长期导管的临床应用

长期导管的临床应用

血管通路的使用和维护维持性血液透析病人的生命线

-Noaccess,Nohemodialysis直接影响病人的透析质量目前尚无最理想的血管通路目前透析病人住院的最常见原因血液透析用血管通路理想的血管通路应具备的条件

1血流量能达到足够的有效血流量

2与治疗设备的连接与分离操作简便

3能重复使用

4对病人循环系统的负担轻

5不易发生栓塞、感染、出血等并发症血管通路大致分为永久性及临时性两种类型，前者主要指自体动静脉内瘘或移植血管内瘘，后者主要指直接动静脉穿刺及中心静脉插管。由于近年来糖尿病、高血压病、肥胖及其他血管疾病的发病率明显增加，使血管通路的建立尤其是自体动静脉内瘘的建立越来越困难。20世纪70年代后期出现了带Cuff的中心静脉导管，并随着其制造工艺与设计的不断改进，起到了很好的部分替代永久性血管通路的作用。慢性血管通路1．能提供>400ml/min的血流量

2．静脉回路不引起静脉高压

3．有足够长度，以便连接血管

4．病人感到舒适

长期留置导管20世纪80年代问世临时-永久-半永久带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管（带涤纶套隧道导管）中心静脉长期插管

VascathPermcathTesio长期留置导管优点K/DOQI指南适用于任何病人可以在多部位留置不需要成熟时间不需要穿刺对血流动力学没有影响插管的置入和更换简单易行可以使用数月，插管后可立即使用容易纠正血栓形成的并发症长期留置导管缺点K/DOQI指南由于感染和血栓形成导致的高发病率穿刺部位静脉的狭窄或梗阻外表不美观也不舒适比其它（永久）血管通路使用时间短血流速可能不足，需要延长透析时间

长期留置导管适应症长久瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者肾移植前过渡期的患者对于一小部分生命期有限的尿毒症患者不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者患有严重的动脉血管病的患者低血压而不能维持瘘管血流量的患者心功能衰竭不能耐受内瘘的患者禁忌症：对于长期导管的留置以下情况暂不考虑：（1）手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。（2）患者不能配合，不能平卧及摆体位。（3）患者有严重出血倾向。（4）患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如。（5）既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。患者术前评估（1）患者能否配合；（2）是否可以有供置管用的中心静脉：颈内静脉（为主）、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉等；（3）根据条件选择患者的体位和穿刺部位；（4）必要时可采用超声定位或超声引导；（5）操作可在手术室或治疗室内进行；（6）操作应由经过培训的专业医师完成；（7）术前应向患者及家属充说明并签知情同意书；（8）如患者曾行同侧静脉插管，可能会存在颈内静脉狭窄或移位，可行血管超声定位。长期留置导管置管方法部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉颈外静脉腰-下腔静脉方法直视下插管撕脱鞘方式中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术中心静脉长期血透导管置入术并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：

a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合

b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：

a.突发呼吸困难

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊断：

a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别

b.心尖部可闻及水轮样杂音

c.超声波检查有助于诊断

处理

a.左侧头低位，通过导管抽吸空气

b.经皮行右室穿刺抽气

c.急诊行体外循环并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸血管通路的使用和维护目前存在的问题透析通路失败是血液透析病人患病的主要原因因为血管通路的并发症而住院的比例较高从建立通路到需要干预治疗修复通路的时间越来越短通路重建的花费巨大并有增加的趋势血管通路的使用和维护

K/DOQI自体动静脉内瘘使用率＞40%长期插管使用率＜10%移植物内瘘血栓发生率＜0.5次/病人年自体动静脉内瘘血栓发生率＜0.25次/病人年移植物内瘘感染发生率＜10%自体动静脉内瘘感染发生率＜1%长期插管全身感染率3个月＜10%1年＜50%作为初始内瘘的移植物内瘘失败率前臂直管＜15%，前臂襻管＜10%，上臂＜5%

首次长期插管失败率＜5%移植物内瘘累计目标有效率1年70%，2年60%，3年50%导管的护理和使用（K/DOQI）只有经过训练的血透工作人员才可以进行导管的护理和使用；每次透析都应注意导管出口有无感染迹象；每次透析都应对导管出口进行换药；换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖；接通透析时要严格无菌操作。导管使用的注意事项（K/DOQI）1导管的管帽或血路连接装置在操作前应当在碘伏中浸泡至少3-5分钟，并干燥后再使用；

2管腔应当保证无菌；

3管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当用管帽或注射器封闭；

4在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩；

5在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术口罩或面罩；

6导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩。

ESRDnurseplaysacentralroleinhemodialysisaccessmaintenance管腔内血栓形成的处理尿激酶的使用草案（NKF-DOQI）1．尽量吸出导管内肝素；2．用3毫升或更小的注射器缓慢注射尿激酶5000单位/毫升共1毫升进入阻塞的导管；3．如果需要的话，按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶，然后缓慢注入导管并将其充满；4．每10分钟注入生理盐水0.3ml共2次，使尿激酶到达导管远端；5