输尿管软镜治疗上尿路结石的技术环节及并发症的防治

输尿管软镜治疗上尿路结石的技术环节及并发症的防治软镜发展是上尿路结石治疗发展的趋势上尿路结石微创治疗目前仍以经皮肾镜为主但随着大结石一期治疗的完成,及体检和保健意识的提高，今后的患者将以中、小结石为主更小的创伤、和医保报销范围的扩大,会使得更多的患者选择软镜治疗

但是大家面临的问题是医生自己对于输尿管软镜手术存在一定的疑虑：

1、会不会很难？

2、会不会很容易坏？输尿管软镜目前国内输尿管软镜的类型电子输尿管软镜（olympus):图像质量好，耐用，易维修；较粗（F8.5/F9.9),昂贵OlympusURFP5KarlStortzFlex-X2WolfViperCyrus-ACMIDUR8ElitePoly长度cm6767686480尖部直径Fr5.96.566.758中部直径Fr87.57.58.7-9.48尾部直径Fr8.98.48.810.18视野85888580120视角00090工作通道Fr3.63.63.63.63.6弯曲度（腹/背）275/180270/270270/270270/180250(单向）输尿管软镜的进化好学、好用、好皮实电子镜的优势OLYMPUSURF-P5（软性纤维镜）OLYMPUSURF-V

（软性电子镜）FOV90°90°先端外径5.3Fr8.5Fr插入管外径8.4Fr(Ø2.8mm)9.9Fr(Ø3.3mm)成角范围180°/275°180°/275°工作范围700mm670mm通道尺寸3.6Fr(Ø1.2mm)←图像传感器导光纤维CCD光学数字增强无NBI新插入管旋转功能无有8所有的软性输尿管镜中质量最佳。(前端高清晰度CCD)NBI功能有利于早期尿路上皮肿瘤的诊断电子镜的独特性能图像质量对比电子镜

普通镜插入管旋转功能——极大的方便了术者的操作新工具P6纤维输尿管软镜临床使用体会更细、更锥形的头端（4.9Fr）P5P6更佳的弯曲性能P6P5不同的镜体外表面P6P5镜身强度和韧性增大，更利于操作更细的镜身（7.95Fr）、同样流畅的内腔P6P5在使用输尿管鞘时出水流量增加54%同样清晰的视野钬激光——软镜碎石的最佳伙伴钬激光200um光纤（性能稳定，软镜下能承载大功率的软光纤）

输尿管软镜相关导丝导管镍钛合金导丝（NitinolCoreWireGuide）在不使用X光C臂的情况下如何提高鞘置入的安全性2、双导丝技术可最大限度的避免损伤输尿管套石蓝最经典的形状；前端有末端，成功率低于新型套石蓝。3.0Fr；套石成功率高，粘膜损伤小取石和释放结石均非常容易，特别适合移动结石。NGage™镍钛套石蓝-套取较大石块NCompass®镍钛套石蓝-套取成堆的碎石何时使用套石蓝套取碎石和结石粉末化同为软镜碎石的两种主要手段目前尚无证据显示何种手段更优我们使用套石蓝的情况：小而坚硬的石头>2cm的结石碎石后，套取碎石中的较大石块——显著降低石街的发生率独肾患者感染性结石的脓苔和碎石应尽全力套取较大嵌顿结石输尿管有明显肉芽形成的目的：提高结石清除率、降低排石并发症使用套石蓝的情况临床使用要点小结石如预计手术时间短、可以不需置入输尿管鞘、直接在导丝引导下置入输尿管软镜输尿管开口的处理-一步法输尿管开口的处理-一步法器械扩张输尿管开口输尿管扩张器球囊扩张器输尿镜直接扩张（F8/9.8输尿管硬镜）观察输尿管，更直观判断有可能造成输尿管损伤肾盂压力变化引起出血输尿管开口的处理-两步法先置入输尿管支架管2周后、二次置入输尿管鞘和进镜成功率几乎100%可以放入大鞘，提高手术速度，套取较大结石置管期间部分患者症状较重置入导引导丝置入输尿管软镜的镜鞘镜鞘的选择输尿管软镜镜鞘的优缺点

优点：良好的引流，降低肾盂内压改善手术视野有利于输尿管软镜的反复操作延长软镜使用寿命方便套石、提高即时的结石清除率缺点：增加医疗费用可能造成输尿管损伤增加手术难度结石较大、碎石时间较长时建议留置镜鞘置入软性输尿管镜如何保证术野清晰——灌注问题助手注射器冲水效果好，但较辛苦不能根据需要随时改变注水流量，但无需助手预防激光光纤击穿工作通道---建议使用激光光纤固定器

软镜损坏的预防200um光纤常用，目前大多数能承受30-35W功率激光光纤与能量选择如何避免损伤软镜预防激光纤维或者其他器械刺破工作通道任何器械（激光光纤、套石蓝、软性取石钳等）进入软镜，软镜均绝对在自然伸直状态

每次手术后必须进行软镜测漏软镜损坏的预防压入空气使指针指向19-27KPa(绿色部分),30秒内指针没有回落——检测合格

软镜损坏的预防尽量不要让输尿管镜长期处于过度弯曲状态推荐将下盏结石移位至中上盏碎石软镜损坏的预防转向疲劳、软镜弯曲度下降病例的选择合适的患者输尿管条件好，无输尿管狭窄无扭曲既往有排石史有留置DJ的病史（URL,PNL,OPEN等）结石<2cm，以肾盂以及中上盏为佳轻度或者无积水的结石

不太适合的患者巨大肾盂积水而目标病变较小病变深入无法触及的肾盏内位于肾盂侧方的下肾盏病变由于软镜活动程度的限制无法触及直径>30mm的结石（手术时间长、对输尿管软镜的损耗也较大）术前术后典型病例典型病例需加以注意的特殊情况合并盏颈口狭窄的盏内结石-仔细寻找盏颈口痕迹，环形切开，勿放射状切开需加以注意的特殊情况已往有开放取石手术史时，需注意可能合并UPJ狭窄需加以注意的特殊情况重复肾畸形的下肾输尿管的寻找需加以注意的特殊情况重复肾畸形的下肾输尿管的寻找需加以注意的特殊情况憩室内结石的寻找要有较好的三维立体定位感，并注意找寻微孔状或膜状痕迹需加以注意的特殊情况肾盏乳头下结石，往往呈蜂巢状，且分层，应充分深挖，彻底挖掘清除结石需加以注意的特殊情况伴脓苔的感染性结石需套出取尽，否则会短期内再次形成脓栓、或形成碎石和脓栓的复合体输尿管新生物的处理需加以注意的特殊情况‘onenoticeswhatonewishestonotice’软镜下特殊表现结石患者的内科筛查与预防大量Randall’s斑，且有结石附着于乳头上的患者注意筛查特发性草酸钙结石患者软镜下特殊表现结石患者的内科筛查与预防肾盏乳头蜂巢状结石—多为Brushite结石（透磷钙石〔CaHPO_4·2H_2O〕,），此类患者往往有结石形成抑制因子的缺乏，应作为预防工作的重点之一。输尿管软镜并发症的防治输尿管软镜术虽为微创手术，但仍可能出现各种并发症其中大部分较轻微，但也可能是严重并发症，如感染性休克一、与操作损伤有关的并发症输尿管损伤手术操作过程中可能对输尿管造成不同程度的损伤，包括：粘膜下假道输尿管穿孔输尿管黏膜剥离输尿管撕脱也可损伤肾脏上极粘膜下假道逆行插入手术器械，包括导丝、软镜镜鞘等，均有可能刺入粘膜下层形成假道一旦发现，应留置支架管并确保支架管越过损伤平面预防措施：熟悉输尿管走行特点，动作轻柔遇阻力时根据反馈的手感调整操作，

不盲目用力尽可能直视下操作输尿管黏膜剥离输尿管痉挛、输尿管相对细等情况下，若强行进镜或强行用鞘扩张（特别是顺软镜推鞘时），可能造成输尿管黏膜剥离可见灰白色输尿管黏膜成袖状剥离，遮挡管腔延长留置支架管的时间，1-2月拔管，黏膜有机会自行愈合；剥离面大者需留意随访，关注是否有输尿管狭窄发生输尿管穿孔放置输尿管软镜镜鞘导丝位置错误时，可能造成穿孔输尿管纤维化、既往腹膜后手术史、放疗史风险增高术中见到黄白色的输尿管周围脂肪组织时，提示输尿管穿孔输尿管穿孔处理措施：穿孔较小，如重新放置导丝入正道并可顺利放入软镜鞘越过穿孔部位时可继续手术穿孔较大，须终止手术，留置支架管若无法留置支架管，则需开放手术处理输尿管撕脱诊断难度不大，通常会发现输尿管断端同套石篮或软镜鞘一同拖出膀胱亦可能在术后出现发热、腰痛、腹肌紧张症状等时才发现，此时行IVP或CT可诊断预防：如套石蓝套石时发现结石大于输尿管直径并受阻，不可勉强加力通过，应将结石退回并进一步碎石后再套取；软镜鞘置入和取出时均要特别注意阻力的大小，不可过于用力输尿管撕脱重在预防一旦术中发现输尿管撕脱，需立即转开放手术修复输尿管输尿管膀胱再植输尿管膀胱瓣吻合回肠代输尿管自体肾移植二、与灌注压相关并发症如何保证术野清晰——灌注问题助手注射器冲水效果好，但较辛苦不能根据需要随时改变注水流量，但无需助手灌注压与感染相关并发症感染性休克术前存在结石合并泌尿系感染，抗感染治疗后仍不能绝对避免发生尿脓毒血症术中肾盂压力升高多为革兰氏阴性杆菌感染，尤其是大肠埃希氏菌首发症状血压下降、寒战、高热、凝血功能障碍迅速发生肺部感染、呼吸衰竭，需辅助呼吸救治经验抢救时机：发病后1小时优先输入新鲜冰冻血浆：争分夺秒（最为重要!）抗生素：亚胺培南（泰能）等碳青霉烯类激素：地塞米松维持血压：多巴胺、间羟胺红细胞悬液、冷沉淀、血小板纠正酸中毒容量复苏：先晶体、后胶体预防术前充分控制尿路感染，包括对结石造成梗阻的充分引流术中尽可能降低灌注压（低压灌注、选用更粗的软镜鞘）术前有尿路感染、糖尿病史、功能性孤立肾、多囊肾、复杂的肾鹿角型结石的患者(尤其老年人)应考虑为“高危患者”而提高警惕性术后麻醉复苏及回病房的早期需严密观察

早警惕、早预防、早诊断、早治疗是关键术中出血灌注压过大肾脏处于较为活跃的炎症水肿状态，压力扩张集合系统导致广泛性渗血出血量较小时，不影响观察和操作则继续手术切勿试图通过增大灌注水压获取手术视野出血量大，影响手术操作时，放置输尿管鞘内芯，等待5-10分钟后再尝试，如出血停止，可以继续如出血过于活跃，宜终止手术，留置支架管待二期手术术后出血输尿管软镜术后常见肉眼血尿，但通常可在短期内缓解，较少发展为血块阻塞尿路等情况；但也可出现包膜下血肿或肾周血肿典型病例-术后肾周积液术前典型病例-术后肾周积液术后可能的影响因素包括：术中灌注压力过高术中灌注时间过长未经良好控制的感染，肾脏处于一种水肿状态术后肾周积液术后肾周积液严重的患者往往合并发热和腰痛、一般无需外科处理但要保证上尿路通畅引流和适当延长抗生素使用时间术后肾周积液典型病例-肾破裂术前典型病例-肾破裂术后术前既往手术史及术前CT已可见端倪肾破裂Retrogradepyelographywithextravasationofcontrasttowardhematoma.Completeresolutionofthehematomaafteropendrainage.肾破裂软镜术后肾破裂的处理术后较为显著的腰痛，血常规发现血红蛋白下降等可通过CT诊断通常患者可经卧床休息、输血等保守治疗痊愈确保上尿路引流通畅多数不需要手术干预，但必要时可考虑介入治疗和肾周引流肾动静脉瘘&假性动脉瘤极少见，仅有少量案列报道主要症状表现为术后持续血尿