简约胎膜早破病人的护理个案护理查房模板

个案分享胎膜早破病人的护理主讲人：时间：2025.20.21目录病例介绍护理评估护理诊断及目标护理措施护理评价定义胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂，是产科常见的分娩期并发症，其发生率约占分娩总数的2.7%～17.0%。胎膜早破对孕妇及胎儿都会产生严重影响，常可造成孕妇早产、宫内感染及产褥感染等，还可造成胎儿脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿早产、新生儿窒息甚至围生儿死亡等。病因病因胎先露衔接不良下生殖道感染宫颈内口松弛营养因素机械性刺激个人信息姓名：XXXX性别：女年龄：XX民族：XXX职业：工人出生地：XXX

入院诊断1.胎膜早破2.孕1产0，妊娠38+1周，头位，单活胎主诉停经38+1周，阴道流液两小时入院既往史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史及输血史病病例介绍病史因健康史,孕1产0，妊娠38+1周，孕妇无明显诱因出现少量阴道流液，色中，无异味，无腹痛及阴道流血，遂急诊入我院待产。孕期饮食、睡眠良好，大小便正常，体重增加14kg。身心状况发育正常、营养良好，神志清楚，脊柱四肢无畸形、运动自如。病人因突然阴道流血而感到少许焦虑，担心胎儿安危以及自己的健康。相关检查行入院查体以及相关实验室及辅助检查护理评估※生命体征：血压：121/66mmHg、脉搏：78次/分、呼吸：18次/分、体温36.6次/分※宫高腹围：宫高30.4cm，腹围104cm※骨盆外测量：25cm-27cm-20cm-9.0cm※微量血糖：5.2mmol/L※Barthel指数评定量表：100分,实验室检查：血常规：白细胞计数WBC11.83×10^9/L）↑红细胞计数RBC（3.44×10^12/L）↓中性粒细胞总数NEU（10.14×10^9/L）↑中性粒细胞百分数GRA%（85.7%）↑

淋巴细胞百分辅助检查,数LYN%（10.2%）↓血红蛋白HGB（102g/L）↓B超显示：双顶径9.4cm，头围33.38cm，腹围33.63cm肱骨径5.9cm，股骨径6.5cm，胎心率138次/分,最大羊水池深度3.3cm，羊水指数：11.6cm妊娠38+1，ROA，宫内单活胎护理评估治疗1.急查血常规、尿常规、凝血常规等,2.监测血压，胎心电子监护NST了解胎儿宫内情况,3.阴道检查，肛门指检，会阴抹洗Bid.4.NS100ml+头孢呋辛钠1.5gVDBid5.在腰硬联合麻醉下行剖宫产术6.留置导尿，缩宫素注射液10iuIMBid，达肝素钠注射液2500iu皮下注射Qd，蛋白琥珀酸铁口服溶液15ml口服Bid有胎儿受伤的危险与早产及脐带脱垂导致胎儿窘迫有关（首优）有感染的危险与胎膜破裂细菌容易入侵宫腔有关，疼痛与手术切口有关。焦虑与未知胎儿的预后和自己的安危有关。护理目标：1.病人无感染征象，体温、白细胞计数正常2.胎儿顺利出生，无其他并发症发生3.病人术后疼痛能得到缓解4.病人能描述自己的焦虑，并陈述心理舒适度有所增加护理诊断及目标有胎儿受伤的危险1.孕妇胎膜早破且胎先露未衔接，指导卧床休息，以左侧卧位为主，尽量避免剧烈翻身和坐位或站立位。2.注意监测胎心变化。3.行阴道检查确定有无隐形脐带脱垂，密切监测产程，监测胎膜、羊水性状及量、有无阴道流血情况、宫缩、腹痛、宫颈扩张、先露等，若有脐带先露或脱垂,做好随时结束分娩的准备。(胎膜早破患者阴道检查随情况而定，尽量减少检查次数以降低感染风险)。4.低流量吸氧：2L/min，预防缺氧。5.遵医嘱临产前给予一级护理，按常规至少每1小时巡视患者一次，监测患者病情变化。护理措施有感染的危险1.一般护理：提供清洁、舒适的病房环境（温度22-24度，湿度50-60%，协助擦汗、更衣、更换床单位）；及时补充营养、热量和水分（鼓励产妇在宫缩间歇期少量多次进食高热量、易消化、清淡饮食），以保证体力；指导产妇有尿时及时排尿(一般鼓励2-4h排尿一次)等。2.保持外阴清洁，指导使用吸水性好的会阴垫垫于外阴，勤换会阴垫，保持清洁干燥（一般每4h指导更换一次会阴垫，或分泌物浸湿达2/3或以上时及时更换）。3.行会阴擦洗，每日2次。4.观察生命体征（每4-6h测体温、血压1次，若发现有异常，酌情增加次数）及实验室检查结果（WBC、NEU等）。护理措施产后1.注意密切监测生命体征，特别是体温前12小时每4小时/次，若体温正常，改为每天4次。观察产后阴道流血情况、恶露情况。2.做好会阴部护理,保持干燥清洁；指导会阴擦洗，每日2次；大便后用温水清洗会阴。护理措施疼痛1.静脉留置镇痛泵进行镇痛治疗，2.当患者出现恶心、咳嗽、呕吐、排便或其他增加腹部压力的任意一个动作时应指导患者按住伤口的两侧，以免缝线出现断裂。3.及时更换伤口敷药，检查伤口的愈合情况并做相应处理。伤口拆线后应使用纱布覆盖至少3d后才能进行淋浴。焦虑1、评估产妇的焦虑程度。多与孕妇沟通，建立良好的护患关系，鼓励孕妇表达自己的情感，说出焦虑的原因，给予解释，并共同探讨解决方法。提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂、感染，但只要积极配合治疗和护理，这种可能就会减少。2、指导产妇正确的呼吸方法和放松疗法，如听音乐、看杂志等，保持心情舒畅，减轻焦虑症状。3、跟家属做好健康宣教，鼓励孕妇与家属多交谈，让家属帮助孕妇克服焦虑心理。4、根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其焦虑、紧张的情绪。4.产妇平安顺利分娩，出院时无感染等并发症1.产妇术后疼痛得到缓解2.产妇焦虑减轻，心理舒适度增加3.新生儿健康出生，无其他并发症发生护理评价胎膜早破发生后，可引起早产和脐带脱垂，增加了围生儿病死率、宫内感染率及产褥感染率。如果及时实施护理要点，可以达到预防早产和脐带脱垂，避免宫内感染的目的，因此护士应做好孕期宣教，指导孕妇进行产前检查，及时发现胎膜早破，采取及时有效的护理和治疗措施，提高妊娠成功率，降低新生儿病死率。参考文献[1].50例剖腹产患者术后护理分析.中外医疗,:第154-156页.[2]导致未足月胎膜早破的高危因素及护理措施分析.当代医药论丛,:第83-84页.[3,胎膜早破的临床观察和护理要点.吉林医学,:第7489-7490页.[4].,胎膜早破的预防及护理体会.中国医药指南,:第309-310页.总结个案分享胎膜早破病人的护理主讲人：时间：2025.20.21消化道出血护理业务学习课件汇报人：小目录CONTENTS01相关知识02临床表现03辅助检查04相关治疗05护理措施06健康宣教相关知识1消化道出血包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统称为下消化道出血。概述上消化道下消化道解剖图病因消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致临床表现2根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。1.一般状况小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。2.生命体征脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。3其他伴随症状及体征根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、便血、黑便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。临床表现辅助检查32.内镜检查1.血常规辅助检查包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。4.血管造影3.X线钡剂检查辅助检查仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的患者的病因诊断。通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。6.其他5.放射性核素显像辅助检查方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物,从血管外溢的证据，可初步判定出血部位根据原发疾病的需要，可以选择CT、MRI、CT仿真小肠、结肠造影等协助诊断相关治疗42.补充血容量1.对症治疗相关治疗慢性、小量出血主要是针对原发疾病（病因）治疗急性大量出血时，应迅速静脉输液，维持血容量，防止血压下降4.微创介入治疗3.内镜治疗结肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对弥漫性肠道病变作用不大。在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗相关治疗5、手术治疗有下列情况时可考虑剖腹探查术：①活动性大出血，不允许做动脉造影或其他检查；②上述检查未发现出血部位，但出血仍在持续；③反复类似的严重出血。相关治疗护理原则5询问患者有无引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。评估患者黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。护理评估出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量。出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性刺激。一般护理便血的护理：便后应擦净，保持肛周清洁、干燥。排便后应缓慢站立。对食道、胃底静脉曲张破裂出血患者配合医生行双气囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血及血管硬化治疗。疼痛的护理（1）治疗后观察疼痛的性质、程度，及时通知医师。（2）遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物。4.发热的护理：治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况。特殊护理5．导尿管的护理（1）妥善固定，定时观察，保持引流通畅，勿使导管堵塞，防止逆行感染。（2）训练膀胱反射功能；观察尿液情况，每周检查尿常规1次。（3）在离床活动时，固定导尿管远端法在大腿上，以防尿管脱出。（4）集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染。6．腹腔引流管的护理（1）保持引流管通畅，确保引流管固定有效。（2）加强护理观察，定时更换引流袋。（３）拔管后护理：拔管24h内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置。特殊护理血压、脉搏、血氧饱和度。24小时出人量，如出现尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次数、性状。皮肤颜色及肢端温度变化。病情观察5.估计出血量：（1）胃内出血量达250ml－300ml，可引起呕血。（2）出现黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。（3）大便潜血试验阳性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量为500ml－1000ml.6.观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。病情观察排便异常与消化道出血、进食减少相关护理目标：在医师指导下缓解患者排便异常症状。护理措施：1：观察患者出血量。

2：观察粪便的量、性状、排便次数。

3：保持肛周皮肤卫生。护理措施疼痛与本身疾病有关依据：患者表示周身疼痛。护理目标：3天内消除或缓解疼痛。措施：1：评估患者疼痛，根据患者的疼痛程度使用药物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬动患者时要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛药物时要注意疗效和不良反应。

4：必要时予患者自控镇痛。

5：必要时可以听音乐、下棋等方式，分散患者的注意力，减轻疼痛。护理措施体液不足与体液丢失过多及摄入减少有关护理目标：使患者3天内体液恢复正常。措施：1：保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。

2：了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量。3：用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理。

4：准确记录24h出入量向患者及家属做好疾病相关知识的宣教。护理措施活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关护理目标：使患者3天内上述症状好转。措施：1：严密监测患者生命体征。

2：绝对卧床休息。

3：协助患者日常生活。护理措施有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标：使患者3天消除皮肤破损。措施：1：给予1/2h翻身，每班交接皮肤情况。

2：床单位每天更换，如有污染及时给予更换，给予剪平指甲。

3：保持床单位的平整、清洁。护理措施睡眠紊乱与本身疾病及患者情绪有关护理目标：3天内使患者能恢复正常睡眠。措施：1：积极配合医师处理引起睡眠紊乱的客观因素，如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。

2：指导病人促进睡眠。

3：创造有利于睡眠和休息