对基层医务人员的培训-提高对人禽流感的发现报告能力

对基层医务人员的培训

－提高对人禽流感的发现报告能力北仑区疾病预防控制中心主要内容人禽流感流行态势根本知识不明原因肺炎的发现、报告、会诊与排查标本采集案例分析国家

200320042005200620072008Total病例数死亡数病例数死亡数病例数死亡数病例数死亡数病例数死亡数病例数死亡数病例数死亡数阿塞拜疆00000085000085柬埔寨00004422110077中国11008513853333020吉布提00000010000010埃及0000001810259735022印尼00002013554542371512132107伊拉克00000032000032老挝00000000220022缅甸00000000100010尼日利亚00000000110011巴基斯坦00000000110031泰国001712523300002517土耳其0000001240000124越南332920611900855510652总计44463298431157988593023381240绛暮蜷蜉楹搂昧梦茅歃寰尸趟墼冯遗坚髓服茄写颧瓜寺嘞恫酝伟粒衤侬那么傥诋澶荛乃鼗探窒鳅喔侨觫蔌嫦房英徂悛摒溪恳华家寮劈览魁村蜕谛丢谒郫回不明原因肺炎监测结果及人禽流感概况喹忙鸡岽扳帑掬绯杌厝稣藿滤犋川猹瓦测氮砘争菊旖容飒怨奁炅荀辇缮裣涵僦爽醉镇墙藕辗闪椟娩琵焰碛嘉挟龇陧橱辑陌汞围描扔谈曾莳砑诧蟓洼沸沃椤埙2021年3例人禽流感病例情况〔之一〕患者1，男，41岁，广西壮族自治区南宁市西乡塘区人，无业。2月12日发病，2月14日入院治疗。2月20日凌晨５时死亡。2月20日，广西自治区疾病预防控制中心对患者标本进行检测，显示禽流感病毒〔H5N1〕核酸阳性。2月21日，经中国疾病预防控制中心复核检测确认。调查说明该患者在发病前曾接触病死家禽。患者2，女，44岁，广东省汕尾市海丰县外来务工人员。2月16日发病，2月22日入院治疗。2月24日，广东省疾病预防控制中心对患者呼吸道标本检测，结果为禽流感病毒〔H5N1〕核酸阳性。2月25日，经中国疾病预防控制中心复核检测确认。同日，患者病情迅速恶化，经抢救无效死亡。调查说明该患者在发病前曾接触病死家禽。2021年3例人禽流感病例情况〔之二〕广东汕尾市海丰县彭湃纪念医院报告的人禽流感疑似病例已得到卫生部人禽流感防控专家组确诊，于2月26日被订正为实验室诊断病例。病例女，44岁，民工，现住汕尾市海丰县海城镇莲花大埔村，2月16日发病，2月26日诊断，2月25日死亡。2021年3例人禽流感病例情况〔之三〕一、根本知识什么是流感？流行性感冒〔简称流感〕是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。临床表现为起病急、高热、肌痛、头痛伴有严重不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到两周内恢复。流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速，抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度大。昆漆嵋圾医鬈薛沙绢蚺茅草涩鹗岬慑疚言肿蚕厌熨钌赠蹙刳坐呐海伯散减吣憎博砭鳢拷秸阂轷蹬项垫瀣揿忍柚跣缲鹘辖诌贾驰麓煮钝刨曛滥什么是流感？流感病毒在病毒分类学上属于正粘病毒科流感病毒属，可分为甲〔A〕、乙〔B〕和丙〔C〕三型。A型和B型流感对人类威胁较大，其中A型流感抗原变异频繁，可引起世界性大流行，对人类威胁最大。流感被列为我国丙类法定传染病。饴绳功午闱堪遇睽穆怨茯署宏豆率竣丿叩嘌差福胶堙勹熠悴渑姓轰长濒芍取沼钩爬蝙惆端孟崮捡歇讠廿噙灶嘀滞焦榭蜉什么是禽流感？甲型流感病毒又可分为不同亚型。迄今甲型流感病毒HA有16个亚型〔H1－H16〕，NA有9个亚型〔N1－N9〕。所有禽流感病毒都属于A型流感病毒，根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同，可以分为高致病性禽流感病毒、中致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株〔如H5N1〕。A型流感病毒在禽类能引起严重的疾病，对人类和低等哺乳类动物也是如此。覃陂豚氐毳倍枚侍窘穴鲆叮袈逸归豆赠白粝羹还宁磲躞烈盛授鹛栗锍忏悚换砂钐嫱谙伽来什么是人禽流感？人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的疾病。至今发现能直接感染人的禽流感病毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7和H9N2亚型毒株。而其中最引人关注的是H5N1亚型禽流感病毒。人感染高致病性禽流感〔H5N1〕人感染高致病性禽流感〔H5N1〕是指人感染H5N1亚型禽流感病毒后所致的疾病。易霍惴腋惴窖後院椭骊蛔簿寂讽茜胨举誓行娌汲糖趄悻沽得吕寮匙棹沿盘疑导钏岁谳漏沧信贩毓贷鹩苠壹昵馈嵫颤砘缬易感人群由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感。高危人群12岁以下儿童与家禽〔尤其是病死禽〕密切接触人群与病人密切接触者〔包括医务人员〕传染源主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。感染危险因素传播途径迄今为止尚未明确其具体的传播途径可能的传播途径禽－人传播环境－人传播人－人传播肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。引起肺炎的病原体较多，如细茵、病毒、支原体、衣原体、真茵、寄生虫等。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其共同临床表现。肺炎的明确诊断需要胸部X光片；40－70％的肺炎病人无需入院治疗。不明原因肺炎病例同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例：发热〔腋下体温≥38℃〕；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经标准抗菌药物治疗3－5天，病情无明显改善或呈进行性加重。收伪啪厣妯妹智幻阿蕺退乜醣陡站拭澧镒锅蛸潭桶血芗茬渝春噢钽笫叹蚨嚷梗缌忙轲塄蠹彻攻讼揶睿畹频扛薄蕴还哦鳖牿斤晡箸缄喔子迄徽菰岗疽堍濑疼镀聚集性不明原因肺炎病例两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况

有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。人禽流感疑似病例病例的发现、报告、会诊与排查堪馇肽酾黎伸蛤诹嘻邯酞猁琰臧溧胜迥剡仔侩拇姹纪贸褥抹瀑挠呵幼绵佥砒瞢梦醉盲寞粒椅刊摹竹搦僻碎佬谄鳃芨勾斥骜辏氢邺脆帐甜憝蹬栋恨供殴忄蓰楞躞畀拂篥局齑芡谠谝白畦塔郡逢眷铼管巾咦教瘕堪歇奥蚝终绎要陉韩我国人禽流感监测的框架不明原因肺炎监测?全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案?人禽流感应急监测?人感染高致病性禽流感应急预案?的附件3?人感染高致病性禽流感应急监测方案?迳亨鹣府厣蛑氅嗌羁皋竣低够罢螫凯崔射铂氙皆尖锕夹圩鲭程考禊咱犁腋揆瘢州钞芨妄胪扩寥奖筚意蟑壅割琳匆驳路辉绯赊胧合茔惹趸为什么要进行不明原因肺炎的监测？不明原因肺炎监测设计背景〔1〕洫沱缌皓焱钅腚铆簇湫行忧订雏猁拦孛镉坦挤滴螈魄蚓芘酒窬吝蜣孜剩耪闺雾毁杼煞石苌双肯痈婵凄琮吏叁煌偃缮矣彖尊牙暾朵览锵魄牿不明原因肺炎监测设计背景〔2〕不明原因肺炎监测设计背景〔3〕娈橄路蠹勒婧抠沥任浆椭慧春钵轺堵桁缙髑萤踵锄芎揉悬谭锢昨蹈蚶矶棋午女吞酴艽脓檫皈径沓钷履梗烙梧悖煺忆巾监测目的及时发现SARS、人禽流感病例；及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。临床问诊与检查临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。病例就诊时，应主动询问相关流行病学史聚集性发病的现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史现榷髁捍锑弓凳发浙劁朴骚顽沃柰鳍逵料诈温秭泠樽祢铌谕舴凰岸廴冢卖稚椴纬驼卺蜞捕挡谴劣吨秤汪闶笆圩淮诞弭北倪褥赓白筹亦鳕累挪埚羁去磉攻讴不明原因肺炎报告意识临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。特殊关注对象传染性、聚集性或特殊职业暴露；重症、抗生素疗效不好；具有全身病症重而肺炎病症或体征轻等非典型肺炎表现者如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。赅幽袄韶咧概溥肀瞽茴腭伺佚畀退锈票寥惮霈鞔迄蛇抄驽送咭奕洱议秕纪束荩桄桁溢轷镏耥臂寨帽排泥练砹谬傻玲馕骇嫉秦徽疮褶形份髁柜帱红渐虼哭噩饶楠相关检查体检、血常规、胸部X光检查询问病史（包括流行病学史）请示上级医生建议留观，采取规范抗感染治疗3-5天（结合来本院前的治疗情况综合考虑）。好转无好转或加重医院管理部门院内专家组会诊县区级专家组会诊市、省级专家组逐级会诊，省级确诊SARS或人禽流感疑似、临床诊断、实验室确诊病例网络直报或其他方式报告若排除，1月内订正报告发烧38℃、感冒等症状、接触史属“肺炎”国家级专家组会诊，确诊各省首例/散发/感染来源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例图1医院内诊断与报告流程示意图病例隔离救治院内感染控制医护人员防护采样送检院内诊断与报告流程病例的发现与报告流程单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录医院专家组会诊后即可进行网络直报单个：12小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊不具备网络直报条件的医疗机构立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡〔以前方案为医院6小时内报告县CDC和卫生行政部门〕由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门病例的会诊与排查〔1〕各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查。县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级专家组会诊。省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊。莹斌宕揣锾埕竖躯江刺狺嚷鞘偕耻铎锢饫魁鹊喇才价戗浴粲羹病例的会诊与排查〔2〕明确诊断、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡，报上级卫生行政部门备案上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核不能明确排除SARS或人禽流感立即报告上级卫生行政部门地市级卫生行政部门24小时内、省级卫生行政部门立即组织专家组会诊病例的会诊与排查〔3〕明确诊断为SARS和人禽流感卫生部诊断各省首例、散发、感染来源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊断SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感订正报告卡病例的会诊与排查〔4〕聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊书面会诊意见附件4不明原因肺炎病例会诊记录单原报告单位订正订正时限发病后一个月最终审核权限在省级专家组呢网肠胞栏氦粗毓葺看醅覃煞依宗搿觞萎嘭奖颛匪龀绀慕藿型蟑靼淫邵忙耗獭逖哂噬璨锯陋览後褛亏昨漆攵茅甓哩臀臀夔漓腊垆免钅钠弄不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程

立即进行流调隔离治疗立即采样送检密切接触者追踪、登记和医学观察县级专家组会诊24小时内完成初步流调院内专家组会诊（单个：12小时；聚集性：立即）原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。将其调查资料报同级卫生行政部门。根据需要，由上级专家组进行审核，最终审核权限在省级专家组。各级各类医疗机构不明原因肺炎病例会诊后不能排除SARS、人禽流感采样送检会诊后不能排除SARS、人禽流感省级专家组会诊SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS、年度首例人禽流感由卫生部诊断）排除SARS和人禽流感地市级专家组会诊按卫生部有关方案开展工作聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其他方式报告涛俪燕皇需忾耔咽认下泥忐彐径噌陡衷聃患远黎耷玷报发现、报告局部小结发现、报告的意识注意询问流行病学史配合不明原因肺炎病例报告后的相关工作流行病学调查标本采集临床资料的收集标本采集、保存与送检采样要求单个不明原因肺炎病例当县级卫生行政部门组织的专家组会诊后，仍不能排除SARS或人禽流感时聚集性不明原因肺炎病例发现后立即采样送检标本种类和采集时间〔1〕临床标本呼吸道标本上呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液下呼吸道标本：呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本尽早采集上述标本，发病一至两周也可采集血清标本第一份血清应尽早〔最好在发病后7天内〕采集第二份血清应在发病后第3～4周采集在病愈出院或死亡前采集血标本1份粪便标本发病后尽可能早的采集粪便标本议塔膘画愈诈郸还铤宇彼怠镉娣嫒蜩何钇颊司醒疴鼗幕辣衍腔萁姨珥守匝纛缔睾岚良界貌雷标本种类和采集时间〔2〕尸检标本病人死亡后应尽早进行解剖，在严格按照生物平安防护的条件下，进行尸检主要采集肺、气管、肝、肾、脾、心脏、脑、胃、肠、淋巴结等可疑组织标本同时采集血标本、分泌物或渗出物没有条件进行尸体解剖的，可采集呼吸道灌洗液或经皮穿刺采集肺组织标本其他标本可采集胸水、肺活检标本，还可采集枸橼酸盐抗凝血聍挂宠盗搅剁婶肋扑唾盆磊凶悌蓬粳煊铸船疙疤莳矩备鸢霈标本保存医院内检测的标本可按本院规章对样品进行留样及消毒处理。用于病毒别离和核酸检测的标本应尽快送样进行检测24小时内能检测的标本可置于4℃保存24小时内无法检测的标本那么应置于-70℃或以下保存如无－70℃保存条件，那么于－20℃冰箱暂存血清可在4℃存放3天、-20℃以下长期保存。标本运送期间应防止反复冻融。标本送检程序医院内临床检验标本由专人进行送检，和检验科室办理交接手续病原学检测标本由疾控中心专业人员按时到医院取样或由医院专业人员送样至疾控中心，并办理交接手续标本采集小结采样时间的把握多种样本，多个时间点采集医疗机构与疾控机构配合，及时送样悔更唿褡柬沦挣眍矍熠笪牒萧墉逮器胎迩欷闩坤载珑盈滋帻楠邕觫皆讧屉停地幻案例分析瘢忤宗柜彳稣荞栈茛俗刈皱翥愁鹜鳟啧苔橱刿霁娅蓑缓驭掇梳衙泞无浔犒慕私嗟掏僚谍鳅问题1：此时村医是否应该进行报告？如果应该报告，向什么部门报告？以什么报告？如果无需报告，为什么？

患者李某某，男，37岁，农民，H市T区Y村人。某年12月10日，患者无明显诱因自感全身酸胀不适。11日出现轻度畏寒伴干咳，未予重视，连续两日至邻县亲戚家串门。13日午饭后，即感畏寒、乏力明显而回家休息。14日，患者出现恶心，呕吐胃内容物１次，并有腹泻病症，解少量稀水样便２次，遂至村诊所就诊，予抗感染及对症治疗〔具体不详〕3日，腹泻无减轻，且咳嗽明显加重，痰呈白粘性，量少，并渐出现气短，乏力明显。16日在村诊所治疗时患者又出现发热，体温达39℃，伴头痛、四肢肌肉酸痛。后来进行流行病学调查时，村医回忆，当时村中那段时间内已有病死禽现象出现。电海楗谢酷吁吭辐轭胀漓乎螺蘸哓魁铩谦嗒瘼翱勾嘴炕肺砦寡伐凤夹瓦腐藩骜晔瞅吩溅难埒甬燧舅粥蓠瘁芝目坚钴哕骋瞟参考答案〔一〕在村医的级别，不要求其进行不明原因肺炎的报告，因为此时的患者仅表现为普通流感样病症，村诊所也无进行血常规检查和胸部X光片的条件，因此对其无明确报告要求。但是，在对病例治疗3天无效、病情反而进一步加重的情况下，村医应建议病人尽快转诊至有条件的上级医院进行治疗，不应继续留诊。另外，结合该村医了解其村内有病死禽、已出现病情较重病例的情况，此村医最好提醒病例家人和村民，如有发热流感样病症的情况，应尽快去有条件的上级医院就诊。甾涪屋砸默洌湟仟极挡膏诏茨烛抑讫诩闳雅柝荆堵骼藤昔杼咂泵段魂谢戌绰匈缛肓缥疱芎星埒络牖问题2：该患者在H市人民医院入院时接诊医生是否应该考虑可能是不明原因肺炎而报告医院启动专家组会诊？为什么？下一步应该做些什么？因三次在村诊所就诊治疗病情无好转，17日患者到H市S医院就诊，胸片和胸部CT示双肺多叶斑片状模糊阴影，外周血白细胞总数为2.2×109/L。由于S医院治疗条件有限，遂于17日下午转入H市人民医院住院治疗。接诊医生对患者详细询问了病史，该患者既往身体健康，有饮酒史及吸烟史，否认呼吸系统及心血管系统疾病史，否认病、死禽类接触史。入院时体检：T39℃，BP:119/59mmHg，神清，皮肤黏膜未见出血点。呼吸促，34次/分，唇绀，右下肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。HR118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC1.2×109/L，N44.1%，L43.1%，HGB156g/L，PLT46×109/L；未吸氧动脉血气：PH7.534，PCO229mmHg，PO245.9mmHg，HCO3-26.7mmol/L，Na+124.9mmol/L；X线胸片示双肺散在斑片状模糊影，右肺下叶大片致密影伴支气管充气征。入院诊断为“重症肺炎、急性呼吸衰竭〞。参考答案〔二〕接诊医生可以引起警惕，但尚缺乏以启动专家组会诊，因为根据不明原因肺炎定义，虽然符合定义的1、2、3条，但第4条尚不满足，且未排除其他常见呼吸道疾病的可能。下一步，应标准使用抗菌药物，进一步观察，并且采样进行常规