医学资料 ACEI与ARB在糖尿病肾病中的使用

ACEI与ARB在糖尿病肾脏病中的使用糖尿病肾脏病（DKD）指由糖尿病（DM）所致的慢性肾脏病（CKD），是DM者的常见慢性并发症之一。高血压是CKD发生、发展的重要危险因素，降压治疗可减少尿白蛋白，并延缓肾功能恶化、延缓ESRD进展，同时显著降低心血管病（CVD）的发生风险。降压药物血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是DKD伴高血压者的一线治疗药物，其可延缓尿白蛋白进展，并减少心血管事件，且延缓肾病进展及ESRD发生。那么，ACEI与ARB有什么区别？糖尿病肾脏病（DKD）者使用时需注意些什么呢？ACEI与ARB比较ACEI通过阻断RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）和KKS（激肽释放酶-激肽系统）来发挥作用，ARB通过阻断血管紧张素II1型受体而发挥作用。ACEI不良反应与血管紧张素II抑制有关，如低血压、肾功能恶化、高血钾，或与缓激肽积聚有关如咳嗽和血管性水肿。ARB不良反应有高血钾、低血压、肾功能不全等，其致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数者出现咳嗽，极少数者也会发生血管神经性水肿。ACEI与ARB在糖尿病肾脏病中的使用ACEI或ARB强烈推荐用于DM伴高血压且UACR>300mg/g或eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1者，DM合并高血压且UACR为30-300mg/g者可使用。1.ACEI或ARB的预防用药不伴高血压但UACR≥30mg/g的DM者，ACEI或ARB可延缓蛋白尿进展，但无肾脏终点事件获益。不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的DM者，目前无证据显示ACEI或ARB可预防DKD，且可能增加心血管风险，故不伴高血压的DM者不推荐ACEI或ARB为DKD的一级预防。2.ACEI与ARB的联用不推荐联用ACEI和ARB，因联用ACEI和ARB未进一步增加肾脏获益，但可增加高钾血症和eGFR短期内迅速下降的风险，及使低血压、晕厥、急性肾损伤（AKI）等不良事件发生率增加，尤其是在老年DKD者或肾功能已受损者中。3.ACEI与ARB用于肾功能不全或肾动脉狭窄ACEI可引起急性肾损伤，用药最初2个月血尿素氮或肌酐可升高，急性肾功能衰竭多见于心力衰竭者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾、移植肾等；可引起高钾血症，通过抑制醛固酮分泌而使血钾升高，较常见于老年、慢性心力衰竭、肾功能受损、糖尿病，及使用保钾利尿剂、肝素或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）者。ARB可引起高血钾、肾功能不全等。ACEI或ARB可用于血肌酐≤265μmol/L者，而血肌酐>265μmol/L时应用ACEI或ARB是否有肾脏获益尚存争议。一般认为，ACEI或ARB用药2个月内血肌酐升高幅度>30%（常提示肾缺血）应停用。用药期间出现高钾血症应及时停药。使用ACEI或ARB期间，应定期监测UACR、血肌酐及血钾，及时调整方案。ACEI或ARB禁用于双侧肾动脉狭窄者，因可能减少双侧肾动脉狭窄的肾脏血流，致肾功能急剧减退。《肾动脉狭窄的诊断和处理中国专家共识》（2017年）中指出，ACEI/ARB可用于单侧肾动脉狭窄（RAS）者，因ACEI/ARB可能使单功能肾或双侧RAS者的肾功能恶化，因而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需密切监测尿量和肾功能，若尿量锐减或血肌酐快速上升超过0.5mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，立即减量或停药，一般肾功能均能恢复。《中国肾性高血压管理指南2016（简版）》中指出，单侧肾动脉狭窄可使用ACEI/ARB，双侧肾动脉狭窄禁用ACEI/ARB。此外，非狭窄侧肾功能较差者不宜使用，因ACEI/ARB解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球囊内压下降，肾功能恶化。DM