尿路感染医学知识宣讲

病因与发病机理临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗2/16/20251

一、概述

尿路感染(urinarytractinfection，UTI)，简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者

2/16/20252根据感染发生的部位，上尿路感染（主要是肾盂肾炎）下尿路感染（主要是膀胱炎）。根据是否伴有易患因素单纯性尿感不伴易患因素复杂性尿感伴有易患因素，易复发。2/16/20253二、病因和发病机制（一）病因

最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中以大肠埃希菌最常见，占尿感的80％以上。2/16/20254

（二）发病机制

1、感染途径

上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管到达肾盂，再经肾盏、肾乳头侵犯肾小管-间质引起感染。血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾皮质，再沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾盏和肾盂，引起肾盂肾炎。淋巴道感染：罕见。直接感染：2/16/202552、机体抗病能力尿液冲刷作用男性前列腺液有杀菌作用尿道、膀胱粘膜有抗菌能力尿液PH低，内含高浓度尿素高渗透压感染出现后，白细胞很快进入膀胱上皮组织和尿液中，起清除细菌的作用输尿管膀胱连接处的活瓣，具有防止尿液、细菌进入输尿管的功能。2/16/20256

3、易感因素

尿路梗阻:是最主要的易感因素膀胱输尿管反流肾发育不良机体抵抗力差其他：尿路器械的使用；尿道内或尿道口周围有炎症病灶2/16/20257细菌的致病力

1、对尿路上皮细胞的吸附能力及上行的能力强。2、能产生溶血素能毒素。3、对人类血清的杀菌能力有抵抗性。

2/16/20258流行病学以女性多见。未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇菌尿的发生率7%，老年女性、男性发病率为10%。2/16/20259病理急性膀胱炎：粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。重者有点状或片状充血并可出现粘膜溃疡。2/16/202510病理急性肾盂肾炎：肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，可见楔形炎症病灶，病灶内小管腔中有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，有时有广泛出血，大病灶愈合后可留下瘢痕。小球一般无形态改变。2/16/202511急性肾盂肾炎

肾盂粘膜充血，脓性分泌物渗出。

由髓质向皮质延伸的黄色条纹与

充血带相杂呈放射状2/16/202512慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎肾体积缩小，表面不均匀分布粗大的凹陷性瘢痕。2/16/202513三、临床表现2/16/202514一、膀胱炎

占尿感的60%，主要表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。无明显全身感染症状。常有白细胞尿，约30%有血尿，有时为肉眼血尿。2/16/202515二、急性肾盂肾炎（一）全身表现：起病急，体温升高，头痛，全身酸痛，疲乏无力（二）泌尿系统症状：膀胱刺激症，腰痛，压痛，叩痛（三）尿液变化：血尿，脓尿2/16/202516三、慢性肾盂肾炎全身症状：不规则低热、全身乏力、食欲减退泌尿系统症状：腰部酸痛、轻度尿频、尿急，有时尿混浊，肾小管功能持续性损害2/16/202517慢性肾盂肾炎非典型症状（一）无症状性细菌尿（二）继发性高血压（三）发作性血尿（四）长期低热依靠多次尿细菌检查和尿细胞学检查，必要时行肾脏影象学检查。2/16/202518慢性肾盂肾炎的易发因素一、存在易感染因素二、肾盂肾盏粘膜及肾乳头瘢痕形成三、致病菌产生耐药性四、L型菌株2/16/202519四、尿路感染的并发症肾乳头坏死：常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，高热、腰剧痛和血尿，坏死物排出，X线“环形征”。肾周围脓肿：糖尿病、尿路梗阻多见，单侧腰痛，弯腰加剧。影像学检查有助诊断2/16/202520五、常用的实验室和其它检查

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1、尿常规检查蛋白（－）or微量，WBC↑，有时有WBC管型、RBC可↑，<5%的患者有肉眼血尿。白细胞尿，亦即脓尿，指离心后尿沉渣镜下白细胞>5个／HP，是尿感诊断较敏感的指标2/16/202522白细胞排泄率准确留取3小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数<2×105

／h，白细胞计数>3×105／h为阳性，介于(2～3)×105／h为可疑。2/16/2025232、尿细菌学检查（1）、尿标本的收集（2）、尿细菌定量培养2/16/202524尿涂片镜检细菌

＞1个/HP，即为有意义的细菌尿2/16/202525尿细菌定量培养的临床意义为≥l05／ml有意义的细菌尿（常为尿感）104一105／ml者为可疑阳性（需复查）＜103／ml则可能是污染

球菌数103~104/ml(+)，球菌繁殖速度慢2/16/202526

细菌学检查的假阳性和假阴性

2/16/202527假阳性主要见于：

中段尿的收集不合标准尿标本在室温放置过久接种技术有错误2/16/202528假阴性主要见于：患者在近5天内用过抗菌药尿液在膀胱内停留不足6小时收集中段尿时，消毒药不慎混入尿标本饮水过多，尿液被稀释；感染灶排菌呈间歇性等。2/16/202529亚硝酸盐还原试验其原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法诊断尿路感染的敏感性70％以上，特异性90％以上。

尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)升高。

2/16/202530其他实验室检查血常规：中性粒细胞核左移肾功能：慢性肾盂肾炎可表现为夜尿增加，尿比重低而且固定。X线和超声：2/16/202531静脉肾盂造影(intravenouspyelography，IVP)：急性期禁作IVP检查再次发生的尿感；疑为复杂性尿感；疗效差。2/16/202532六、诊断

2/16/202533尿感的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿感。2/16/202534真性细菌尿的定义为：在排除假阳性的前提下，膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养≥105／ml，但如临床上无尿感症状，则要求二次清洁中段尿培养的细菌苗落均≥105／ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿。2/16/202535尿感的定位诊断

2/16/202536上尿路感染的支持点：

膀胱冲洗后尿培养有细菌生长尿中有白细胞管型患者全身感染性症状较明显尿ß2微球蛋白；尿NAG测定：升高2/16/202537一、急性肾盂肾炎的诊断全身中毒症状泌尿系统表现实验室检查：真性细菌尿确诊应作定位检查2/16/202538二、慢性肾盂肾炎的诊断(1)肾外形凹凸不平，且双肾大小不等；(2)静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；(3)持续性肾小管功能损害。具备上述第(1)、(2)条的任何一项再加第(3)条可诊断慢性肾盂肾炎。2/16/202539八、鉴别诊断

2/16/2025401、全身性感染疾病2、慢性肾小球肾炎3、肾结核

4、尿道综合征2/16/202541临床特点急、慢性肾盂肾炎的比较发病急，病程短，病情较轻发病隐，病程长，病情较重，反复发作单一细菌感染混合感染梗阻、返流肾肿大，充血，脓肿肾固缩，不规则瘢痕急性化脓性炎，脓肿形成，肾小管积脓急性坏死性乳头炎,肾盂积脓，肾周脓肿

病因

发病机理

大体

镜下

并发症

与免疫反应有关慢性炎症伴肾纤维化，胶样管型，肾小球囊状纤维化 肾性高血压，心衰，尿毒症2/16/202542尿路感染与慢性肾小球肾炎的鉴别

尿路感染慢性肾小球肾炎病史功能异常影象学检查肾和尿路症状明显，小分子少量蛋白尿肾小管功能损害早、重于肾小球功能受损两肾大小不等，外形不平，肾盂肾盏变形水肿、高血压，大中分子蛋白尿肾小球功能损害早、重于肾小管功能受损两肾缩小对称一致，无肾盂肾盏变化2/16/202543

尿路感染与肾结核的鉴别

尿路感染肾结核尿路刺激征经正规抗炎治疗减轻非抗痨治疗无效尿沉渣涂片G+、G-细菌抗酸杆菌普通尿培养（＋）（—）晨尿结核菌培养（—）（＋）血清结核菌抗体测定（－）（＋）ＩＶＰ复杂性尿感虫蚀样破坏（干酪坏死）2/16/202544尿道综合征一组最常见的与尿感有关的症候群，有膀胱刺激症状，3次细菌定量培养（-），排除结核菌、真菌和厌氧菌感染可确诊。妇女很常见，约占50％分两类：感染性尿道综合征，约占75％多由致病微生物引起，有白细胞尿；非感染性尿道综合征，无白细胞尿，与焦虑性精神状态有关2/16/202545九、治疗

2/16/202546（一）治疗目的：消灭病原体，控制临床症状状，去除诱发因素，防止复发（二）治疗依据：中段尿细菌培养+药敏在未有药物敏感试验结果时。应选用对革兰阴性杆菌有效，尿中浓度高的抗菌药物2/16/202547抗感染治疗用药原则

选用致病菌敏感的抗生素。有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。抗生素在尿和肾内的浓度要高。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药。对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。2/16/202548（三）根据尿路感染的部位和类型分别给予不同的治疗2/16/202549急性膀胱炎(1)单剂量疗法(2)短疗程疗法：停服抗生素7天后，需进行尿细菌定量培养。对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程

2/16/202550急性肾盂肾炎（1）轻型急性肾盂肾炎口服有效抗菌药物14天疗程。如用药72小时仍未显效，应按药物敏感试验结果更改抗菌药（2）严重感染全身中毒症状明显静脉注射抗菌药物；应确定有无尿路梗阻；肾功能不全者，避免应用肾毒性抗菌药物。2/16/202551临床常用的抗菌药物：1、青霉素类：青霉素，氧哌嗪青霉素，氨苄西林，阿莫西林2、氨基甙类3、喹诺酮类4、头孢菌素类：常用二、三代药物5、其他：甲硝唑、磺胺、呋喃等2/16/202552抗菌药用至症状消失，尿常规转阴，尿培养连续3次阴性后3-5天。一般疗程10-14天2/16/202553慢性肾盂肾炎（一）一般治疗：寻找并去除导致发病的易感因素。尤其是解除尿流不畅，尿路梗阻，提高机体免疫功能。多饮水，勤排尿，增加营养。（二）抗菌药同急性肾盂肾炎；（三）常需联合用药；（四）疗程应延长：2-4周为一疗程。2/16/202554再发性尿路感染的处理复发：复发是由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药6周内发生。长疗程抑菌疗法可作预防性治疗。重新感染：重新感染则是另一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。2/16/202555无症状性菌尿妊娠期无症状性菌尿；学龄前儿童；曾出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法。

2/16/202556妊娠期尿路感染宜选用毒性小的抗菌药物。孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3～7孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，可用半合