医院管理责任目标考评细则分册

医院管理手册

责任目标考评细则

分册

驻马店市第一人民医院整理编印

2022

前百

为提高医疗管理内涵建设，着力医疗安全质量提高、加

大专科品牌建设，提高我院管理的科学化、规范化、精细化、

个体化水平，经院党委、院委会研究，决定进行“三级甲等”

医院创建。

本《医院管理手册•责任目标考评细则分册》按国家卫生

健康委《三级医院评审标准（2020年版）》国家卫生健康委

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》要求制定。汇

集各部门责任目标及考评细则、三甲迎检资料准备目标细

则、三甲创建责任目标细则等，要求各部门各科室认真学习、

领会精神、贯彻落实，确保我院“三甲”创建工作顺利完成。

驻马店市第一人民医院

2022年6月1日

忌编

副主编

执行主编

张潇

分册主编

张潇

分册副主编

分册编委

目录

一、各部门责任目标及考评细则..............................................1

一）科室医疗管理责任目标及考评细则....................................1

科室医疗管理责任目标..............................................1

科室医疗管理责任目标考评细则......................................3

二）科室护理管理责任目标及考评细则...................................18

内科护理管理责任目标.............................................18

内科病区护理质量责任目标考核细则.................................20

外科护理管理责任目标.............................................28

外科病区护理质量责任0标考核细则.................................30

三）科室感控管理责任目标及考评细则...................................38

临床科室感控管埋贡任目标.........................................38

临床科室感控管理责任目标考评细则（护理）...........................40

临床科室感控管理责任目标考评细则（医疗）...........................44

门诊科室感控管理责任目标考评细则.................................47

新生儿病房医院感染管理考核标准...................................50

重症监护病房医院感染管理考核标准.................................52

重症医学科（SICU）感控管理责任目标考评细则（护理）...................54

重症医学科感控管理责任目标考评细则（医疗）.........................57

四）科室药事管理责任目标及考评细则...................................61

科室药事管理责任目标.............................................61

科室药事管理责任目标量化评分表考核细则...........................62

五）科室病案管理责任目标及考评细则..................................65

科室病案质量管理责任目标.........................................65

科室病案质量管理责任目标考评细则.................................66

六）临床路径管理责任目标及考评细则..................................68

临床路径质量管理责任目标.........................................68

临床路径质量目标管理实施细则.....................................69

七）行政管理责任目标及考评细则......................................71

科室医德医风管理责任目标.........................................71

科室医德医风管理责任目标考评细则.................................72

科室后勤管理责任目标.............................................74

后勤管理责任目标实施细则.........................................75

消防安全管理责任目标.............................................78

消防安全管理责任目标考评细则.....................................79

财务管理责任目标.................................................81

财务管理责任目标考评细则.........................................82

绩效管理责任目标.................................................85

绩效办管理责任目标考评细则.......................................86

二、各职能科室工作目标管理责任书.........................................87

监督投诉科工作目标管理责任书.........................................87

病案室工作目标管理责任书.............................................88

科教科工作目标管理责任书.............................................89

医患办工作目标管理责任书.............................................90

信息科工作目标管理责任书.............................................91

保卫科工作目标管理责任书.............................................92

外宣办工作目标管理责任书.............................................93

物价科工作目标管理责任书.............................................94

业务拓展部工作目标管理责任书.........................................95

医保办工作目标管理责任书.............................................96

设备科工作目标管理责任书.............................................97

审计科工作目标管理责任书.............................................98

人事科工作目标管理责任书.............................................99

医院办公室工作目标管理责任书........................................100

后勤科工作目标管理贡任书............................................101

基建科工作目标管理贲任书............................................102

党委办公室工作目标管理责任书........................................103

财务科工作目标管理责任书............................................104

医务科工作目标管理责任书............................................105

护理部工作目标管理责任书............................................107

感染防控科目标管理责任书............................................109

药学部工作目标管理责任书............................................111

门诊部工作目标管理责任书............................................113

质控科工作目标管理责任书............................................115

疾病预防控制科工作目标管理责任书....................................116

人民社区卫生服务中心管理和工作目标..................................117

橡林社区卫生服务中心管理和工作目标..................................119

功能科科室管理和工作目标............................................121

超声科科室管理和工作目标............................................122

放射科科室管理和工作目标............................................124

检验科科室目标责任书................................................126

病理科科室管理和工作目标............................................128

输血科科室管理和工作目标............................................130

三、三甲迎检资料准备目标细则............................................132

5W管理要求.........................................................132

5S管理要求.........................................................134

三甲资料保存要求....................................................141

医院各委员会资料保存要求............................................142

迎检材料部门间协办通知书体例........................................143

迎检材料准备体例....................................................145

PDCA管理体例.......................................................148

三甲创建工作推进通报体例............................................150

三甲创建月总结体例..................................................152

三甲创建阶段工作报告体例............................................159

四、三甲创建责任目标细则................................................162

创建三甲医院誓言....................................................162

三甲创建工作贡任书..................................................163

三甲创建时间节点控制简表............................................164

三甲创建组织机构框架图..............................................165

三甲创建制度........................................................167

三甲创建责任追究制度............................................167

三甲创建分级分工工作制度........................................167

三甲创建工作推进会制度..........................................167

三甲办工作制度..................................................168

专业工作组工作制度..............................................168

专业工作小组工作制度............................................168

职能科室三甲工作制度............................................168

科室三甲创建工作小组制度........................................169

科室三甲创建医护专干工作制度....................................169

三甲创建职责........................................................170

三甲办职责......................................................170

三甲办主任职责..................................................170

三甲办工作人员职责..............................................170

专业工作组职责..................................................170

专业工作小组职责................................................171

职能科室三甲工作职责............................................171

一、各部门责任目标及考评细则

-）科室医疗管理责任目标及考评细则

科室医疗管理责任目标

一、基础项目

1、床位使用率85〜93%。

2、床位周转次数223次/年。

3、择期手术患者术前平均住院日W3天。

4、平均住院天数W12天。

5、甲级病案合格率295%,无丙级病历。

6、住院危重患者抢救成功率285%。

1、危重患者护理合格率290机

8、院内感染率W10%。

9、传染病报告率100%o

10、急救物品完好率100%。

11、死亡病例均进行死因登记，报告率达到100%,及时率达100喘

12、大型设备检查阳性率270%。

13、公共卫生及指令性医疗救治任务完成率100%。

14、对口支援任务完成率100%。

15、入出院诊断符合率295机

16、术前术后诊断符合率295虬

17、临床与病理诊断符合率260%。

18、按临床路径管理出院人数占60%。

19、处方合格率295%,麻醉处方合格率100机

20、“三基三严”培训合格率90%。

21、主任例会到会率290%。

22、医院工作会议到会率280%。

23、远程教育相关科室到会率280%。

24、“医疗服务费用清单制”执行率100%。

25、患者满意度295%。

二、医疗安全

1、医疗责任事故为0。

2、司法鉴定责任为0。

3、医疗纠纷数为0。

4、医疗不良事件责任人处理率100%（包含科内及院内处理）。

5、投诉率低于l%o

6、超医院处理权限医疗纠纷第三方调解或诉讼率100%。

7、临床用血安全事故率为0。

8、医院感染爆发事件为0。

三、科室管理

1、严格执行各项医疗质量安全核心制度，医务人员知晓率100%。

2、下发文件保管完整。查看科室是否保存医院下发的各类文件，保存是否完整。

3、建立健全科室管理组织机构。1、医疗安全管理工作小组。2、医疗质量管理工

作小组。3、医疗技术管理工作小组。4、护理质量管理工作小组。5、药事管理工作小

组。6、感染管理工作小组。7、病案管理工作小组。8、输血管理工作小组。9、医学伦

理管理工作小组。

1

4、建立健全科室管理工作制度。建立科室医护质量考核管理办法。按月、季度、

年度进行考核，并建立医疗质量考核档案。查看各管理小组工作制度，健全并公示。

5、科室各管理组织工作记录齐全。

6、建立科室三级管理小组。

7、反腐倡廉合格。治理杜绝商业贿赂，树立良好医德医风。

8、九项准则合格。

9、“三合一规”合格。合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。

10、执行同级医疗机构检验、检查结果互认。

11、病案质量管理。查看运行、出院病历质量，出院病案归档及时率等。

12、医疗纠纷管理记录。

13、医疗质量管理记录。

14、患者随访记录。

15、医疗不良事件点评。医疗不良事件点评率100%（包含科内及院内点评）。

四、医疗质量

1、首诊负责制度。落实首诊负货制。对急诊患者落实绿色通道管理，查看《绿色

通道接诊记录本》。对急诊患者先救治后缴费，施行首诊首科负责制。每年提供四份以

上病历备查。落实率100%。

2、三级查房制度。查看三级分组及管理工作记录，查病历记录。落实率100%o

3、会诊制度。落实会诊制度，开展远程会诊。查看病历及远程会诊记录，询问医

务人员对会诊制度、远程会诊制度和流程的熟知程度。《进一步落实会诊制度的措施》

完成率100%.远程会诊完成率100%。

4、分级护理工作制度。根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护

理。合格率100%。

5、值班与交接班制度。查看《值班交接班记录本》。合格率100%o

6、疑难病例讨论制度。查看《疑难危重病例讨论记录本》o科内讨论率100%,且

每月不少于2次。

7、急危重患者抢救制度。查看《急危重患者抢救记录本》。落实率100%。

8、术前讨论制度。查看科室《术前讨论记录本》。术前讨论率100%。

9、死亡病例讨论制度。查看《死亡病例讨论记录本》。死亡病例讨论率100%。

10、查对制度。按照查对制度要求执行。落实率100%o

11、手术安全核查制度。随机抽查手术安全核查表。落实率100%。

12、手术分级管理制度。查看相关文件、授权、管理流程。落实率100%。

13、新技术和新项目准入制度。查看科室新技术新项目申报材料及管理记录。合格

率100%.

14、危急值报告制度。严格执行“危急值”报告制度与流程，规范处理率100%。查

看科室《危急值登记本》，查询医务人员对危急值相关知识熟知程度。

15、病历管理制度。落实率100%,甲级病例合格率90%。。

16、抗菌药物分级管理制度。落实率100机

17、临床用血审核制度。询问是否熟知临床用血相关制度。查看科室输血控制情况

和输血指征掌握程度。成分输血率达100乐输血指征符合率100%,特殊输血合格率100机

18、信息安全管理制度。落实率100%。

19、医患沟通制度。随机抽查病历，查看医患沟通记录，患者知情同意书。手术、

麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知住院患者告知率100%。医患沟通每住院周期2

3次，落实率100%。

20、医疗不良事件主动报告制度。医疗安全（不良）事件管理：及时上报科室发生

的医疗安全（不良）事件。按照《三级综合医院评审标准实施细则》要求：各科室（50

张床位）在三个月内必须达到C级标准（每科室年报告25件），半年内必须达到B级

标准（每科室年报告27.5件），一年内必须达到A级标准（每科室年报告210件）。

2

五、教学科研

1、每科室（50张床位）每年度发表论文省级以上2-5篇，国家级核心期刊杂志每

2年不少于1篇，SCI论文每5年不少于1篇。

2、开展新技术至少一项（包括成果引进与推广），达到市级先进水平。

3、按规定完成轮转医师、进修、实习生带教工作。科内授课每月2次以上，院内

授课每年度2次以上。

4、每科室每3年完成市级二等以上科技成果奖1项。鼓励完成省级及以上科技成

果奖，凡完成省级及以上科技成果奖的科室，除按规定予以奖励外，可折扣不合格项目

5项。

5、重点专科建设：鼓励省重点培育，凡完成的科室，除按规定予以奖励外，可折

扣不合格项目5项。

科室医疗管理责任目标考评细则

年月日科室应得分得分

分

类项目考核要点判定方法实施部门得分

前项措施有可得基础分

1、床位85〜93%。查看科室有无床位使用率在控50%o低于85%每低1%

10临床

使用率制范围的方法及措施。扣1分，高于93%扣2

分。不倒扣。

2、床位前项措施有可得基础分

223次/年。查看科室有无提高床位周转

周转次1050%-每低1次/年扣1临床

的措施。

数分。不倒扣。

3、择期

手术患前项措施有可得基础分

W3天。查看科室有无控制择期手术患者涉及手术的

者术前1050%.每超过0.5天扣1

术前住院日的方法。科室

平均住分。不倒扣。

院口

4、平均W12天。查看科室有无降低住院天数的前项措施有可得基础分

一住院天10方案和措施，查本月归档病历，计算平50%。每超过1天扣1分。临床

、

基数均住院日。不倒扣。

础得分率90%以上不扣分，

项5、甲级N95%。随机抽查科室每人2-5份运行病得分率90%以下每低1%

临床

目病案合30历是否符合《病历书写基本规范》的要扣1分。倒扣。

医技

格率求。医技科室可检查报告书

300

写情况

6、住院

285%。查看科室有无急危重患者抢救方前项措施有可得基础分

危重患

10案及流程。查看《急危重患者抢救记录50%o抢救成功率每低临床

者抢救

本》1%扣1分。不倒扣。

成功率

7、危重前项措施有可得基础分

病人护>90%,查看科室有无危重病人护理要求50%。每低1$扣1分。

10临床

理合格及规范。发生院内压疙、坠床本

塞项不得分。不倒扣。

前项措施有可得基础分

8、院内W10%。查看科室有无控制感染率的措

1050%。每高1%扣1分。临床

感染率施。

倒扣。

9、传染100%。查看科室有无传染病报告制度及前项措施有可得基础分临床、门诊、

10

病报告流程。50%。每低1%扣1分。检验

3

率倒扣。

10、急前项措施有可得基础分

100%。查看科室有无急救物品使用和存

救物品1050%o每一项不合格扣1临床

放相关制度。

完好率分。不倒扣。

前项措施有可得基础分

11、死死亡病例均进行死因登记，报告率、及

50%。报告率每低于1%

亡病例10时率均达100舟。查看有无死亡病例报告临床

扣1分，及时率每低1%

报告制度。

扣1分。不倒扣。

12、大

>70%o有提高大型设备检查阳性率的方前项措施有可得基础分

型设备

10案、措施。抽查病历，查看大型设备检50%。每低2$扣1分。临床、医技

检查阳

查登记表。倒扣。

性率

公

、

13共

生

卫

及

令

指

性完成率100%o查看科室医疗救治任务完每一次不执行扣5分。

疗

医20各科室

救

治任成情况记录。倒抵

务

14、对前项措施有可得基础分

完成率100%。查看科室有无对口支援计

口支援1050%。每拒派一人次扣5各科室

划及方案。

任务分。倒扣。

15、入

出院诊>95%o抽查归档病历，查看入出院诊断

10每低%扣1分。不倒扣。临床

断符合符合率。

率

术外科系统，

、

16前

后

术介入科，有

诊>95%o抽查手术病历，查看术前术后诊

符

断10每低%扣1分。不倒扣。介入治疗的

合断符合率。

率心内科、神

经内科等

17、临

床与病260%。抽查归档病历，查看临床与病理涉及手术的

10每低现扣1分。不倒扣。

理诊断诊断符合率。科室

符合率

10\j5s

临床路

260$。查看科室登记上报的开展临床路临床路径入组率每低2%

径管理10临床

径管理工作的病种数目和患者数目。扣1分。不倒扣。

出院人

数比率

19、处

方合格

率>处方合格率每低%扣2

95%,麻20调取相关数据，查看处方和麻醉处方。分，麻醉处方合格率每各科室

醉处方低于1%扣4分。倒扣。

合格率

100%

一

肛

二

基

三参加率每低吃扣1分，

卡

培20培训人数达90%,合格率90%。合格率每低遥扣1分。各科室

训倒扣。

21、主

任例会10290%。每低退扣1分。不倒扣。各科室

到会率

4

（统计

上年

度）

22、医

院工作

会议到10280%。每低1%扣1分。不倒扣。各科室

会应到

率

23、远

程教育

相关科10去80%。每低1%扣1分。不倒扣。各科室

室到会

应到率

24、“医

疗服务抽查10%现有病人日清

100%。查看科室是否执行医疗服务费用

费用清10单，按执行率得分。不各科室

每日清单制。

单制”倒抵

执行率

患

瓢未开展满意度调查扣10

意分，有调查记录得4分，

度10295以查看科室满意度调查记录。各科室

满意度每低编扣1分。

不倒扣。

每发生1例主要责任，

自发生起一年度内本项

目不得分。

每发生1例同等责任，

1、医疗

查看医院记录。（本项发生，二、2同步自发生起半年度内本项

事故为30各科室

处理）目不得分。

0

每发生1例次要责任，

自发生起三月内本项目

不得分。

倒扣。

每发生1例主要责任，

自发生起一年度内木项

目不得分。

、

每发生1例同等责任，

医2、司法

查看医院记录。（本项发生，二、1同步自发生起半年度内本项

疗鉴定责30各科室

处理）目不得分。

安任为0

每发生例次要责任，

合1

自发生起三月内本项目

150

不得分。

倒抵

按缺陷等级：1、轻度缺

陷扣5分扣当月。2、中

度缺陷扣10分扣两个

3、医疗月。3、重度缺陷扣20

查看医院记录。（二、1、2发生，本项

纠纷数20分扣三个月。各科室

同步处理，本项亦可作为独立条款处理）

为。按纠纷数量：当月超过

2起，不分缺陷等级一

律扣20分扣三个月。

倒扣。

4、医疗查科室对已确定责任的医疗事故、医疗

20未处理不得分。各科室

不良事不良事件责任人处理情况。

5

件责任

人处理

处理率

100%。

5、投诉

查看科室投诉记录及监督投诉科投诉记

率低于10每高于1%扣2分。倒扣。各科室

录。

1%O

6、超医

院处理

权限医

疗纠纷

处理第10各科室

三方调

解或诉

讼率

100%。

7、临床

用血安

150发生。倒扣。各科室

全事故

为0.

8、医院

感染爆0发生。查看科室有无防范和控制医院感发生一起医院感染的此

15各科室

发事件染的措施。项不得分。倒扣。

为0。

1、严格

执行各

项医疗

核心制查看科室核心制度记录本，询问医务人抽查三人，一人不知晓

10各科室

度，医员医疗核心制度内容。扣5分。倒扣。

务人员

知晓率

100%。

2^医院

下发文查看科室是否保存医院下发的各类文未保存不得分，保存不

10各科室

件保管件，保存是否完整。完整酌情扣分。

完整。

三、

直看科室管理组织机构是否健全：

科

一、科室质控小组。

室

3、建立二科室管理小组。1、医疗安全管理工作

K

健全科小组。2、医疗质量管理工作小组。3、组织机构健全并公示。

理

室管理10医疗技术管理工作小组。4、护理质量管缺一个工作小组扣3各科室

150

组织机理工作小组。5、药事管理工作小组。6、分。不倒扣。

构。感染管理工作小组。7、病案管理工作小

组。8、输血管理工作小组,9、医学伦

理管理工作小组。

4、建立

建立科室医护质量考核管理办法。按月、

健全科

季度、年度进行考核，并建立医疗质量缺一个工作小组制度扣

室管理10各科室

考核档案。查看各管理小组工作制度，3分。不倒扣。

工作制

健全并公示。

度。

5、科室

各管理10查看各管理小组工作记录。一项不齐全扣3分。各科室

组织工

6

作记录

齐全

6、建立

科室三10查看科室三级管理分组。无分组不得分。临床

级管理

7、反腐

倡廉建10治理杜绝商业贿赂，树立良好医德医风。有违纪现象不得分。各科室

设

8、九不

10深入学习九不准内容。有违纪现象不得分。各科室

准

9、三合合理检查、合理用药、合理治疗、规范每月提供3份合格病历

10临床

一规收费。备查。

10执行

同级医

杜绝重复检查、不合理

疗机构查看病历，询问患者，了解同级检验、

10检查，每月提供病历2临床

检验、检查结果互认情况。

份病历备查。

检查结

果互认

11\7内

案质量

归档病历相关指标符合

查看运行、出院病历质量，出院病案归临床

（折合10要求。

档及时率等。医技

科室评医技科室检查报告单。

价得分

率）

1w、

无记录不得分。有未完

疗纠纷

10查看《医疗纠纷管理记录本》。成核心制度对应项目各科室

管理记

的，扣罚对应项目分值。

13%医

无记录不得分。复核发

疗质量查看《医疗质量管理记录本》或《科室

10现科室未记录的缺陷不临床

管理记医疗工作手册》。

得分。

录

随访率低于同期出院病

人的50%或随访范围内

随访率低于应随访病人

14、病查看《病人随访登记本》。满意度N95%。

的90%或随访范围内一

人随访10所有出院后需院外继续治疗、康复和定临床

周内首次随访率低于应

登记期复诊的患者均在随访范围。

随访病人的60%及满意

度每低2%扣1分。未开

展回访不得分。不倒扣。

15、医

有相关记录得基础分

疗不良点评率100%（包含科内及院内点评）。

1050%,增加一次以上得满各科室

事件点查看《医疗不良事件讨论点评记录本》。

分。

评

[C]1,施行首诊医师首诊科室负责制。1、制定本制度并下发文1、二级（含

四、2、明确患者在诊疗过程中不同阶段的责件。二级）以上

医任主体，保障诊疗服务的连续性。2、制定配套管理制度、医疗机构要

1、首诊

疗3、接诊医师作好医疗记录，保障医疗行流程。如《医疗质量与求达A级管

负责制15

质为的连续性和可追溯。安全管理制度》《绿色理。

度

量4、落实绿色通道管理。对急诊患者先救通道管理制度》《转科2、二级以下

300治后缴费，转院制度》《患者入院医疗机构要

5、非本医疗机构畛疗科目范围内疾病，管理制度》等。求达B级管

7

应告知患者或其法定代理人，并建议患