水电解质及酸碱平衡失调病人的护理讲解

1水.电解质及酸碱平衡失调

病人的护理2课时目标

熟悉体液组成及分布，体液平衡及调节；熟悉酸碱平衡及缓冲对调节作用；掌握水、钠代谢紊乱病人的护理和处理原则；掌握钾代谢紊乱病人的护理，低钾和高钾临床表现及典型心电图特征、处理原则；掌握酸碱失衡病人的护理3第一节概述4人体内环境的平衡取决于：

神经-内分泌调节—

动态平衡疾病、创伤、手术---平衡失调

容量失调：缺水或水过多浓度失调：低钠或高钠成分失调：低钾或高钾、酸碱紊乱5一、体液组成及分布体液组成：水和电解质细胞内液(40%)体液(KG×60%)血浆(5%)男性细胞外液(20%)组织间液(15%)6细胞外液和细胞内液离子分布

阳离子阴离子细胞外液Na＋Cl—

、HCO3—细胞内液K+

、Mg2+HPO42-

、蛋白质7二、体液平衡及调节---水平衡

摄入量ml排出量ml

饮水1600

排尿1500

饮食700呼吸蒸发350

内生水300

皮肤蒸发350

粪便200

汗100

总计2500

2500

8随饮食摄入电解质经消化道吸收参与体内代谢，相关的主要电解质为Na＋和K+

二、体液平衡及调节---电解质平衡9二、体液平衡的调节：体液平衡的调节：通过神经-内分泌系统和肾

下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统：

维持正常渗透压

（浓度失调）肾素—醛固酮系统：

维持正常血容量

（容量失调）

10三、酸碱平衡及调节：摄入酸、碱物质产生酸、碱物质动脉血浆PH7.40±0.05排出酸、碱物质HCO3-/H2CO3

缓冲系统HPO42

-/H2PO4-肺、肾调节11第二节水和钠的代谢紊乱12一、水、钠代谢紊乱高渗性缺水水不足——缺水等渗性缺水水平衡紊乱低渗性缺水水过多——水中毒脱水和缺钠常伴存131、等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的一种脱水。失水=失钠，[Na+]及细胞外液渗透压保持正常范围。14（1）病因消化液急性丧失大量呕吐、腹泻、肠瘘体液丧失肠梗阻急性腹膜炎、腹腔感染大面积烧伤早期15（2）临床表现恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷，皮肤弹性降低、尿量减少，不口渴体液丧失＞5%体重，即细胞外液的25%，出现心率加快、脉搏细速，血压不稳定或下降，肢端湿冷等血容量不足的表现当体液丧失＞6%-7%，即细胞外液的30%-50%时，休克→代谢性酸中毒、代谢性碱中毒16（3）辅助检查实验室检查：[Na+]及血浆渗透压正常，尿比重增高

血液浓缩，红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容升高动脉血气可明确是否伴有酸中毒、碱中毒

17（4）处理原则去除病因补液液体种类：首选等渗盐水或平衡盐溶液0.9%NaCl（大量输入会引起高氯血症）常用乳酸钠与林格氏液纠正缺水后预防低钾血症

18护理评估健康史：年龄、体重、生活习惯、既往史身体状况

1、局部：皮肤弹性：手轻捏皮肤20-30秒体液不足：口腔内颊黏膜或齿龈线区出现干燥

2、全身：生命体征、神经症状、出入水量

3、辅助检查心理社会状况19护理措施—维持充足的液体量1、消除病因2、实施液体疗法（1）定量（缺多少，补多少）（2）定性（缺什么、补什么）（3）定时（边治疗，边观察，边调整）

20护理措施2、实施液体疗法

定量（缺多少，补多少）1）生理需要量：体重10KG×100ml+10KG×50ml+其余KG×20ml2）已经损失量：一般分2日补足3）继续损失量：体温↑1℃，失水↑3-5ml/kg；T>40℃,补充600-1000ml液体，中度出汗500-1000ml,汗湿衣裤补水1000ml液体，气切病人每日气道丧失水分800-

1200ml液体21护理措施2、维持充足的体液量，实施液体疗法定性（缺什么、补什么）高渗性脱水—补充水分为主

22护理措施2、实施液体疗法定时（边治疗，边观察，边调整）补液量及速度取决体液丢失的量、速度以及各器官功能状态，先快后慢，第一个8小时输入总量的一半，另一半剩下16小时输完老人、小儿、心脏疾患、钾、洋地黄类药物控制速度记录液体出入量疗效观察:精神状态、缺水征象、生命体征、辅助检查23护理措施3、减少受伤的危险监测血压建立适当安全的活动模式加强安全防护

242、低渗性缺水水钠同时丢失，失水＜失钠，[Na+]＜135mmol/L

，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水25病因消化液持续丧失钠盐丢失：长期胃肠减压、呕吐、腹泻、胃肠梗阻长期的大创面渗液排钠过多：长期使用利尿剂、钠补充不足：治疗等渗或高渗性脱水时过多补水而未补钠26（2）临床表现轻度缺钠：血清钠135mmol/L左右，感软弱、乏力、头晕、手足麻木，无口渴，尿中Na+、减少。中度缺钠：血清钠130mmol/L左右，除以上症状外，还有恶心、呕吐、脉细速，血压下降、脉压小、站立性晕倒，尿量减少、尿中Na+和CI-几乎没有。重度缺钠：血清钠低于120mmol/L，病人神志不清，不僵、昏迷或四肢痉挛性抽搐、腱发射减弱或消失，常伴休克。27（3）辅助检查实验室检查：1）[Na+]＜135mmol/L；血浆渗透压＜280mmol/L

2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少

3）血液浓缩28（4）处理原则去除病因补液：静脉输注高渗盐水或含盐溶液轻中度缺钠病人可补充5%糖盐水即可。重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。补钠公式补钠（mmol）=（正常血钠值—测得值）×体重×0.6（女性0.5）

293、高渗性缺水又称原发性缺水，细胞外液中的水、钠同时丢失，细胞外液呈高渗状态，失水多于失钠

[Na+]＞

150mmol/L

30（1）高渗性缺水的原因、病理摄入水分不足：过分控制入水，鼻饲高浓度含钠低的营养液水分丧失过多：大面积烧伤暴露疗法、高热大量出汗31（2）临床表现轻度脱水：失水量为体重的2%~4%，口渴中度脱水：失水量为体重的4%~6%，极度口渴尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、烦躁、乏力、眼球凹陷。重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄及昏迷等脑功能障碍。32（3）辅助检查实验室检查：[Na+]＞150mmol/l

尿比重增高、血液浓缩，红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容升高33（4）处理原则1、尽早去除病因，防止体液继续丢失。2、补液---补水为主，适当补钠，每丧失1%补充400-500ml3、补水量（ml）=（测得血钠值-正常血钠值）×体重×4，分2日补足4、液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水34护理措施1、维持充足的液体量：饮水或静脉输入非电解质溶液，先输入葡萄糖—晶体，适当补钠2、做好口腔护理3、减少受伤害的危险

等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水病因消化液急性丧失体液丧失消化液持续丧失长期创面渗液排钠过多，钠补充不足摄入水分不足；水分丧失过多辅助检查[Na+]

135-150mmol/L，血液浓缩，小便量少，比重稍高[Na+]＜135mmol/L；

尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少[Na+]＞150mmol/l尿比重增高、血液浓缩，红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容升高

等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水临床表现

按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺水量为体重的3％）2、中度缺水（5％）3、重度缺水（6-7％）

不口渴

按缺钠程度可分为：1、轻度缺钠（血钠135mmol/L左右

2、中度缺钠（血钠130mmol/L左右3、重度缺钠（血钠小于120mmol/L

口渴不明显

按缺水程度可分为：1、轻度缺水（失水量为体重的2-4％）2、中度缺水（4-6％）3、重度缺水（6％以上）口渴等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水治疗补液

液体种类：等渗盐，平衡盐

去除病因补液

轻中度缺钠病人可补充5%糖盐水即可，重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量，最后输入高渗盐水。补钠公式

补钠（mmol）=（正常血钠值—测得值）×体重×0.6（女性0.5）+日需钠量+4.5g去除病因，防止体液继续丢失。补液---补水为主，适当补钠补水量（ml）=（测得血钠值-正常血钠值）×体重×4

液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水384、水中毒摄水＞排水，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称稀释性低钠血症。病因：1）各种原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌过多；

2）肾衰，排尿减少；

3）大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。39（2）临床表现急性水中毒：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。慢性水中毒：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般无凹陷性水肿。40（3）辅助检查实验室检查：1）[Na+]＜135mmol/L；血浆渗透压＜280mmol/L

2)RBC、Hb、Hct均降低。41（4）处理原则轻症病人可只限水分摄入即可。严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。42二、钾代谢异常低钾血症---K+<3.5mmol/L高钾血症---K+＞5.5mmol/L43(1)低钾血症--病因及发病机制钾摄入不足：长期禁食、少食静脉补充钾盐不足钾丧失过多：①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分布异常：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代碱；44（2）临床表现肌无力为最早的临床表现。四肢软弱无力、吞咽困难，呼吸困难或窒息消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘代谢性碱中毒：低钾性碱中毒45（2）临床表现心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常典型ECG改变：早期T波降低、变平或倒置，ST段降低，Q—T间期延长，U波突出。你要掌握的46(3)辅助检查查血K+<3.5mmol/L心电图47（5）护理措施1、恢复血清钾水平病情观察

减少钾的丢失遵医嘱补钾

48（5）护理措施---禁止静脉推注氯化钾补钾原则：

1、尽量口服补钾，鼓励进含钾丰富的食物2、见尿补钾：尿量40ml/h或500ml/d以上补钾安全;

3、控制补钾浓度：不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g；禁止静脉推注氯化钾针4、补钾速度不可过快：不超过60滴/分，20mmol/L

5、总量限制、严密监测，3-6g/日。

49（5）护理措施1、恢复血清钾水平2、减少受伤的危险3、健康教育

502、高钾血症K+>5.5mmol/L51(1)原因钾排出减少：应用保钾利尿剂体内钾分布异常：溶血反应、严重挤压伤、大面积烧伤、钾摄入过多52（2）临床表现神经肌肉应激性改变，很快由兴奋转入抑制，神志淡漠、乏力、感觉异常、四肢软瘫、腹胀、腹泻等。微循环障碍：皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。心搏骤停异常心电图（3）辅助检查实验室检查：血K+>5.5mmol/L

典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。54（4）治疗病因治疗禁钾降低血清钾浓度：

1）输注高渗性碱性溶液

2)输注葡萄糖及胰岛素促进钾排泄：静脉推注速尿、口服阳离子交换树脂、透析对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂→静推10%葡萄糖酸钙10~20ml55护理恢复血清钾水平：指导停用含钾药物，避免进食含钾搞食物，遵医嘱用药对抗心律失常及降低钾水平并发症的预防和急救：一旦出现心律失常、心搏骤停做好急救准备健康教育56第四节、酸碱平衡失调57一、代谢性酸中毒体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3—丢失过多所致。是最常见的一种。58（1）病因代谢产生酸性物质过多：休克、失血→丙酮酸及乳酸大量产生→酸中毒碱性物质丢失过多：肠瘘、胆瘘、肠道引流、严重腹泻等氢离子排除减少：肾功能不全：内生性H+不能排出体外酸性物质摄入过多：过多输入氯化铵、盐酸精氨酸59（3）临床表现：轻度：症状被掩盖重症：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、烦躁不安、突出症状：呼吸加快加深（40-50次/分），呼气中有酮味，颜面潮红、口唇樱桃红，HR↑BP↓严重者：昏迷、肌张力、腱反射减弱或消失伴有不同程度的脱水症状易发生休克和心律不齐和急性肾功能不全。60（4）辅助检查血气分析pH、[HCO3—

]降低，代偿期PaCO2降低，失代偿期PaCO2正常血清钾升高61（5）处理原则处理原发病因纠正代谢性酸中毒轻中度：[HCO3—

]为16-18mmol/L，无需碱剂治疗重度：[HCO3—

]低于15mmol/L，输液同时碱剂临床常用5%碳酸氢钠100-250ml，2-4h复查血气和电解质。纠酸后注意补钾和补钙。62代谢性酸中毒护理

并发症的观察与护理：纠酸防止代碱、呼酸使用高浓度氧防止呼碱、代酸未及时纠正导致高钾血症做好口腔护理减少受伤害危险63二、代谢性碱中毒体内H+丢失或HCO3—增多所致。64（1）病因：胃液丢失过多：严重呕吐、长期胃肠减压碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物或大量输入库血转化为HCO3—致碱中毒；低钾血症：K+-Na+交换减弱，H+-Na+交换增强。使H+排出增多，血H+浓度下降，PH上升利尿剂的作用65（2）临床表现轻者常无明显症状，而且易被原发病所掩盖。①呼吸浅慢②精神、神经症状重者可有昏迷66（3）辅助检查血气分析代偿期，pH正常，[HCO3—

]、BE增高失代偿期，pH和[HCO3—

]增高，PaCO2正常血清钾、氯降低67（4）治疗注重处理原发病纠正代谢性碱中毒者轻度：补充等渗盐水、钾重度：pH>7.65，[HCO3]45~50mmol/l，应用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸治疗，4-6h监测血气和电解质↓可导致高钾68代谢性碱中毒护理

遵医嘱用药并加强监测监测生命体征、意识、血气、电解质结果盐酸溶液静脉滴入注意速度，以免溶血盐酸精氨酸可致高钾血症，密切观察正确使用含钙、钾药物减少受伤害危险69三、呼吸性酸中毒指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。70（1）病因凡肺泡通气或换气不足均可导致①呼吸中枢抑制：麻醉过深、镇静剂过量、②胸部活动受限：严重气胸、胸腔积液③呼吸道阻塞或肺部疾病：支气管异物、痉挛④呼吸机管理不当71（2）临床表现胸闷、气促、呼吸困难，因缺氧可有头痛，紫绀；血压下降、谵妄、昏迷；严重脑缺氧可致脑水肿、脑疝，甚至呼吸骤停突发心室性纤颤，主要与严重酸中毒导致的高钾血症有关。72（3）辅助检查血气：急性PH↓,PaCO2↑，[HCO3—

]正常73（4）处理原则积极处理原发病，改善通气功能，促进二氧化碳排出；必要时行气管插管或气管切开使用呼吸机时氧浓度不可过大，可减少潮气量，调快呼吸频率来改善通气功能，加快二氧化碳排出。重者适当使用氨丁三醇74呼吸性酸中毒护理

加强观察监测呼吸频率、深度、呼吸肌运动定时监测生命体征、血气使用氨丁三醇剂量不宜大，速度不宜快改善通气状况解除呼吸道梗阻、调节呼吸机参数、气管切开或插管、低流量吸氧75四、呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。76（1）病因---过度换气①高热，呼吸加快②精神紧张、癔病，使呼吸深大，换气过度③疼痛、创伤、感染④低氧血症⑤吸氧浓度过高77（2）临床表现早期窒息感，呼