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重症胰腺炎(SAP)治疗过程中的几点体会内容要点SAP的阶段性营养支持治疗策略大黄粉在SAP治疗中的作用CRRT在SAP治疗中的应用SAP的常见并发症SAP的阶段性营养支持治疗策略

一.SAP的代谢特点：1.高代谢、高分解：在没有感染的SAP患者，能量消耗的增加超过20-50%。严重者超过100%或更多。2.糖代谢的变化：高血糖发生率40-90%。原因：①胰岛素抵抗②糖异生增加③糖无氧酵解增加，乳酸在肝脏再合成糖④反向调节激素增加，如胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺。⑤应用生长抑素导致血糖升高。3脂代谢的变化：高脂血症。占12-38%。代谢应急与脂肪酶释放增加。脂肪分解增加，导致甘油三酯、高脂肪酸血症。SAP的阶段性营养支持治疗策略二.SAP患者营养支持的意义1.减少胰分泌：禁食、胃肠减压、营养支持，使胰腺休息。减轻炎症的发展。2.SAP患者处于高分解代谢，消耗增加，需要补充足够的营养。3.SAP患者的营养代谢障碍如高血糖、低蛋白血症、低钙血症、低镁血症，需通过营养支持来纠正。4.SAP患者均有不同程度的肠麻痹、胃蠕动迟缓、十二指肠淤滞，部分患者存在消化道瘘，需相当长的时间恢复，营养物质必须通过适当途径补充。5、早期肠内营养可改善肠粘膜屏障，防止菌群易位。特殊营养物质可如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸可调节免疫、改善肠道屏障。SAP的阶段性营养支持治疗策略三.SAP营养支持的目标：1.减少胰腺分泌，防止坏死、炎症继续发展。2.纠正SAP所致的营养代谢异常。3.在不能进食的情况下，提供合理的营养底物，降低分解代谢，防治营养不良。4.通过特殊营养物的营养支持，特别是肠内营养，增强肠粘膜屏障，预防肠源性感染。SAP的阶段性营养支持治疗策略四.不同时期的营养支持策略：1.急性反应期：营养途径以肠外为主。热卡摄入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d以下。氮量0.2-0.24g/kg.d左右。严密监测血脂水平的情况下，无高脂血症的可给予脂肪乳剂。糖/脂比例可达1：1。1周后，随着胃肠道功能的恢复，可在内镜或X线下留置鼻空肠管。先给予盐水或泻剂促进肠蠕动，再通过肠内营养泵输注，逐步提高到我们需要的水平。SAP的阶段性营养支持治疗策略2.感染期：总热卡摄入应在1.2倍REE，或在25-30Kcal/kg.d。氮量在0.2-0.24g/kg.d。如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到1：1。营养途径尽可能的以肠内为主。应想方设法建立空肠营养入路。SAP的阶段性营养支持治疗策略3.康复期：总热卡摄入应在1.5-2.0倍REE或30－35kcal/kg.d之间,氮量0.24-0.48g/kg.d糖/脂比例可达到6：4。营养途径以肠内营养为主，并最终过渡到经口饮食。SAP的阶段性营养支持治疗策略五.重症急性胰腺炎营养支持的特殊问题SAP的阶段性营养支持治疗策略1.高血脂性胰腺炎与脂肪乳剂在急性胰腺炎病人中的应用：脂肪乳剂在急性胰腺炎病人中应用的安全问题，关键在于严密的血脂监测。对于血脂正常，且脂肪乳剂廓清良好的SAP病人由脂肪提供30-50%的非蛋白质热卡是安全的。对于血脂轻度偏高的SAP病人，要限制脂肪乳剂应用，可少量、间断地应用，以补充必需脂肪酸。当血中甘油三酯浓度>4.4mmol/L(400mg/dl),脂肪输注后6小时还不能廓清者，禁止输入脂肪乳剂。另外，将脂肪乳剂加入全营养混合液（TNA）中持续输注，对避免脂肪乳剂的不良效应也有重要的作用。SAP的阶段性营养支持治疗策略2．SAP病人的胃肠功能损害与肠内营养：胃和十二指肠传送营养可以明显增加胰液的分泌，但空肠内输注营养却不增加胰液分泌，近年肠内营养越来越收到重视。在胰腺炎的急性期，在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养，有效地克服由于胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍，取得明显的疗效。最近的一些研究表明，在发病后48小时内经鼻空肠管输注肠内营养，病人也能很好的耐受，与TPN相比，早期肠内营养明显降低感染等并发症，无论从有效性，病人地耐受程度、临床结果和费用等方面，均提示这种营养途径更有利于重症急性胰腺炎。SAP的阶段性营养支持治疗策略但不适当的肠内营养，也常导致病情反复或加重。主要原因是①营养管位于胃内或十二指肠内；②胃肠功能未恢复，或伴有肠梗阻；③合并腹内高压的病人。因此我们认为急性反应期的营养支持应以肠外营养为主，应用肠内营养必须遵循以下原则：①血液动力学和内稳态稳定，确保没有腹内高压；②胃肠功能已恢复，确保没有肠梗阻；③确认营养管位于空肠；④输注速度循序渐进，如果腹痛腹胀症状加重及时停止。大黄粉在SAP治疗中的应用大黄在SAP治疗中的作用1.抑制胰酶：对于胰激肽释放酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶均有抑制作用。2.保护胰腺细胞3.松弛oddi括约肌4.导泻：促进肠蠕动，利于肠道细菌和毒素的排出，维持肠道微生态环境的稳定。大黄粉在SAP治疗中的应用5.保护肠道粘膜屏障：能提高胃肠粘膜的PH值，改善胃肠黏膜血流灌注。6.