿棘突方向缓慢刺入，进针过程中针尖遇到骨质时，

应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4〜6cm（小儿约3〜4cm）时，即可穿

破硬脊膜而达蛛膜网下腔，此时，感到阻力突然消失有落空感。然后将针芯慢慢抽出（以防

脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。

2.在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69~1.764kPa（70~

180mml120）或40—50滴/min。若欲了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt实验。即

在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒；然后再压迫另一侧，最后同时按压双侧

颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10〜20秒

迅速降至原来水平，称为梗阻实验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊

液压力升高，则为梗阻实验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后

又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅压增高者，禁做此实验。若初压超过1.94kPa（300mmH20）

时则不宜放液，仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。

3.撤去测压管，用无菌试管收集脑脊液2〜5ml送化验检查。

（七）术后处理

1.脑脊液留取完毕，放入针芯后拔出穿刺针。穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍

用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定。如无异常情况，送病人回病房。

2.患者去枕平卧6小时，以免引起术后低颅压头痛。

3.书写穿刺记录。

四、注意事项

1.严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或

有脑疝先兆者，禁忌穿刺。

2.严格执行无菌操作，以免发生感染。

3.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。

4.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。

五、思考题

1.腰椎穿刺术的穿刺部位有哪些？

2.腰椎穿刺的术后处理有哪些？

3.腰椎穿刺时应注意哪些事项？

4.简述腰椎穿刺的操作要点？

（五）骨髓穿刺

骨髓穿刺术（bonemarrowpuncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包

括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。

一、适应证

1.协助诊断血液系统疾病、遗传代谢性疾病以及细菌、寄生虫等病原体所致感染性疾病。

2.无法解释的外周血液异常，怀疑骨髓病变者。

3.恶性肿瘤怀疑骨髓转移者。

4.了解骨髓造血情况，指导临床合理应用抗癌、免疫抑制等药物。

5.通过骨髓穿刺进行骨髓腔输液、输血、注射药物或进行骨髓移植。

二、禁忌证

1.穿刺部位的组织有感染者。

2.血友病。

三、方法

（一）术前准备

1.操作室消毒。

2.核对病人姓名，查阅病历、及相关辅助检查资料

3.术者、助手洗手。

4.做好病人思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合

作。

5.测血压、脉搏。

6.准备好骨髓穿刺包、玻片、5ml注射器、10ml注射器、无菌手套、消毒用品、胶布、

2%利多卡因、骨髓腔内注射所需药品、骨髓培养基等。

7.戴好帽子、口罩。

8.引导病人进入操作室。

（二）选择穿刺点

穿刺部位有骼前上棘、骼后上棘、胸骨柄、脊椎棘及胫骨。

①骼前上棘：该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性。穿刺点为骼前上棘后

1〜2cm处。

②骼后上棘：穿刺点在能骨两侧骼骨上缘下6〜8cm与脊椎旁开2〜4cm之交点处。

③胸骨柄：胸骨较薄（约1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意

外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。穿刺点宜取胸

骨中线相当于第2助间处。

④脊椎棘：穿刺点宜选第11〜12胸椎或第1〜3腰椎棘突处。

⑤胫骨（仅适用于2岁以内的患儿）。穿刺点为胫骨结节平面下约lcm（或胫骨上、，中1

/3交界处）之前内侧面胫骨处。

（三）病人体位

根据穿刺部位选择不同体位。胸骨、胫骨或骼前上棘穿刺时，病人取仰卧位。棘突穿刺

时取坐位或侧卧位。器后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。

（四）消毒、铺巾

1.助手用碘伏在穿刺部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。

2.术者戴无菌手套，助手协助打开腰穿包，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖穿刺部位。

术前检查腰椎穿刺包物品是否齐全，用无菌干燥注射器接穿刺针座，试抽吸，确认连接处无

漏气。

（五）局部麻醉

皮肤至骨膜以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤应有皮丘，注药前应回抽，观察无血

液后，方可推注麻醉药。

（六）穿刺

1.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、骼骨穿刺约1.5cm）,

用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺人（若为胸骨穿刺，则应保持

针体与骨面成30〜40度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感

到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示己进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入

少许达到能固定为止。

2.进入骨髓腔后即可拔出针芯，以10ml或20ml无菌干燥注射接穿刺针座吸取骨髓

0.1ml重〜0.2ml,取下注射器，将取得的骨髓液滴于玻片上，由助手随即制成均匀薄片，

如需做细菌培养，，可再取骨髓液L5ml,并应将注射器针座及培养注射器针座及培养基开

启处通过酒精灯火焰灭菌。

3.如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时，应重新

插上针芯，稍加旋转或再钻人少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸

即可取得骨髓液。

（七）术后处理

1.抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于

针孔上，并按压1〜2分钟，用碘伏消毒，更换新的无菌纱后，再用胶布将纱布加压固定。

穿刺后注意局部有无出血，

一般静卧10〜30分钟，无任何变化可照常活动，如局部有出血，则予以压迫止血，并延长

观察时间，直到出血停止。

2.书写穿刺记录。

四、注意事项

1.术前应做出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止

作骨髓穿刺。

2.严格执行无菌操作，以免发生骨髓炎。

3.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

4.穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；若发现病人骨质太硬，应停止操作，

摄片以排除大理石骨病。胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。

5.骨髓液取量不应过多（除作细菌培养外），否则会使骨髓液稀释而影响结果的判断。

6.穿刺时应注意观察病人面色、脉搏、血压，如发现病人精神紧张、大汗淋漓、脉搏

快等休克症状时，应立即停止穿刺，并予处理。

7.送检骨髓涂片时，应同时附送2〜3张血片。

8.玻片干净，不能用手指触摸玻片表面。

9.骨髓纤维蛋白原含量高，易发生凝固，穿刺后应立即涂片。

10.涂片速度均匀，推片和载玻片保持约30。角平稳向前推进至玻片另一端。应选择

骨髓小粒部分涂片。要求厚度适宜，头、体、尾明显，细胞分布均匀。

五、思考题

1.骨髓穿刺术的适应症有哪些？

2.骨髓穿刺最常用的穿刺部位是什么？

3.骨髓穿刺术时应注意哪些事项？

4.试述经骸骨行骨髓穿刺术的操作要点？

（六）门（急）诊病历格式与内容

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学

影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。

一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求

1.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作

单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。

2.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的

关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

3.急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救

经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死

亡原因、死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。

4.诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3次诊断不明应提出会诊。

5.门（急）诊病历可用蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，字迹应清晰易认。

6.非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签

名。

二、门（急）诊初诊病历

1.就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急、危、

重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按12小时计。

2.主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。

3.病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊

断内容、他院诊治情况及疗效），简述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。

4.体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴

性体征。

5.实验室及其他辅助检查或会诊记录。

6.诊断：如暂不能明确，可在病名后加

7.处理意见：

（1）治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。

（2）进一步检查措施或注意事项。

8.诊治医师应签全名于右下方,需上级医师审核签名者应在著名医师左侧画斜线相隔。

三、门（急）诊复诊病历

L病史：主要记录上次诊治后的病情变化和治疗反应。与前次症状、体征相同者可用

“病史同前”来表述。

2.体检：着重记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征。

3.需补充的实验室及其他辅助检查项目。

4.诊断、处理措施要求与初诊要求相同。

门诊病历封面式样见下图：

XXXX医院门诊病历

门诊病历编号

姓名性别年龄药物过敏史

婚姻民族职业住址

工作单位

四、门（急）诊留院观察患者病历

对一时还不能离开医院但又因为各种原因不能住院的患者可暂时留在医院观察室观察，

并在门（急）诊病历上写清楚应处理和观察的内容，必要时还应口头交班。在观察期间，如果

患者病情出现变化或医师进行了新的诊疗操作，值班医师均应详细记录于门（急）诊病历上。

当患者结束观察离开医院时应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗方法和建议。

门诊输液患者如出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做

出处理并详细记录于门诊病历上。

(七)医嘱记录书写

医嘱是指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。

医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。

1.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分

钟。

2.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取

消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。

3.一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应

当复诵一遍。抢救结束后，医师应即刻据实补记。

4.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、起始日期和时

间、医嘱内容、医师签名、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行人签名；临时医嘱

单内容包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号、页码、医嘱日期及时间、医嘱内容、医

师签名、执行时间、执行人签名。医嘱须经两人核对并签名。

5.长期医嘱内容顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食，体位，

陪客，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。

6.医嘱单书写要求：

(1)每项医嘱顶格书写，一行未写完的内容，书写第二行时后移一格。若只余下剂量和

用法，则与末尾排齐写于第二行。

(2)若有数条医嘱时间相同，只需第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项不用

以标记。

(3)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止

执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时，

应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。

(4)长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱，由整理医师签

名。

(5)长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

(6)临时医嘱：有效时间24小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执

行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。

(7)长期备用医嘱(PRN医嘱)：应写在长期医嘱栏内。执行前应查上一次医嘱执行时间，

每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。PRN医嘱有效时间在24小

时以上，经治医师注明停止时间后方失效。

(8)临时备用医嘱(SOS医嘱)：应写在临时医嘱栏内，执行后由执人签名并注明执行时

间。SOS医嘱仅在12小时内有效，过期尚未执行，失效。

（八）处方书写规范及质量标准

处方是由医生为预防和治疗疾病而给病人开写的取药凭证，是药师为病人调配和

发放药品的依据，也是病人进行药物治疗和药品流向的原始记录，是重要的医疗文书之

一，对药品的使用管理有重要意义。

在医疗工作