2025年度工伤赔偿协议书（赔偿程序版）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工伤赔偿协议书（赔偿程序版）本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（赔偿义务方）：名称：____________________住所：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________乙方（赔偿权利方）：名称：____________________住所：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________一、事故基本情况1.1工伤事故发生时间：____________________1.2工伤事故发生地点：____________________1.3工伤事故原因：____________________1.4乙方受伤部位：____________________1.5乙方受伤程度：____________________（根据《工伤保险条例》及有关规定进行鉴定）二、赔偿事项及标准2.1甲方应按照《工伤保险条例》及有关规定，向乙方支付工伤赔偿金。（1）医疗费：____________________元；（2）住院伙食补助费：____________________元；（3）交通食宿费：____________________元；（4）伤残津贴：____________________元；（5）一次性伤残补助金：____________________元；（6）一次性工亡补助金：____________________元；（7）其他赔偿费用：____________________元。三、赔偿支付方式3.1甲方应在协议签订后____个工作日内，将赔偿金支付至乙方指定的银行账户：____________________。3.2乙方在收到赔偿金后，应向甲方出具收款确认函。四、协议生效及终止4.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。4.2本协议期满后，如双方无异议，可另行签订协议。4.3在协议有效期内，如因不可抗力等原因导致协议无法继续履行，双方应协商解决，协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。五、争议解决5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。六、其他6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。6.2本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。甲方（赔偿义务方）：（盖章）法定代表人（签字）：____________________乙方（赔偿权利方）：（盖章）法定代表人（签字）：____________________签订日期：____________________附件：1.工伤认定书2.医疗诊断证明书3.有关赔偿费用的相关证明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定义.1本合同中提及的“第三方”是指除甲方和乙方之外的任何个人、法人或其他组织，包括但不限于鉴定机构、律师事务所、会计师事务所、保险代理机构、医疗事故鉴定委员会等。二、第三方介入条件（1）对工伤事故认定有争议；（2）对赔偿金额及赔偿方式有争议；（3）需要第三方提供专业服务；（4）法律、法规或政策规定必须引入第三方。三、第三方责任限额.3第三方介入本合同事项时，其责任限额如下：（1）鉴定机构：对鉴定结果负责，责任限额为鉴定费用总额的10倍；（2）律师事务所：对提供的法律意见负责，责任限额为代理费用总额的5倍；（3）会计师事务所：对提供的审计报告负责，责任限额为审计费用总额的5倍；（4）保险代理机构：对代理事项负责，责任限额为代理费用总额的3倍；（5）医疗事故鉴定委员会：对鉴定结论负责，责任限额为鉴定费用总额的10倍。四、第三方职责（1）独立、客观、公正地履行职责；（2）遵守国家法律法规和行业规范；（3）保守甲乙双方的商业秘密；（4）按时完成工作任务，并提交相关报告。五、第三方权利（1）根据合同约定收取合理费用；（2）要求甲乙双方提供必要的资料和协助；（3）对甲乙双方提供的信息进行保密；（4）根据工作需要，要求甲乙双方提供必要的担保。六、第三方与其他各方的关系.6第三方介入本合同事项时，与其他各方的关系如下：（1）第三方与甲方、乙方之间的关系为委托代理关系，甲方、乙方为委托方，第三方为受托方；（2）第三方应服从甲方、乙方的监督管理，确保工作质量；（3）第三方在履行职责过程中，如发现甲乙双方有违法行为，应及时向有关部门报告。七、第三方介入程序.7第三方介入本合同事项的程序如下：（1）甲乙双方协商一致，确定第三方介入的事项；（2）甲乙双方与第三方签订委托协议，明确各方权利义务；（3）第三方根据委托协议，开展相关工作；（4）第三方完成工作后，向甲乙双方提交报告；（5）甲乙双方根据第三方报告，协商解决争议或履行合同。八、第三方介入费用.8第三方介入本合同事项的费用，由甲乙双方协商确定，并在委托协议中明确。如无特殊约定，费用由甲方承担。九、第三方介入期限.9第三方介入本合同事项的期限，由甲乙双方协商确定，并在委托协议中明确。如无特殊约定，期限为自委托协议签订之日起至第三方完成工作任务之日止。十、第三方介入终止（1）甲乙双方协商一致，决定终止介入；（2）第三方完成工作任务，甲乙双方确认；（3）第三方因故无法继续履行职责；（4）法律、法规或政策规定终止介入。十一、第三方介入保密.11第三方介入本合同事项时，应遵守保密义务，不得泄露甲乙双方的商业秘密。违反保密义务的，应承担相应的法律责任。十二、第三方介入争议解决.12第三方介入本合同事项时，如发生争议，甲乙双方应协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。第三方作为独立第三方，不参与争议解决过程。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：.1工伤认定书详细要求：由劳动能力鉴定委员会出具，确认乙方是否构成工伤，以及工伤的等级。说明：本附件是确定乙方是否享受工伤赔偿待遇的重要依据。.2医疗诊断证明书详细要求：由医疗机构出具，证明乙方受伤部位、程度及治疗情况。说明：本附件用于确定乙方医疗费用的报销范围和标准。.3医疗费用发票详细要求：由医疗机构出具，证明乙方实际发生的医疗费用。说明：本附件用于计算乙方应得的医疗费用赔偿。.4住院伙食补助费证明详细要求：由医疗机构或单位出具，证明乙方住院期间的伙食补助情况。说明：本附件用于计算乙方应得的住院伙食补助费。.5交通食宿费证明详细要求：由医疗机构或单位出具，证明乙方因治疗产生的交通食宿费用。说明：本附件用于计算乙方应得的治疗期间交通食宿费用。.6伤残鉴定报告详细要求：由劳动能力鉴定委员会出具，确定乙方的伤残等级。说明：本附件用于计算乙方应得的伤残津贴。.7一次性伤残补助金证明详细要求：由劳动能力鉴定委员会出具，证明乙方一次性伤残补助金的数额。说明：本附件用于计算乙方应得的一次性伤残补助金。.8一次性工亡补助金证明详细要求：由劳动能力鉴定委员会出具，证明乙方一次性工亡补助金的数额。说明：本附件用于计算乙方应得的一次性工亡补助金。.9其他赔偿费用证明详细要求：由相关机构或单位出具，证明乙方应得的其他赔偿费用。说明：本附件用于计算乙方应得的其他赔偿费用。说明二：违约行为及责任认定：.10甲方违约行为及责任认定违约行为：未按约定时间支付赔偿金。责任认定：甲方应支付违约金，违约金为应支付赔偿金的____%。示例说明：甲方未在协议约定的支付期限内支付赔偿金，应支付违约金为赔偿金总额的10%。.11乙方违约行为及责任认定违约行为：未提供真实、完整的赔偿材料。责任认定：乙方应承担由此产生的额外费用，并赔偿甲方因此遭受的损失。示例说明：乙方未提供完整的医疗费用发票，导致甲方多支付赔偿金，乙方应赔偿甲方因此遭受的损失。.12第三方违约行为及责任认定违约行为：未按约定时间完成工作任务或提供不真实报告。责任认定：第三方应承担违约责任，并赔偿因此给甲乙双方造成的损失。