门诊医疗资料管理制度

门诊医疗资料管理制度第一章总则第一条目的与依据本制度旨在规范门诊医疗资料的管理，确保医疗文件的安全、完整和准确性，提高医疗服务质量。本制度遵从国家相关法律法规和医疗行业规范。第二条适用范围本制度适用于我院门诊部门全部医疗资料的管理，包含患者病历、诊断报告、医嘱、检验结果、影像资料等。第三条定义门诊医疗资料：指门诊医生对患者所做的病历记录、诊断报告、医嘱、检验结果、影像资料等相关文档和信息。病历记录：指医生或医疗人员对患者病情、诊断、治疗等相关信息进行记录的文档。第二章门诊医疗资料的归档管理第四条文档分类门诊病历记录按患者姓名和就诊日期进行归档分类。病案首页、诊断报告、医嘱、检验结果、影像资料等依照患者就诊日期和医疗科室进行归档分类。第五条归档程序门诊医疗资料归档工作由医务人员负责，确保归档及时、准确。医务人员应依照患者就诊日期的先后次序进行归档，确保次序正确。归档前应进行资料检查，确保完整性和准确性。归档完成后应填写归档记录，包含患者姓名、就诊日期、归档人员、归档日期等信息。第六条归档存放门诊医疗资料应存放在特地的医疗资料存档室中，保证资料的安全性和机密性。医疗资料存档室应设有特地的储存柜和柜员，定期清点存放资料，确保资料完好无损。存档室的温度、湿度等环境条件应符合相关标准，保证资料的保管质量。第七条归档保管期限门诊病历记录的保管期限为5年。诊断报告、医嘱、检验结果、影像资料的保管期限为10年。第八条归档销毁门诊医疗资料保管期满后，应依照相关规定进行销毁。销毁前应组织人员进行资料复核，确保资料完整无误。销毁应在特地的销毁场合进行，销毁过程应有专人监督并签字确认。第三章门诊医疗资料的查询与借阅第九条查询权限医生可以查询其所负责患者的病历记录和相关医疗资料。医务人员可以查询其所负责科室的诊断报告、医嘱、检验结果、影像资料等。患者及其家属可以查询患者的病历记录。第十条查询程序查询者应向医务人员提出书面申请，并注明查询目的和范围。医务人员应核对查询申请人的身份，并记录查询人姓名、原因、时间等信息。查询者经核实后，医务人员应及时供应查询所需的医疗资料。第十一条借阅权限医生在就诊期间可以在门诊部借阅患者的病历记录，但不得擅自带离医院。科研人员和教育机构可以向医务人员申请借阅医疗资料进行研究和教学，但需经医务部门审核批准。其他单位和个人未经医院同意，不得擅自借阅医疗资料。第十二条借阅程序借阅者应向医务人员提出书面申请，并注明借阅目的和范围。借阅者应供应身份证明，并保证资料不外传、不损坏。借阅者在规定时间内归还借阅的医疗资料，不得擅自延长借阅时间。第四章门诊医疗资料的安全保密第十三条安全措施门诊医疗资料存放室应设有门禁系统，确保只有授权人员可进入。医疗资料存放室应定期进行安全检查，做好防火、防水、防虫等工作。医务人员应加强对患者医疗资料的保管，不得私自带离工作岗位。电子医疗资料应加密存储，并设有权限管理，确保医疗资料的安全性和保密性。第十四条保密责任医务人员应具备保护医疗资料的意识，不得泄露患者隐私。医务人员应签署保密协议，并接受保密培训。医务人员在临时离开工作岗位时，应将桌面上的医疗资料妥当保管，不得暴露患者隐私。第十五条违规处理对于违反医疗资料管理制度的行为，医院将依据相关规定予以相应惩罚。对于泄露患者隐私和医疗文件造假等严重违规行