医院活动考核评价标准实施细则

北京市医院管理年创建人民满意医院

活动考核评价标准实施细则

北京市卫生局

二00五年十月

一、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性

（600分）

（一）执业行为法制化（50分）

考核评价指标检查主要内容提供的文档资料考核与评价方法分值实得分责任级

查看相关资料：坦织贯彻学习法律

培织医院工作人员学习、贯彻医疗

法规、规章及诊疗规范计划.落实情

1.严唇贯彻卫生工作相关法律法规、规章及诊疗3管理

况原船记录.无计划或有计划无落实

落实医疗卫生规范、常规情况

记录,不得分•

管理法律、法

规章制度内容陈旧，发现1处与新

规、规章乂及诊及时完善、修订各项规章制度情况相关资料2管理

规定不符合，不得分.

疗妒理规范.看

医院工作人员时相关法律.法观、工作记录现场随机抽表10名工作人员相关

规，做到农法技

规章.诊疗护理规范、常规的知晓情诊疔护理规范知晓情况.1人不如昭2管理/护理

业,行为规范

况或知晓不全，减1分，某克为止*

（10幺）

查看相关资料,无检查、落实情况

时依法执业、行为胡范检奏落实情况3管理、护理

记录可登.减1分/项

无制度，不得分1.5管理，护理

相关注律法规培

有黄全的

2,法律法规培训制度无记录，不褥分；记录不完整，4

医疔卫生相关训制度和工作登记1管理、护理

0.5分

法律法比的若

医院院级领导.医院职饯、梏床科无培训计划，不得分1.5管理,护理

训制度相关法律法规培

室负责人、医疗技术人员法律法规培

（分）训制度和工作矍记无培训圮泵，不得分:记m不完整，

51管理、护理

调计划.内容.记录减0.5分

(一)执业行为法制化(50分)

考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组

《医疗机构执业许可未在医院明显位置悬挂《医疗机构执业

3,严格发照诊疗

检查医院是否按照«£还》原件及注册登记表；许可还》的，不得分：未明示诊疗时间的，5管理

科目执业,不得出当年疾病分类报表；破2分

疗机构执业许可证》上核

现超范围执业的情医、护人员花名册及发现医疣开展的执业诊疗科目中有一

准登记的诊疗科目开展诊

况执业笠格证书.注册正个科目与《医疗机构执业许可证》诊疗科

5管理

疗活动书目不符者,不得分：并需要立即按有关规

(10)

定办理相关审批手续

长院工作人员上岗必须

没有限裁.减0.5分/人：析箱项目不全，

倒戢我有本人姓名.职务现场去看3管理、护理

减1.5分

4.专业人员具备或者职称的标牌

抽查内科系统、外科系统、肿梅耳、皮

相应岗位的任职资肤性病科、感染性疾病科、医学影像科等

提供相关科室人艮名6-8个科室,发现一个无相关执业资格证

格，严禁但用非卫卫生技术人员相应的扶

单、人员调动名单以及的人员独立从事诊疗活动.不得分；5管理.护理

业资格证

生技术人员从事诊相关费质的备案材料发现试用期人员独立值或,不得分；

发现没有及时办理找上地点爻更注册

疗活动手续的聘用医帅，减2.5分/人

的专职都门专人负贡，并有健全的管理

本段专业人员及进修

医院对卫生技术人员制度和工作流程，实施考评及监督检查，

人员“准入管理”的相

“准入管理”前专门部门得2分；有制度无执行记录减1分；无制

(10)关规章制度与实施措意2管理、护理

负贡，落实有关规定，建度无记录,不得分；然职人员负贡，实融

和相关工作流程以及相

立相关挡案监忏检查，得1分；没有奇、兼职人员负

关梢条资料

费此项工作，不得分

（一）执业行为法制化（50分）

考核讦价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组

5,严禁科室出租或

我供当年财务帐本；实地考察,审查财务发来，发现1

承包.更不允许以此种医院是否存在出租或承

提供院长办公会会议记例科室出租、承包,与企业合作的.15财务

形式谋取经济利拉包科室的违法行为

求等相关文档不得分；（一票否决）

（15分）

合计得分

检查人员;检查日期;年月H

（二）管理方式制度化（100分）

考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任级

医院各项工作制度、技术操作规范、

1、有健全的医院诊疗常规、工作流程、岗位职责.缺14管理.临庆、护理

项，减1分

管理各项规章制度；

明确的人员岗位责查阅相关资料及落实措施相关资料与卫生法律.法规、规聿及卫生管理

新门短发的医护技术规范、常规，1项不4管理、临床、护理

任制度符.减2分

落实情况评估，全面落多为2分，部

（10攵）2管理.临床、护理

分落实为1分，不落实,不得分

无制度，不得分：制度可缺陷，减1

3临床、门诊

分；产定缺陷.&2分

（1）首诊负贵制度相关工作制不能做到无缝负接,不程分2估床

门急渗、内科、外科各抽至1名在55

2.有完*的保证分）度和丁作流程

QO医师询问其对转疣与转科荏序的『斛程

5临床，门诩

度。1人不了侪，不得分：1人了解程度

医疗质量和医疗安有缺陷，减1分

无制度,不得分：制度有缺陷.的情

2临床

全的核心制度，并有减分

内科.外科各抽登5份定行病历。$1

<2>三圾医师查房制度相关工作制

度不落实，或落实有缺格，1份病历遍16住床

严格的保律落实指

分

（10分）度和运行病历

内科.外科询问住院扃人.了解查房

施制度落实情况.制度不落之，或落实有2管理、临床

缺陷,不得分

无制度,不得分1护理

员机提问2名病房护士分级护理内容.

2护理

<3）分圾护理制度每人1分；内容不全.减。2分/项

（90分）相关制度、病历

（5分）实蛆评估2名痛人,校衣分级护理到位

2护理

情况，哥人1分：不达标，被0.2分/项

（二）管理方式制度化（100分）

考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组

内科、外科各抽查1名在班医师询问其疑难

1临床

病例涉及的范畴.概念不清，不得分

<4）段草病例讨论制度

了第参加讨论人员和讨论前为准备情况。不

相关制度.病历1临床

符合要求,不得分

（5分）

内科、外科各查看讨论记录本.讨论内容笼

3临床

统记录，减1.5分：无结论性京见，减1.5分

2、有完苗的保证急诊.内科.外科会诊程序：会诊单由主治

医师拴发.年资不婚,减1分；会诊医师由主2临床

医疗质量和医疗安治医师担任,年资不够,41分

念珍.内科.外科会诊时限：一般会堂未在

（5）会诊制度（10分）相关制度,病历

全的核心制度，开48小时内完成，做1分；急会与抢款会修木在2曲床

10分钟内到达，戒1分

有严格的保隙落实急诊、内科、外科各抽查1份运行病历,1

6临床

份不符合要求.减1.5分

措施无制度，不得分：无饮案，减1分2临床

（6）也录思考抢救制度相关制度、预

模板抢救流程有缺陷.不得分3崎床

案、工作流程、

（90分）检救设备和药品不齐备有缺项,不得分3临床

（10分）抢效记录本

没有记录本.不得分：记录不详，减1分2临床

无制度，不得分；制度有缺陷.战1分2喳床

拈交胃、结腑、直扬手术病历各1份（有器

（7）术前讨论制度（5分）相关制度,病历

官移植的医院抽表1份器官移植病历）,制度不3崂床

落实.减I分/份

（二）管理方式制度化（100分）

考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分责任组

无制度,不得分：提问医师到答不全.

1临床

减0.5分

<8>死亡病例讨论制度未在规定时间内完成，不得分1临床

相关资料各层参加讨论人员不齐,不再分0.5临床

（5分）未按发言人分别记录，减1分；无菇论

2临床

性意见记录：减1分

字迹京草，推以辨认，不但分0.5临床

无制度，不得分,制度有缺伯，的情减分2护理

2.有完巧的保

随机提问病房和急诊各1名护士.检资

护理

（9）查对制度（10分）相关制度、病历也对制度的妞晓及执行情况，缺1项，减4

i£医疗质量和医1分

登原始记录。发现未执行交行制度.不

4护理

祥分

疗安全的核心制

按照e医浣痫案信息管理由量与制度检

工作制度相关工作制度5门诊、病累、护理

态表》检登,考核和评价

度，并有严格的

科空照妻书写演控资料门诊.病案、护理

<10）病历

终末病

保障落实措酒终末病案质在小蛆工作资料查看工作记录,无记录,不得分：1项门诊.病案、护理

书写基本案质量控2

有缺陷，减0.5分

规范与管制系统照案委员会质控资料、会

门诊.病案、护理

（90分）议记录

理制度

终未质控妆查数据病案.护星

定期信息交看终末度控原始迁票及奖罚记录,无

计茸机辅助检丧系统I信息.而案、护理

（10分）反馈记录,不得分：有缺陷，减0.5分

总培、反馈记录痛案.护理

病历书写实地登看,无制度,不再分；制度不完

猫历书写管理制度2门诊.病家、护理

管理制度善，被0.5分

附表

医院病案信息管理质量与制度检查表

考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由

设市礴案管理部门及合理科室正式工作人员中，有专业职称人员〉

0.5

纪置病案专业人员（新分配及20%得0.5分：否则.不得分

L贯彻卫生部调入到病案科工作的期工应

复印痞历明示医院负责保管住院病案，得0.25分；否则，

号医疔机构病历为痫案专业或相关专业毕业0.25

牌及登记本不得分

管理规定3的落实人员）。,足立和保存住院、

符合复印要求，有专人负费，号凭记，合理

情况门诊、急治病案。按规定要求0.25

为病人提供扁案复印服务.收费，得0.25分；否则，不得分

由专人30分钟内传送门畛病案到科室，得0.10.1

分；＞40分钟，不得分

龟惨病案即时15分钟内传送到点诊科.得0」

0.1

南集科基本情分；＞20分仲，不得分

门，急诊病案传送效率及安全况及龙标资料实（1.急诊检杳化菽报告单送达疳案科后当日

2.病案管理质地检查粘贴入病案（丧前1天的归档粉案和记录）得0.1

量、安全、费率指0.1分：否则,不得分

标门诊病案丢失率V2%（单位时可内抽取痛案

0.3

数20—50份）.得0.3分：否则.不得分

病案出入库登病案有出入库示踪系统（手工卡片或计算机

记本，计算机示系统）有效控制病案的流动，并芍统计数据，0.1

住院病案回收，整理归档效

除系统得0.1分；否则，不得分

率

出院病案回收登住院病案在患者出院后24小时日收率100%.

0.3

•W本得0.3分；否则，不得分

附表医院病案信息管理质量与制度检查表

考核评价指标检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由

出冼病案整理正确率＞98%.得Q1分；否则，

0.1

不得分

疾病分类与手术分

出院病案出疣病案疾庸分类、手术分类率190%.主要诊

2.病案管理类工作

所及主要手术编码正确率＞95%。径0.3分；否0.3

质量、安全、效则，不得分

校生病案首页电子票洪立病案首页计算机管理，且可以根据苜页内

率指标0.2

统运行情况容进行复合检索，得0.2分；否则,不得分

痫案科计算机应用

建立随诊工作（不只限病案科）行0.1分；否

情况圈诊登记0.I

则，不得分

防火、复印、传具等设叁病案科设各能够保障病案资料的安全与及时使用0.3

病案科工作流程函工作流程图示无病案科工作流程图，不得分0.2

&病案管理病案科岗位描述手册岗位插逑手册无痞案科岗位描述手册,不得分0.3

制度病案科规章制度规章制度无科室规章制度，不徉分0.5

按时完成医疗行敌无计算机网上裒投系统,不得分0.2

要求的报表。未利用计算机调阅主要医疗指标的临时报表，

0.1

利用计算机可以完不得分

准各近3年的线计报表

成主要医疗指标的临每年未出版医院统计报表及分析报电,不得分0.1

4.统计工作及分析报告

时报表