医学课件 2016产科麻醉新进展

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obstetric

anesthesia?-20162017-7-11全美产科麻醉与围产医学学会（theSocietyofObstetricAnesthesiaandPerinatology,SOAP）1968年成立讨论围产期相关问题的学术论坛面向麻醉医生、产科医生、新生儿科医生、产科医学专家、母胎医学专家、住院医、研究员及医学生等1975年，SOAP年会开始对产科麻醉领域相关的年度医学文献进行回顾总结并作大会汇报每年年会的传统保留项目，堪称压轴大戏1995年，这项专题讲座以GeraldOstheimer教授的名字重新命名2017年，这项讲座是由哈佛大学医学院附属布莱根和妇女医院麻醉科的Brian

T.Bateman教授精彩呈现初步检索出25891篇文献会议摘要里列出126篇新进展研究摘要Brian

T.Bateman教授列出其中数篇，分六大部分对2016年产科麻醉研究新进展进行了总结一、重要的随机对照试验

围术期感染控制

产后出血控制

新生儿结局改善阿奇霉素在剖宫产围术期的预防性应用结论：子宫内膜炎（3.8%vs.6.1%），伤口感染（2.4%vs.6.6%）或其它严重的孕产妇不良事件（1.5%vs.6.9%）明显降低该研究73％的受试者的BMI指数都超过了30，因此可能存在头孢唑啉用量不足的情况，故结果有可能偏向于阿奇霉素组有待进一步佐证剖宫产术中不同皮肤消毒剂比较结论：无论是表层感染或是深部感染的发生率，在洗必泰-酒精组都有更低的趋势。洗必泰：皮肤外用的消毒防腐剂在第三产程联合应用缩宫素和米索前列醇进行主动干预以预防产后出血按照研究设计的检验效能，每组需要纳入1550例受试者研究的中期报告总共纳入1721名受试者此时的数据结果显示米索前列醇组副反应事件显著增多，但主要结局指标两组并无显著差异，从而导致研究在此时终止主要副反应事件是发热产前糖皮质激素对晚期早产儿的影响？结论：在母体和新生儿感染并发症的发生率上，两组并无显著差异。二、椎管内麻醉和镇痛方面的研究进展1、鞘内吗啡剂量对择期剖宫产结局的影响该Meta分析总共纳入11项随机对照试验（N=480），比较高剂量（＞100ug）和低剂量（50-100ug）鞘内吗啡应用对择期剖宫产手术患者的影响。结果显示应用鞘内吗啡后，高剂量组比低剂量组有效镇痛时间更长（平均多4.5小时，P=0.0008）；但同时高剂量组也带来更为显著的副反应事件发生率，如恶心呕吐以及瘙痒。2、两种不同多模式镇痛方式在预计剖宫产术后存在严重疼痛的患者中的应用根据术前量表筛选评估，将预计术后会出现显著疼痛的接受择期剖宫产的产妇随机分为两组一组（干预组）接受高剂量鞘内吗啡（300ug）＋对乙酰氨基酚（1g，术后24小时内每6小时应用一次）另一组（对照组）接受常规剂量鞘内吗啡（150ug）＋安慰剂。所有受试者给予口服布洛芬及静脉使用吗啡镇痛泵。针对活动诱发的疼痛，与对照组相比，干预组的镇痛效果明显更好（VAS评分：46±25vs.31±17,P=0.009）。两组在持续痛和抑郁这些结局指标上无显著差异。

针对剖宫产术后有可能出现严重疼痛的患者，可以考虑使用高剂量鞘内吗啡的多模式镇痛方式3、腹横肌平面阻滞在剖宫产术后的镇痛效果评估该Meta分析总共纳入20项随机对照研究。1）跟安慰剂对照组相比，TAP阻滞可以显著降低术后6小时的静息痛评分，但不能显著降低术后24小时的静息痛评分；针对运动诱发痛的镇痛评分，两组无显著差异。2）跟鞘内注射吗啡相比，在静息痛和运动诱发痛上，TAP阻滞镇痛效果都更差。3）某些研究比较了鞘内注射吗啡联合TAP阻滞，跟单纯鞘内注射吗啡进行对照：针对6小时的静息痛评分，联合TAP阻滞提供了更好的镇痛效果（差异非常小但有统计学意义）；但24小时的静息痛评分无显著差异。因此，针对不能使用鞘内吗啡的患者，TAP是一种可以选择的镇痛方式。 4、腰硬联合技术用于分娩镇痛并不会导致延迟发现硬膜外导管效果失败该研究观察了两组受试者，一组分娩镇痛采用腰硬联合技术（N=1440），一组采用传统的硬膜外技术（N=955）。结果：腰硬联合组的硬膜外导管失败率大约是硬膜外组的一半（HR0.58,95%CI0.43-0.79）；在硬膜外置管后30min内，与硬膜外组相比，腰硬联合组有更高比例的硬膜外导管失败事件是在此期间被早期识别。 三、管理体系与产科结局方面的研究进展1、产科早期预警体系的使用可以降低孕产妇并发症发生率

严重的孕产妇并发症发生率显著降低2、手术室环境温度对新生儿和产妇低体温和相关并发症发生率的影响一组手术室的环境温度调节为20摄氏度，另一组调节为23摄氏度，每组大约有400名新生儿出生。严重的新生儿不良事件发生率在两组无明显差异，但由于样本量的缘故导致检验效能不足以检测出这些少见不良事件在两组之间的差异。

3、外科医生手术量对剖宫产术后产妇结局的影响评估了产科医生每年的手术量与产妇结局之间的关系结论：与高手数量组相对照，低手术量的产科医生会出现更高比例的下列不良事件：尿路和胃肠道损伤、血色素下降＞3g/dL、更长的住院时间。

四、相关指南及专家共识方面的研究进展AnesthesiaandAnalgesia.2016;123(4):806-808.AnesthesiaandAnalgesia.2016;123(4):809-8111、针对静脉血栓栓塞的预防针对产科人群的静脉血栓预防，全国孕产妇安全合作协会汇集了多方面推荐意见，这些意见推荐采取比以前的美国指南更为广泛的静脉血栓预防措施。根据这些建议，未来可能会有更多的患者接受抗凝治疗。将会对麻醉医生进行椎管内麻醉的实施和管理提出挑战。2、关于剖宫产术后静脉血栓的药物预防治疗在三种主要指南推荐意见中的差异：横断面研究该研究针对剖宫产术后是否需要进行静脉血栓的药物预防治疗比较了三种主要指南——美国妇产科医师协会（

ACOG）、英国皇家妇产科医师协会（RCOG）及美国胸科医师协会（ACCP）——的推荐意见该研究总共纳入293名剖宫产术后的患者，根据RCOG指南，其中85%的患者应该接受静脉血栓预防治疗；根据ACOG指南，1.0%的患者应该接受预防治疗；而根据ACCP指南，34.8%的患者应该接受预防治疗。面对这些显著差异，目前需要更多的研究来制定更为合适的临床指南3、FDA关于全麻及镇静药物对幼儿及妊娠妇女神经发育毒性的警告针对3岁以下幼儿及孕晚期妇女多次或长时间使用全麻药物或镇静药物，应当警惕这些药物的神经发育毒性。五、全球卫生健康方面的研究进展

1、1990-2015年全球孕产妇死亡率分析：全球疾病负担综述研究该研究对全球195个国家和地区的孕产妇死亡率做了总结分析，从1990-2015年，全球孕产妇死亡率下降了29%。其中，86%的孕产妇死亡原因为直接的产科因素，出血和高血压疾病各自大约占了孕产妇死亡因素的四分之一。

SobhyS,ZamoraJ,DharmarajahK,etal.Anaesthesia-relatedmaternalmortalityinlowincomeandmiddle-incomecountries:asystematicreviewandmeta-analysis.TheLancetGlobalhealth.2016;4(5):e320-327.2、中低收入国家中麻醉相关孕产妇死亡率的研究：系统综述和Meta分析由麻醉导致的孕产妇死亡风险大约为1.2/1000。与椎管内麻醉相比，全麻可以使孕产妇的死亡率增加3倍如果麻醉管理是由非麻醉医生实施，孕产妇死亡率是由麻醉医生管理病例的两倍多。Editorial:MhyreJM.Thecriticalroleofobstetricanaesthesiainlow-incomeandmiddleincomecountries.TheLancetGlobalhealth.2016;4(5):e290-291六、针对产科领域问题的试行研究进展总结1