某医院质量管理评审要点

某医院质量管理评审要点评审要点第一部分医院管理医院管理依法执业医院管理组织机构和管理体制人力资源管理医疗和护理管理财务管理评审要点第二部分病人服务评审实施方式查阅文件资料案例考核实地考查问卷调查

查阅文件资料医院组织机构框架图各职能部门职责、权限医院中长期发展规划、年度工作计划可行性、员工知晓程度质量、安全、服务在计划中的位置重点是近一年年度计划的落实情况

查阅文件资料财会人员上岗资格证、培训证财会人员岗位纪律教育考核记录上年度财务报表审核文件大额资金使用审批程序

查阅文件资料资产评估出示会计事务所或上级审计部门的资产评估报告（无上述资料）则随机抽查5—10项固定资产（参照医院准入时大型仪器设备申报表）的使用年限、计量与防护（放射器材）是否合格

查阅文件资料国有资产管理（出租诊室床位为不符合“依法执业”）**如果出现下述情况均须出示卫生局认可备案文件，同时出示人员资质证书、执业许可证以及非医疗项目的工商批文从事医疗技术合作项目--从事非医疗项目

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成本核算单位前一年财务分析报告如果未实行成本核算，可空项不查医院医疗服务价格公示、医药费用查询、出院清单制度医保部门检查意见与整改措施

查阅文件资料卫生技术人员执业资格准入管理制度（外聘人员、引进人才、调入人员、新毕业人员等）随机抽查6—8个科室人员执业资格证医：医师资格证、执业医师证护：护士执业证书（须注册）技：符合相关专业

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医院管理部门负责人的任职资格、业绩考核评估机制（出示述职考评结果）专业技术人员相应岗位的任职资格、考核评估机制

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医院卫生专业技术人员梯队建设措施、目前结构比例是否满足三级查房、护士配置是否满足需要人员紧急替代制度与程序重点了解急诊、夜间、节假日人员基本情况调查表（人员、床位使用等情况）

查阅文件资料医疗事故防范、处理预案出示相应制度（督促检查、投诉管理中投诉与处理办法、责任人、记录、改进措施等）对员工进行宣教的各种形式的记录

查阅文件资料手术输血质量管理制度危重病人访视制度与记录定期对急诊科医疗护理质量进行检查记录（急诊病历书写、处置是否合理、及时等）

查阅文件资料信息质量安全保障组织兼职或专职责任人病案病历资料、统计信息、重要文档的管理保障措施、督查整改情况维护病人权益（隐私权、知情权、同意权），在连贯医疗服务中及时获取信息的保障措施

案例考核考核评价医院组织机构设置的合理性、高效性举例：“处理群体食物中毒等突发事件的运作情况”重点考核面对异常信息的应急反应能力

案例考核质量安全管理信息的传递是否畅通上传下达、下情汇报的路径是否高效、合理是否突出团队精神是否突出为临床与病人服务的理念组织机构的作用在质量安全管理中是否突出体现

实地考查院领导对现有与执业相关的重点法律、法规、规章的知晓程度（问谈的方式）举例：“您在医院管理中重点抓哪几方面的工作？”“市、区卫生局对这几项工作有哪些要求；新出台那些重要的政策、方针？相关重要文件是以什麽方式传达、落实的？”突出“依法执业”“质量、安全、服务的持续改进”“两级预案的落实”

实地考查—病人服务流程门诊病人就诊流程急诊病人就诊流程病房诊疗情况

实地考查—门诊大厅（咨询台导医功能、宣教功能）—挂号室服务人员导医能力、服务态度---候诊环境（候诊椅、宣教措施、方便病人饮水、标识、候诊时间）---诊室医生资格（出诊医生佩戴标牌、服务态度、诊疗流程是否规范）---划价取药方便、药物服用方法标注是否清楚、划价时间长短、药房人员对服药、煎药方法的讲解---病人满意度调查---查阅意见箱的反馈改进措施

实地考查—急诊抢救通道是否畅通呼叫信息是否快捷辅助科室服务是否方便病人诊疗是否规范、及时

实地考查—病房主要是检查维护病人合法权益事宜：医