医疗记录技术基础知识综合全面解析

病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全）

第一章病案管理学概论

第一节病案管理的有关定义

1、病案与病历的区别在于前者是指完毕或临时完毕的医疗活动H勺医疗记录，后者是指尚在医疗过程中

的医疗记录。

2、记录患者健康状况H勺记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。

3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

4、病案FJ称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义日勺健康记录。发达国家在20世纪90年代开始

使用这一名称。

5、一份合格的病案能精确回答谁为何在什么地方怎么样了，同步保证记录的完整性、及时性和精确性

一份好的病案，除具有完整性、及时性和精确性外，记录内容可以确定患者身份，支持医生的诊断，

评判医疗的合理性

一份高质量的J病案则应当包括对病情的J分析，甚至目前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医

疗H勺措施等

6、狭义内病案管理是指对病案口勺物理性质的管理，即对病案资料（I勺回收、整顿、装订、编号、归档和

提供等工作程序

广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质H勺管理，并且对病案记录H勺内容进行

深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析记录、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。

7、病案管理学

概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一种实用性的边缘学科.

波及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还波及基础医学、临床医学、流行病学、

心理学、组织管理学、记录学、计算机技术、有关专业和国家政策及法律法规等。

研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、措施和原则。

第二节病案信息的作用

1、病案具有的信息作用重要是那些能直接供医疗服务的资料。病案管理作用一般需要通过对病案资料

的记录加工才能发挥作用。

2、病案的医疗作用重要是备忘。

病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。同样，在医疗记录中也是备考作用，

教学，病案作为教学的长处在于它日勺实践性。

医院管理，管理者感爱好的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、

医疗质量高下等。

病案在医疗付款方面的作用是凭证作用。美国1983年开始以有关疾病诊断分组（DRGs）为原则口勺

预付收费体制（PPS）o

除患者及家眷签字文献外同，病案记录自身也是具有法律意义的文献，可作为医疗纠纷和医疗法律

的凭证。

第三节病案管剪发展的历史回忆

1、我国最早的医学文字记录始于3523年前口勺商代，甲骨文。

2、我国最早的病案记录是公元前223年西汉淳于意的《史记扁鹊仓公列传》，记录了他写的病案25例，

称为诊籍。

3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理是以北京协和医院1923年建立病案室为始。

4、世界上第一种病案室是1897年美国波士顿H勺麻省综合医院，病案管理员为MrsGrace

第四节病案管理工作的基本范围

1、范围：搜集一整顿一加工一保管一质量控制一服务

2、搜集：门诊病案，资料源头产生于挂号室。住院病案，工作流程始于住院登记。

搜集内容：包括一切与患者个人有关H勺个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查

化验汇报、签字文献、随诊信件等

病案中所有医疗表格的设计、制定通过表格委员会承认后，印刷前必须由病案科审核方可印刷。

3、整顿：病案管理人员将病案资料审核、整顿，按一定次序排列，形成卷宗

排列方式：1）一体化病案（IMR）,按日期先后次序排放，仅用于门诊；

2）按资料来源排列（SOMR）,目前一般使用；

3）按问题排列（POMR）,后来倡导於J。有助于电子病案H勺记录。

4、加工：将资料的重要内容转换为信息，一般采用索引形式。目前我国病案管理加工重要是对病案首

页内容日勺加工。还应包括病案资料载体转化为缩影胶片、光盘、硬盘。不过电子病案只是部分电子化而

己。

5、保管：病案入库的管理。对环境有一定的规定。保管好病案的目的是为了更好地提供运用。没有最

佳的病案管理体系，较理想的是：单一编号+尾号排列+颜色编码+条形码

6、质量控制：病案管理质控&病案内容质控两部分。前者是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、

评估；后者通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗时合理性等各方面时监控。

病案质控的措施环节：制定原则、执行原则、检查执行状况、反馈。

第五节病案管理教育

1、中国：1985年北京崇文区卫生学校举行了第一种正规教育的中专病案班。1993年病案管理专业列入

《中专目录》

2、国外：欧美国家20世纪50年代开始采用缩微方式保留病案，目前重点是发展电子病案。

美国于1935年在四所大型医院开展病案管理专业教育。

第六节各类人员对病案的职责

1、病案管理人员H勺职责是搜集、整顿、加工、分类、记录、保管病案信息并提供病案信息的服务。

第七节病案管理的发展趋势

1、病案信息可以提供丰富日勺管理信息，如医疗质量的优劣、病种费用的比较

2、病案管剪发展趋势是：向卫生信息管理方向发展，广泛深入波及医院经营管理，波及医疗纠纷和法

律案件，专业人才需求人，对老式病案电子化加工。

第八节病案管理学术组织

1、我国第一次全国性病案记录会议1981年在南京召开。

2、1982年北京中华医学会北京分会医院管理学会建立病案管理血组。

3、1988年建立全国病案学会组织

4、1992年我国病案学会以中华病案学会名义加入国际病案学会。

5、国际病案组织联合会正式成立于1968年，四年一次。

第二章病案科的组织与管理

第一节病案科的设置和从属关系

1、影响病案科发展的原因：1）领导体制：初级医疗机构从属于主管医疗工作口勺部门，二级以上医院直

属院长领导2）包括门诊挂号室、住院登记处、病案记录3）物质资源保证4）工作环境及条件5）

员工素质

2、病案科在医院既有专业技术管理职能又有行政管理职能，属于医技科室

3、1982《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职贡》对J：医院必须设置病案至

2023年4月4日《医疗事故处理条例》：医疗机构应当按照规定，书写并妥善保管病历资料

2023年8月2日《医疗机构病历管理规定》：医疗机构应建立病历管理制度

第二节病案委员会的组织和职责

1、根据是《医院评审文献》，二级以上医疗单位应设置病案委员会。

2、病案委员会的组织：1）由院长、临床、医技、护理、有关职能部门的专家及病案科主任构成2）每

年至少一至两次召开会议，有重大问题，可随时召开3）病案科主任为委员兼秘书，负责执行委员会

的决定，定期向委员会汇报工作

3、病案委员会的J职责：1）理解病案书写管理的问题，提出处理方案2）定期听取工作汇报3）提议制

定规章制度，监督实行4）审议变更，形成决策5）审批申报新制定的病案表格6）组织教育培训7）

检查考核病案质量8）协调病案科与各科室的关系9）定期向院领导汇报工作

第三节病案科的职责与功能略

第四节病案科人员编制

1、人员配置：发达国家病床与病案管理人员比例10：1~15：1

我国：80年代提出100张床需2~3名，每增长100张床则增长一名

目前病床与病案管理人员配比不少于100：1,门急诊日均诊断人次配比不少于100:1

2、卫生信息专业人员构成不小于50%

3、病案科主任：1）三级医院：卫生信息管理专业，大专，高职

2）二级医院：卫生信息管理专业，中级；非本专业需中级+培训合格

2）小区及基层：卫生信息管理专业，初级

第五节病案科的设备

1、病案库至少应有储存5年以上常用病案的空间，分为活跃库和非活跃库

2、每1万份需占库房地面10~12m2.

3、100-500张床的活跃库房面积不少于150-300m2,500-1000张床的I面积不少于500-1000m2

4、病案阅览室1-2间，总面积25-50m2。每人6m2.工作空间

第六节病案科管理实行措施

第三章病案保护

第一节病案保护的意义：提高和保障病案的使用价值，便于开发医疗信息资源

第二节病案库房（病案保护的关键和基础）

1、建筑原则：1）合用（最基本、最重要）应当能保障病案长期保留和以便使用；2）经济3）美观

2、设计规定：1）选址合适；2）防止有害气体和灰尘污染（密封）；3）安全，便于使用（医院中心位

置）

3、保护措施：防水防潮

1）屋顶防水：平屋顶为屋面铺设防水材料（沥青油毡卷材）；坡屋顶采用构件防水屋顶

2）墙窗：勒脚外抹水泥砂浆，排水沟，防潮层

3）地面：地下水高于地下库地坪时，向下渗透的地表水和毛细现象上升的水统称为无压水机高于地

坪的地下水（有压水，危害最大），采用混凝土自身防水且内表面做防水抹面；地下水低于地下库地

坪时，墙体水泥加沥青，地面混凝土加防水砂浆；其中架空防潮地面最为合适

4、防火（首位）：耐火等级一级以上（钢筋混凝土构造或砖墙与钢筋混凝土构造构成的混合构造）；

耐火构造为非燃烧体

与周围建筑间3O-3Sm的防火间距，设置防火墙门

防火设备：酸碱式灭火器（不适于醇酸类液体类火灾）；二氧化碳灭火器（合适电器）

5、库房设备：空气调整、防火装具、档案装具（病案架有活动式密集架和固定架）

第三节影响病案耐久性的原因

一、病案纸张材料H勺耐久性

1、造纸原料及纸张H勺耐久性一原料决定抗老化能力

1）造纸植物纤维的种类：木材纤维、韧皮纤维（亚麻等）、种毛（棉花）纤维、禾本科纤维1草类竹

麦秆）

2）造纸植物纤维口勺化学成分一纤维素成分多，耐久性好

①纤维素：影响纸张耐久性的原因包括不溶于水，温度、酸碱、酶会影响水解，氧化，光解

②半纤维素：易溶一易水解，吸水膨胀，保留一定时半纤维成分，可以增强纸张的机械强度

③木素：不溶于水酸碱，易氧化光解

④能用来造纸的植物纤维需具有两个特点：1是原料中纤维素＞40%,含量t质量t,2是纤维的长

度与宽度H勺平均比值＞30

2、影响纸张耐久性的原因:

①制浆a.机械制浆:缺陷是木素和半纤维素无法清除一纸张耐折性差，易氧化；纤维损伤大一纸张强

度低

长处是得浆率高，吸墨性好，不透明度高

合用于新闻纸和包装纸

b.化学制浆：缺陷是制浆过程中H勺化学药物使纤维素破坏；残留^影响耐久性

长处是能清除原料中口勺木素和半纤维素杂质，纤维素含量高一不适宜发黄

c.破布制浆：长处是纤维素含量达，纤维长，木素含量很少

②漂白纤维素和半纤维素受到氧化性漂白剂（vs.还原性漂白）氧化；化学试剂残留

③打浆改善纤维性能，使纤维变细，有助于交错，提高纸张强度

④加填打浆时加入填料（不溶于水H勺白色矿物质如滑石粉、硫酸钙）以改善纸的物理性能和机械性

能

长处：加填后可提高纸张的不透明度，不透气性，平滑度，白度，减少纸张吸湿性，纤维

消耗量

缺陷：灰分增高，减少纤维口勺机械黏着力和摩擦力

⑤施胶植物纤维制成H勺纸张纤维互相结合间有空隙，这些空隙由于毛细现象有极大的吸水性。加入

抗水性口勺胶体物质和沉淀剂后，可保证书写时墨迹不易扩散

a.内施胶：在纸浆制备过程中加入胶料，干燥后形成薄膜。胶料一般为松香+明矶一产生硫

酸残留减少耐久性

b.表面施胶：抄纸过程中或成纸在纸面涂上一层胶膜。成本高.，效率低3多用于现金纸和

证券纸

3、纸张的重要性能：

1）物理性能：定量（g/n?）、厚度、紧度（基本性能，g/m3）.施胶度（mm）、吸取性

2）光学性能：白度（反射的能力，％）和不透明度

3）机械性能：抗张强度（Kn/m,裂断长表达，即一定宽度的纸在重力作用下将纸拉断时所需口勺纸

张长度）、耐破度、耐折度、扯破度

4）化学性能：水分、酸碱度、铜价（反应纤维素水解和氧化的程度）、黏度（理解纤维素水解氧化

后的变化程度）

4、纸张老化：不可逆H勺化学变化，机械损坏不属于此范围

5、纸张分类：根据造纸原料好植物纤维质、合成纤维质、矿物纤维纸；根据抄造措施1手工纸和机制

纸；根据纸张用途3新闻纸、ER刷纸等

6、病案纸张的选用原则：耐久性（大定量，＞60g/m）、经济实用、以便保留

7、常见纸张的用途：1）书写纸，永久保留的病案选用U级，长期保留的选择U级或A级

2）新闻纸，用于报纸或杂志等

3）干法静电复印纸，用于和打印的病案材料

4）打字纸，一般不用做病案材料，用于信筏单据等

二、病案字迹材料H勺耐久性

1、决定字迹耐久性H勺原因

1）色素成分：a.炭黑，最耐久b.颜料c染料，不耐久

2）字迹色素成分转移结合纸张的方式：a.结膜方式，最耐久，如墨及印泥等

b.吸取方式，如圆珠笔复写纸等

c黏附方式，最不耐久，如铅笔

综上，色素成分炭黑且与纸张结合方式为结膜的是最耐久的I材料；颜料且结膜或吸取H勺较为耐久;

染料无论哪种转移方式都不耐久

2、常用时字迹材料

1）墨和墨汁，成分为炭黑（色素）、动物胶（粘合及结膜）、防腐剂

2）墨水：a.蓝黑墨水，有机颜料，吸取结合方式

b.纯蓝墨水，染料

c.红墨水，染料

d.碳素墨水，炭黑，最耐久

3）泊墨：a.黑色，炭黑b.蓝色，颜料&红色，有机颜料

4）圆珠笔：染料，不得用在病案书写中

5）复写纸：色料、蜡和油3种原料制成，打字复写纸以颜料为主，手写复写纸以染料为主

6）铅笔：石墨，及其稳定。不过黏附方式不耐久，彩色铅笔为颜料一只可用于体温表记录中

7）印泥：红黄粉、薨麻油或牛油、陶土为填料、石炭酸为防腐剂

8）印泥油

9）静电复印件字迹：一般纸静电复印呈相原理：充电一曝光一显影一转印一定影一清洁

墨粉：碳黑+干燥结膜；载体：复印纸（防止高温、摩擦、接触丙酮和多次折叠）

10）件字迹：记录的I措施决定耐久性

a.喷墨记录，静电喷墨原理，油墨+染料一不耐光，耐久性差，不用于病案

b.静电记录，碳黑+部分干燥结膜一耐久

c感热记录，无色染料+生色剂一不耐光、酸碱、热，不过病案材料中雨化验单为此，不利于长

期保留

11）计算机打印件字迹

a.针式打印，碳黑/染料+吸取/黏附一易扩散，不耐久

b.喷墨打印，固态墨为碳黑+渗透结膜一较强耐久性

c激光打印，碳/颜料+黏附/结膜一耐久性取决于色素成分

综上，耐久性差的资料进行静电复印后归档利于永久保留

3、影响字迹耐久性的原因：1）光，尤其是对染料2）温湿度，对圆珠笔，纯蓝红墨水3）酸碱度4）

氧化剂

三、缩微胶片口勺耐久性

1、胶片是感光材料，分为银盐胶片和重氮胶片（耐久性差，不能作为病案保留）

2、胶片口勺重要构造：乳剂层（感光层）和片基，其他有保护层、乳层、防光晕层、底层、片基、背

涂层

1）片基是乳剂层H勺支持体a.硝酸纤维素片基，易分解燃烧不安全一不适合作为病案

b.醋酸纤维素片基，水解时释放醋酸，醋综合症自动催化反应一耐久性

差

c.聚酯片基，耐光热氧湿，不耐酸碱，带静电易吸附灰尘

2）乳剂层：

a.黑白影像，乳剂层由感光材料卤化银与明胶构成。耐久性影响原由于胶片中残留化学物质的影

响（卤化银光照分解，硫代硫酸钠短期保留＜2ug/cm2,长期保留＜0.7,永久保留＜0.1）、空气中有害气

体（硫化氢和二氧化硫）的影响

b.彩色影像：染料（不耐久色素）构成，亮退色（因光的作用退色）和暗退色（其他原因温湿度

等）

c.明胶：能溶于水，提高卤化银感光性、保护胶片粘合剂

3、缩微胶片H勺老化原因：1）片基老化2）明胶变性3）影像变性

4、胶片病案的I保护：1）装具材料2）装具类型3）管理：无窗库房，保留一般胶片时温度是14-24℃,

湿度45-60%,保留母片H勺温度是13-15C,湿度35-45%

四、磁性记录病案材料的耐久性

1、磁性记录口勺耐久性

1）磁带按使用可分为录音磁带、视频磁带、数字磁带、仪用磁带

2）带基（磁性材料口勺支持体）耐久性：耐久性从高到低

a.聚酯带基，优一抗张强度、扯破度高、耐磨及冲击性能好；不易受温湿度影响不易变形；不

易燃烧

缺一易静电吸附灰尘而磨损磁头

b.三醋酸纤维索带基，优一抗张强度；不易燃烧；带基均匀无孔，表面平整

缺一机械强度低；温湿度敏感易变形；长时间保留易变脆

c.聚氯乙烯带基，优一耐水性强：不易拉断；伸缩性小，尺寸稳定

缺一软化温度低；带基表面光洁度不均匀

3）磁层耐久性：磁层由磁粉和胶粘剂构成

决定原因：磁粉一矫顽力、居里温度、弛豫时间

2、保护措施：1）远离磁场，加抗磁设备2）控制温湿度：14-24C,45-60%

3）防止磁带产生噪音与复印效应

4）加强管理：定期转录，定期卷绕，对口勺排放，采用木质或不易磁化的框架，不使用铁

皮柜（防磁）

5）对的I操作，戴手套

3、硬盘H勺保护措施：防止随意关机和频繁启动机器；保持电源稳定；保持空气洁净；防止温度骤变；

防震；磁头归位；减少写电流

五、光盘H勺耐久性

1、种类：只读型、追忆型（一次写入多次读出）、可擦写型

2、光盘的片基材料：玻璃（好，贵，易碎）、铝合金（稳定）、塑料一寿命在10~23年

3、影响光盘老化的原因：1）构成成分，记录层是决定寿命的I关键，保护层2）记录构造3）写读功

率4）写读方式5）盘体缺陷6）空气污染物7）空气温湿度

4、光盘的保管：1）减少使用时间2）调整温湿度3）防空气污染物4）远离酸碱热及有害磁场5）

保持光盘清洁

第四节有害生物对病案的危害及防治

1、档案害虫：指能在库房内完毕其生活史或生活史一阶段，并对馆藏品及建筑导致一定危害的昆虫

2、害虫种类：1）烟草甲虫2）档案窃蠹3）毛衣鱼4）书虱5）白蚁

3、害虫的传播途径：1）自然传播21人为传播3）植物性防虫药传播

4、害虫的发育：卵期（对杀虫剂抵御力最强）一幼虫期（生长期，活动量大，对档案危害最大，幼虫

期前期杀虫效果最佳）一蛹期（安分期）一成虫期（产卵繁殖后裔）

5、害虫的生长环境特性：1）温度：适应性强2）水分：相对湿度70%-90%是害虫生长合适湿度，湿度

越大越利于其增长3）食物：杂食性4）光：一般畏光

6、害虫欧J防治：1）清洁卫生2）防虫3）消毒4）温湿度控制，温度在20c如下，相对湿度465%可有

效克制害虫增长5）药物防虫：辛类药物

7、杀虫措施：1）化学法：①有机杀虫剂，如环氧乙烷对虫卵毒害大、演化甲烷队害虫各个发育阶段

均有效②无机杀虫剂，如硫磺和碎索剂③植物杀虫剂，如盐碱和除虫菊酯

2）物理法：①高温，50℃,8h各阶段害虫均可杀死。远红外线辐射（V50C,30min）,

微波辐射（无金属，35-40C,lmin）②低温冷冻，零下20度③钻60射线辐照，简直没

有缺陷④气调，氧气减少

综上：使用熏蒸剂的原则是杀虫剂对病案制成材料及装备无不良影响，渗透性好，不易燃烧和爆炸，

高效低毒和经济

8、微生物的生长环境：1）养料：纤维素和糖类2）温度：20-37C3）水分4）氧气：一般为好氧微生

物

9、微生物对病案H勺危害：分解纸张，污垢霉斑，对缩微胶片分解其蛋白质

10、防止微生物：1）防止交叉感染2）控制温湿度3）酸碱度4）保持库房清洁5）安全的防雾剂6）消

毒灭菌

第五节光及空气污染对病案的危害及防护

1、光为病案的危害体目前：1）对纸张，直接破坏纸张的纤维素，使纸张的机械强度下降；间接氧化纤

维素2）使字迹褪色3）光的热效应对磁记录病案，破坏磁分/原有排列次序4）使缩微胶片明胶软

化5）使光盘材料时外保护层软化，减少其耐摩擦能力；使光盘表面平直度减少，光盘变形；光盘表

面出现氧化腐蚀斑，加速其老化

2、保护：1）遮阳措施（窗户朝向及材料；滤光措施防紫外线；使用白炽灯）2）减少病案使用过程中

光辐射强度与作用时间3）避光保留，彩色胶片与氧水隔绝4）增强病案H勺防光能力（采用碳素墨水

和棉纤维纸，在材料中加入紫外线吸取剂）

3、空气污染：局部地区污染、地区性区域污染、广域性地区污染、全球性污染

1）硫化物1酸性，是纤维素水解催化剂，使纸张变脆2）氮黛化物今与水反应生成硝酸3）氯气1

酸性及氧化性4）大气尘一增长病案制成材料H勺机械磨损，影响信息读取；吸附酸性物质附着在

病案；传播真菌抱子；污染影响字迹清晰度

4、优化库房空气：1）选择对H勺地址2）提高周围绿化覆盖率3）过滤净化空气4）提高库房密闭程

度5）定期除尘防尘6）健全管理制度

第六节病案库房温、湿度的调整

1、温度原则为14~24℃。温度过低纸张失去水分，内部构造破坏发干变脆，强度减少；温度过高导致

脱水发脆，增进害虫滋生

2、湿度原则为45-60%,纸张含水量能保持在7%左右。

3、不合适的温度为低于0℃（暖气或空调增温）、高于30c

4、不合适的湿度为低于35%、高于70%

5、测量温湿的工具：温度计（玻璃液体温度计、自记温度计、热旦阻温度计）、湿度计（一般干湿球湿

度计、通风干湿球湿度计、毛发湿度计）

6、温湿度调整：1）密闭2）自然通风和机械通风3）空调设备

第七节病案的修复

1、修复的基本原则：1）保持病案资料H勺原貌2）采用的修复措施要通过试验3）修复采用的措施及材

料不能对病案制成材料产生副作用，并应尽量是可逆H勺

2、水灾后的急救措施：1）纸质病案，水洗去污，干燥（室内风扇吹干，远红外线照射，真空冷冻，常

压低温，去湿机减湿）2）缩微胶片：降温（置于18℃如下水中）、清洗（棉球轻轻擦洗，流动水冲

洗）、坚膜处理（甲醛液）

第四章病案管理

第一节病案的建立与形成

1、病案的特点：1）医疗信息载体2）医疗原始资料3）医疗活动结晶4）能鉴别病案与患者之间的医

疗关系5）医疗教学活教材

2、建立病案（患者第一次就医）形成流程：登记患者基本信息（挂号室&建卡处&住院处）一分派病

案号（患者唯一标识）一发就医证（就诊卡）

3、病案欧J种类：1）门诊病案2）住院病案3）健康档案：以个体健康问题为导向，1968美国weed提

出

4、完整病案的原则：1）足够的资料证明诊断2）论述清晰手术为何，什么手术，发现和麻醉过程3）

最终的诊断4）医务工作者签名5）资料证明接管6）完整搜集与患者有关的资料7）按规定装订8）

完毕摘要编码索引9）精确归档10）电子病历符合规范

5、病案时存在方式一保证其完整性和精确性

1）一体化病案：所有病案资料严格按照日期次序排列，多种不一样来源的资料混合排放在一起，

缺陷是无法同类比较

2）资料来源定向病案：将不一样来源的资料按同类集中，再分别准时间次序排列

3）构造化病案（表格病案）：计划好的表格，使用语言和设计形式是统一的。缺陷是缺乏对个别问

题进行描述口勺空间从而受限

4）问题定向病案：根据问题排列，1968年提出，增进医护之间口勺交流，重要用于小医院

构成：数据库（基础资料）、问题目录、最初的计划（诊断性、治疗性、教育性）、病程记录（论

述性记录SOAP和流程表）、出院摘要

长处：书写过程规定医生全面考虑患者所有问题，迫使医师按问题的严重程度去处理患者问题，

其他人员使用病案时能按照任何一种问题的进程理解患者的状况

5）电子病历EMR：基于一种特点系统H勺电子化患者记录，该系统提供顾客访问完整精确H勺数据、

警示和临床决策支持系统的J能力。长处是：安全可靠、存储查阅以便、时效性强

6、病案信息人员管理与控制

第二节病案编号的管理

1、编号的措施：1）系列编号（每就诊一次就发一新号）；2）单一编号（无论门诊住院都一种号）；3）

系列单一编号（每就诊一次，都发给一种新号，但将旧号并入新号内）

2、号码的类型：1）直接数字次序编号2）字母-数字编号3）关系编号4）社会安全编号（美国）5）家

庭编号6）冠年编号

3、号码的分派：集中分派、分散分派

4、号码分派的控制：需要控制措施

第三节患者基本信息管理

1、患者基本信息索引采集记载可以迅速查找某一病案的I鉴别性资料，维护患者隐私

2、索引采集内容：姓名、地址、病案号、身份证号码、医疗保险号、付费类型、出生日期、国籍民族

籍贯职业、其他

3、患者基本信息的查询：国内（汉语拼音法、四角号码法、合用）

国外（字母次序、语音次序、语音索引）

第四节病案的搜集与整顿

1、作用：1）保证完整性2）保证真实性和精确性3）保证规范4）保证病案管理工作H勺正常运行

2、内容：1）患者鉴别资料2）病史记录3）体格检查记录4）病程记录5）诊断及治疗医嘱（会诊、拟

诊断讨论、治疗计划、所施治疗措施的医嘱，不包括门诊医嘱）6）知情同意书（病危重告知书和手

术操作同意书）7）临床观测记录（体温单、护理单）8）操作及试验室检查汇报9）医疗结束时H勺讨

论

3、门诊病案的搜集：当日内收回

4、住院病案的搜集：24小时以内，未能准时收回的应有记录

5、门诊病案时整顿：时间紧、数量大、供应集中

6、门诊病案内容的排列：首页、诊断记录、特殊检查汇报、试验室检查汇报、其他

7、住院病案内容的排列：目录页（诊断、于术、出入院日期等）、住院病案首页、病历（入院记录、病

史、家族史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论）、病程记录（病程、转科、会诊、麻醉、术前、手术、

术后、交接班、出院、死亡、试验室检查汇报、其他）、治疗图表、治疗计划、化验检查登记单、化

验回报、病理回报、体温脉搏、医嘱单、新生儿病历、入院证手术同意领尸单、护士病案、随诊和

追查记录、证明书、尸体检查回报

第五节病案信息资料处理（加工）

1、加工后用途：1）国内外信息交流2）医疗的教学和研究3）行政部门管理4）医疗付款

2、处理加工措施：1）疾病分类索引与手术分类索引2）医师索引3）患者基本信息索引

第六节病案的归档

•、病案归档系统H勺种类

1、归档措施：1）按姓名归档，合用于病案数量少，流动性差

2）按户口集中寄存归档，合用于保健机构

3）按号码归档：a.次序号归档

b.单一归档，无论门诊或住院病案均按记录日期先后集中统一装订归档

C.系列单一号归档，患者一直只有一份病案；

d.尾号归档，使用于活动病案；

e.尾号切口病案排列归档法，适于门诊患者较多和两号分开归档

d.中间号归档，病案号多于6位数效果不好

二、病案归档管理方式

1、集中归档管理：将住院记录、门诊记录和急诊记录集中寄存在一种位置

1）一号集中制2）两号集中制3）两号分开制4）一号分开制5）特殊病案归档

2、分散归档管理

三、归档系统日勺转换略

四、归档工作规定略

第七节病案控制和示踪系统

1、病案借阅制度内容：1）除为患者医疗使用外，病案不得从病案科借出2）拿出病案室的病案必须示

踪3）每天工作结束时，将所有病案从诊室收回4）用于科研其他方面H勺病案在病案室借阅

2、病案的其他控制方式：

（1）病案号的色标编码：在病案夹日勺边缘使用不一样的颜色一对于按尾号和中间号排列归档病案来说

很以便

国外，用10种颜色表达0-9的数字

我国，a.彩色色标编码法:尾号、中间号、次序号（不一样的颜色，每1000个号码更换一种颜色）

b.单色色标编码法：在病案袋右边不一样位置卬以黑线，从上至下分为7个档，每档次1000

份病案

（2）导卡

3、病案借阅的管理：1）病案室专人负责2）限制一次使用病案的数量3）借阅手续要区别院内外人员

以便于管理4）定期检查

4、病案摘阅时管理：凡属摘阅的病案一律在病案室内使用；不准带包进入病案室

第八节病案的供应一查找、登记、运送、回收、整顿、粘贴检查汇报单、归档

1、病案供应工作H勺任务:1）门急诊住院和健康保健病案的供应2）医疗、教学、科研、复印等病案H勺供

应3）除住院病案外的其他病案的回收、整顿和顺号4）归档回收5）病案示踪卡的登记查对等6）整

顿查找黏贴多种回报单

2、病案供应工作的原则:对病案H勺保管和使用负全责1）只有用于教学和医疗时可以拿出病案科2）所

有送出的病案都要有追踪措施3）所有借出口勺病案都要准时收回，严格借阅制度4）位了科研和复印日勺

病案一律在病案科内使用

3、病案供应工作的种类：门诊病案（数量多，时间紧）、急诊病案（专人查找，迅速及时）、预约病案、

住院病案、科研教学病案（提供使用病案的J以便条件）

第九节病案信息的服务

1、容许复印病案的人员：患者本人及委托代理人、死亡患者近亲属及代理人、公安司法部门劳动保障

部门保险机构

2、复印病案规定提供的i止明材料：本人规定有身份证；代理人提供患者及本人身份证，申请人与患者

代理关系的法定证明资料；申请人为保险机构的应当提供保险协议复印件、患者或代理人口勺同意书及办

理人的身份证；公安司法提供采集证据於J法定证明及工作证

3、病案可复印范围：1）门诊病历2）住院志3）体温单4）医嘱单5）检查汇报单6）医学影像检查

资料7）特殊检查同意书8）手术同意书9）手术及麻醉记录单10）病理汇报单11）出院记录

第十节病案的保留

1、~保留时限：原则上永久保留，门诊病案不少于23年，住院病案不少于30年

2、~保留的选择方式

1）辨别活动不活动一活动病案确实定指标：a.患者最终一次来院的日期b.病案口勺使用频率，即科研

使用病案所需的年限c.疾病诊断

2）无限期地保留3）部分保留，只保留患者身份证明和摘要4）缩微或光盘保留5）销毁某一时间

段后所有口勺病案

3、~保留期限日勺制定点：1）寄存空间2）病案年扩展率3）患者再次入院和就诊口勺类型4）用于科研

的病案数量5）医学法律需要H勺状况6）制作缩微胶片或存储及病案储存和销毁H勺费用

4、~保留的原则：1）影响病案保留的原因，同制定点2）病案存储时间

5、~保留H勺措施:1）过滤法淘汰病案2）完整性保留病案3）选择性保留病案，即将病案H勺内容部分选

择保留。患者最基本H勺资料永远保留，急诊病案可短时间内保留，护理记录较短的一段时间后可销毁

6、销毁内原则：审慎时态度，病案委员会讨论，医院领导部门做;夬定，由历史价值时病案需要请示国

家档案管理部门

7、销毁前的准备：做好选择性地处理淘汰，做好规划和测算。只有确认没有保留价值或通过缩微等技

术处理后口勺病案才可销毁

第十一节病案表格

一、病案表格

1、表格功能：搜集、记录、转送和枪索资料一反应医务人员为患者采用的治疗行为；反应医疗活动的

成果；协助评估资料

2、常用表格：住院或身份证明表格；病案首页表格；容许意向表珞；住院患者临床应用表格；门诊医

疗及初级卫生保健中心口勺门诊患者使用的表格

3、表格的作用：全面搜集资料、便丁填写、便丁比较、便丁统一原则

二、表格设计

4、设计前的规定：设计提交表格委员会审批，设计前应明确其使用的目的和规定—1）目的：到达搜集

数据，并有影响搜集数据的原则、质量，使搜集的资料系统化，便于信息的传播、分析和交流；2）规

定：明确使用人群；经济上与否受限；纸张种类；印刷；使用者能杳理解并使用

5、设计良好时表格原则：适合工作需要，轻易填写；能清晰转达信息指令；便于资料搜集及管理

6、构造合理的表格：表格的设计反应设计者的思绪，最大的特点是构造合理的表格是可以根据需要资

料的状况将同类资料放在同意区域内

7、一般原则：尺寸原则化、原则昂首格式、纸张大小确定、填报语言的使用、标题确定、数听阐明、

实用性、易用性、办公自动化预留内容、长远计划、色彩使用、表格原则一致性、填写阐明、预留装订

线、只对原件进行复制

8、设计良好H勺表格原则：外观简洁整洁美观费用合理，存储归档以便易于检索，表格轻易识别内轻易

于理解，易于有关人员填写和使用，易于解释能清晰传达信息和指令

9、印刷线5mm,装订线20mm,Js8mm,T5mm

10、手写行距7-8mm,英文6-7mm,打印10-12mm,垂直线两边留一种空格

11、我国一般医院医疗表格尺寸：21*26.5cm；半页记录为19*13cm,多种检查回报单位18*7.5cm,索

引卡为12*7.5

三、表格管理

12、表格委员会构成：医师、护士、病案科管理人员、质量保证组

13、表格委员会作用：设计和生产表格、控制过量生产、建立表格原则、保留

第五章小区病案信息管理

第一节小区与小区卫生管理

1、小区的5要素：人群（10万-30万）、地区（5000-50000平方）、生活服务设施、特定文化背景、一

定H勺生活制度和管理构造

2、小区卫生服务：小区建设的I重要构成部分，在政府领导、小区参与、上级卫生机构指导下，以基层

卫生机构为主体、全科医生为骨干，以家庭护理为重要H勺就医噗式，合理分派调整运用小区卫生资

源和合适的专业技术，以人的健康为中心、家庭为单位、小区为范围、需求为导向，以妇女、小朋

友、老年人、慢性病患者、残疾人为重点，以处理小区重要卫生问题满足基本卫生服务需求为目口勺，

融防止、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体於J,是有效日勺、经济於J、以便日勺、

综合的和持续H勺基层卫生服务；也是有指导、有组织、有系统的基础卫生服务机构。

3、小区卫生服务的基本任务：疾病防止、慢性病常见病多发病的诊治和护理、伤残康复、健康教育、

计划生育技术服务、老年人的护理、疑难疾病MJ转诊

4、小区医疗：一般的医疗保健，即病人在转诊到医院前的某些医疗

第二节小区健康档案

1、分类：1）个人健康档案，包括：a.居民基本资料b.问题列表c.SOAP形式的医疗过程记录；2）家

庭健康档案，包括家庭基本资料、家系图等；3）小区健康档案，记录小区自身特性和居民健康状况H勺

资料图

2、建立的目於J：1）加强小区卫生服务的全面性2）加强~积极性3）加强~持续性4）加强~有效性

3、建立的意义：

4、建档方式：1）个别建档2）全小区普遍建档

5、书写规定：1）钢笔书写，不得删改，签名完整，其他同病案

6、处方制度：1）区公费医疗办公室登记立案2）处方急性病不超过3天，慢性病不超过7天，行动不

便不超过2周，病情稳定长期服用时可放宽到不超过1个月3）处方保留一年

第三节小区病案信息管理系统

1、小区健康档案管理流程：登记一整顿一归档一更新一输入计算机一应用

第四节小区健康档案管理信息服务

1、小区慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中，每季度上报一次迁入迁出

2、孕产期妇女保健：孕产期至妊娠后42天

3、小朋友保健：0-6岁，3岁如下是重点；新生儿每月报一次，婴幼儿每月体检报一次，每年大查体报

表一次

4、防止接种：卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹、乙肝疫苗

第十章计算机基础

第一节计算机基础知识

1、电子管时代一晶体管时代一集成电路时代一大规模集成电路

2、单位：位（bit）-8个构成字节byte一字

3、构成：控制器、运算器、存储器、输入设备和输出设备

（1）硬件系统a.CPU（控制器&运算器），关键部件

b,存储器：内存储（ROM）存储速度最快；外存储器（RAM）,断电后信息丢失，如U

盘

c.外部设备

（2）软件系统系统软件和应用软件

第二节windows系统使用基础

窗口价J切换:alt+tab或者alt+esc

2、常用快捷键:ctrl+z撤销；ctrl+拖动复制文献;shift+del立即删除，不放入回车站

3、windows口勺协助系统：F1；应用程序菜单栏；开始菜单栏

4、文献命名：256个字符，可以有空格，不辨别大小写，多间隔符扩展名

5、与DOS文献名转换规则：1）最终一种小数点后前3个字符作为扩展名

2）区长文献名中的J前6个字符，加上~号，再加一种数字

6、文献夹等级：桌面,我H勺电脑＞驱动器〉文献夹和子文献夹

7、创立快捷方式：鼠标右键拖拽；左键+Alt；菜单

8、Dos基本命令：FORMAT格式化磁盘：CD&CHDIR更改目前目录命令:

第六节FoxPro数据库管理系统

第七节计算机网络

1、Internet提供欧|服务：e-maiK万维网、FTP、Telnet>Gopher查找系统

2、Internet基本工作原理：通信分组互换和TCP/IP协议

3、TCP/IP协议：可靠、可操作、安全、灵活

4、Internet地址:（1）4地址:网络标识为大型网络:129-191中型：191-233小型）4主机标

识

（2）域名：主机名.单位名.单位性质代码.国家代码

5、Internet接入：拨号、局域网、ISDN、XDXL

6、电子邮件，通过SMTP为中转，采用TCP/IP协议

7、的基本原理：通过协议传播浏览器和服务器，使用超文本标识语言HTML

8、统一资源定位器URL：资源类型：〃寄存资源的主机域名/途径/资源文献名

第八节计算机系统安全

生理学

第一章绪论

生理学研究措施H勺三个水平：整体、器官和系统水平

一、生命活动的基本特性：新陈代谢（物质转化&能量转换）、兴奋性（刺激强度、作用时间及变化率）、

适应性（行为&生理）和生殖

二、内环境；1、体液量（60%体重）细胞内液40%；细胞外液20%（组织液、血浆、淋巴液）

2、内环境：细胞直接生存的环境，即细胞外液

3、稳态：内环境的理化原因相对恒定或处在动态平衡中

三、生理功能H勺调整

1、神经调整基本方式：反射（构造基础:反射弧（感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器）;

特点：迅速、短暂、精确种类：非条件反射VS.条件反射）

2、体液调整概念：激素等化学物质通过体液的运送，对机体某些组织或器官的活动进行调整

特点：缓慢、持久、广泛分类：运距分泌、旁分泌、神经分泌

3、自身调整概念：组织器官不依赖于神经和体液调整，而是由其自身特性对内外环境变化产生

的适应性反应H勺过程

特点：范围局限、调整幅度小、敏捷度低

四、反馈调整系统：受控部分发出的信息返回作用于控制部分口勺过程

1、正反馈：加速体内某毕生理过程完毕

2、负反馈：维持体内环境稳态

第二章细胞

一、细胞膜的基本构造与功能

（-）细胞膜口勺基本构造

1、分子构成：脂类（磷脂、胆固醇、糖脂分子）、蛋白质（镶倏蛋白、外周蛋白）、糖类

2、构造：液态镶嵌模型，即流动的液态脂类双分子层为基价，其中镶嵌着不一样生理功能的蛋白

质，少许日勺多糖分别与类脂和蛋白质结合成糖脂和糖蛋白

（二）细胞膜H勺物质转运功能

1、单纯扩散：脂溶性小分子物质由膜的高浓度向低浓度一侧移动，如氟、二氧化碳等、

被

动

传

影响原因：a.膜两侧物质的浓度差；b.膜对该物质的通透性运

，

不

2、易化扩散：非脂溶性物质在膜堂白H勺协助下，顺浓度差或电位差跨膜扩散[消

耗

能

坡

（1）经阿扩散:通过载体蛋白的构型变化完毕物质转运，如葡萄糖（G）、氨基酸（aa）等营养物

特点：a.高特异性，即某种载体只选择性的与某种物质特异性结合

b.有饱和现象，载体数量有限，转运口勺物质增长到一定程度时，转运量不再增长

C.竞争性克制，一种载体蛋白同步运转多种物质时.，一种物质浓度增长，会减弱

对另一种物质的转运

（2）经丽扩散:在通道蛋白（化学门控通道、电压门控通道、机械门控通道）的协助下完毕，如

Na/K/CL/Ca等离子

特点：通道蛋白H勺开放和关闭控制着物质的转运a.特异性不高；b.无饱和现象；

3、积极转运：非脂溶性物质分子等从低浓度一侧移向高浓度一侧（谁积极谁耗能），消耗ATP。

（1）钠泵（Na-K依赖性ATP酶，当胞内Nat或胞外Kt时一钠泵醐激活一分解ATP-ADP+E-3Na

细胞内：2K细胞外逆向转运）H勺意义：①导致膜内外Na和KI内不均匀分布，建立浓度势能储备；

②维持细胞的I正常形态、胞质渗透压、体积；导致膜内高K,为细胞代谢的必需条件

③是细胞产生电信号H勺基础

④钠泵活动导致的膜内外Na浓度势能差是其他物质继发性积极转运的动力

（2）继发性积极转运（间接利于ATP分解释放时能量完毕的物质转运，需要特殊的转运蛋白）：G、aa

一小肠黏膜上皮H勺积极吸取

4、出胞入胞：大分广物质（细菌、病毒、异物、脂类物质等），耗能。入胞（血细胞吞噬细菌）；出胞

（神经轴突末分泌神经递质）

二、细胞的跨膜电变化

兴奋性：可兴奋性组织、细胞对刺激发生反应的能力

阈强度：引起组织、细胞发生反应（产生动作电位）日勺最小刺激强度

（一）跨膜静息电位及其产生机制

1、验息电位：可兴奋细胞安静状态下存在丁细胞膜内外的电位差，内负外0,哺乳动物H勺肌肉和神

经细胞为-70~-90nl

极化状态：细胞在安静状态下，膜两侧存在日勺内负外正状态

超极化状态：静息电位数值向膜内负值加大口勺方向变化时

去极化：静息电位数值向膜内负值减小口勺方向变化时

反极化：膜内也位由负变正时

复极化：细胞去极化或反极化后，又恢复到原理日勺极化状态一负后电位一正后电位

2、静息电位产生的原理：静K动Na,

产生前提：a.细胞内外离子分布和浓度不一样；b.细胞膜在不一样状况下，对不一样离子有着

不一样的通透性

本质：静息状态下，膜对K.通透性大，对Na.通透性小，细胞内外K.有势能储备，K.经细胞膜易

化扩散，扩散到膜外的K形成阻得K’继续扩散的正电场力，形成靠近K'H勺电-化学平衡电位；变化细

胞外K浓度将影响Rp值（膜内负玉）

（二）跨膜动作出位及其产生机制

1、场作电位：可兴奋细胞受刺激发生兴奋后,细胞膜在静息电位基础上发生迅速而短暂的电位倒转

和复原.是细胞兴奋的标志。

2、动作电位产生的原理：重要由Na内流形成靠近NaH勺电-化学平衡电位，阈刺激一膜Na通道少许

开放fNa少许内流一膜发送局部去极化一到达阈电位一动作电位一膜Na通道大量开放一Na顺浓度差由

膜外迅速流向膜内一膜内电位迅速升高，膜内正外负的反极化状态一膜电位对Na继续内流构成阻力一

促使Na内流的浓度差与制止Na内流的电位差相等，Na停止内流

3、Na通道的失活和膜电位的复极：

1）上升支：去极化和反极化过程，膜电位由-90~-70上升至+20~+40mV,重要是Na内流；

2）下降支：复极化过程，膜电位由+20~+40下降为-90~-70mV,重要是K外流

3）兴奋期间兴奋性的I周期变化上升支时，A:绝对不应期：兴奋期二0,Na通道关闭，予以

多的刺激也没反应

下降支时，B;相对不应期：正常〉兴奋性＞0,Na通道恢复

负后电位时，C：超常期：兴奋性）正常，Na通道恢复，阈下刺激就

可以引起兴奋

正后电位时，D：低常期：兴奋性〈正常，Na通道准备（由于钠泵被

激活，升胞内负也位）

（三）动作电位的传导

以局部电流形式传导，膜外由未兴奋部位流向兴奋部位，膜内相反，从而使未兴奋部位的膜内电位

升高，膜外电位减少，即局部发生去极化。当去极化到达阈电位时，该部位就产生了动作电位。

特点：a.不衰减传导，即电位幅度不会因距离增大而减小

b.“全或无”现象，同一细胞.上动作电位大小不随刺激强度而变化口勺现象）；

c.双向传导，刺激神经纤维口勺中段，产生的动作电位可沿膜H勺两侧传导。

第三章血液

一、血液的构成与特性

（-）血液构成：血浆（50-60%）.血细胞

1、血浆构成：水（90%）、晶体物（氯化钠等小分子物质）、胶体物（蛋白质等大分子物质）

血浆蛋白的功能：运送、营养、缓冲PH系统

维持血浆胶压——白蛋白

提高免疫力-一球蛋R;

参与凝血一一纤维蛋白原。

2、血细胞：红细胞、白细胞、血小板

（二）理化特性：

1、比重血液：1.051.06,取决于红细胞的数量，即血细胞比容（血细胞在血液中所占的容积比）

血浆：1.02」.03,取决于血浆蛋白於J含量

2、黏度：取决于液体中分子或颗粒间H勺摩擦力

血液：取决于红细胞的数量和它在血浆中口勺分布状态。红细胞发生叠连和汇集，血液黏

度增大

血浆：取决于血浆蛋白的含量

2、血浆渗透压：血浆中溶质吸引水分子的力量称为~