吞咽障碍讲解

吞

咽

障

碍什么是吞咽障碍？常见定义：吞咽障碍是指食物从口腔至胃的过程中出现的食团运动障碍或传送延迟。吞咽障碍是脑卒中患者的一个常见功能障碍，其发生率达22%至65%。第一节正常吞咽概述一、正常吞咽的解剖与生理2000余次/d100多块肌肉咽期反射运动(﹤1S)，最复杂的躯体反射之一一、吞咽生理、病理（一）参与吞咽的器官

唇颊口腔牙齿舌硬、软腭咽、喉部食管（二）与吞咽有关的肌肉及神经面肌咀嚼肌腭肌舌肌咽肌喉肌食管上括约肌面肌口轮匝肌、颊肌作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。食块在口腔内保持和吞咽面N异常：咀嚼肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食块形成三叉N异常：翼内肌翼外肌腭肌腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁三叉N、舌咽、迷走N异常：舌肌舌内肌、舌外肌作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、运送食块舌咽、舌下N异常：咽肌咽缩肌、咽提肌作用：封闭咽腔、下推食块、上提喉和咽迷走N、舌咽N异常：滞留、不能关闭喉部肌肉喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带三叉N、面N、舌下N、颌N异常：食管上括约肌（UES）（环咽肌）静息状态下强直性收缩作用：防止空气和胃内容物自由出入异常：肌张力增高；喉上抬差吞咽有关的神经支配神经功能三叉神经V面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动面神经VII味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌舌咽神经IX喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌迷走神经X颌及咽喉的肌肉感觉舌下神经XII舌内外肌和舌肌的运动副神经XI协助迷走神经的活动三、吞咽功能的评价（一）目的有无吞咽障碍吞咽障碍的解剖和生理学依据误咽的危险因素确定营养方式提供治疗依据（二）吞咽功能的评价内容临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查辅助检查影像学检查非影像学检查*呛：什么时候呛？*咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰*咽部异样感、食物残留感*口腔内污物*胸口食物堵塞感*声音：食后有无变化*进食内容变化：只选易吞咽的食物*进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下*进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落*食欲是否低下*进食时疲劳*体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意*屡患吞咽性肺炎（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭喉（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察粘膜有无破损；唇、颊是否正常；舌的外形、表面是否干燥、结痂牙齿口腔分泌物（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动静止状态的位置；有无流涎；露齿时口角收缩运动；闭唇鼓腮；反复u-i（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌静止状态的位置；言语、咀嚼时的位置；抗阻运动（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌静止状态的位置；伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动感觉：过敏、减退（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭“a---”抬高言语时鼻腔漏气刺激腭弓有无呕吐反射（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭喉喉上抬屏气闭气后发声咳嗽（三）吞咽功能评估反复吞咽唾液试验(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)饮水试验RSST：（才藤荣一，1996）目的：测定吞咽反射的引发性和协调性。体位：坐位或卧位，身体放松方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。观察30秒，以吞咽次数作为观察值。注意：口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入1ml水。患者30秒内能做3次即可。不能听从指令者可在口腔和咽部作冷按摩，观察吞咽动作及所需时间冷按摩引发吞咽测试

方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。饮水测试（洼田俊夫，1982）

目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。方法：让病人按习惯自己喝下温水30ml观察内容：1.从口腔含水至咽下结束的时间，以喉头运动为标准2.呛咳情况

Ⅰ级能不呛地一次咽下Ⅱ级分成两次以上，能不呛地咽下Ⅲ级能一次咽下，但有呛咳Ⅳ级分成两次以上咽下也有呛咳Ⅴ级屡屡呛咳，全量咽下困难饮水试验（洼田，1982）结果判定：Ⅰ级，5秒内，—————

正常Ⅰ级，5秒以上；Ⅱ级——

可疑Ⅲ、Ⅵ、Ⅳ级——————异常危险！（四）摄食过程的评估食物类型流质：水、清汤、茶半流质：稀粥、麦片饮料糊状食物：米糊、浓粥，平滑而柔软，最易吃半固体：烂饭、面条固体：米饭，馒头进食顺序：糊状食物→半流质→流质→半固体→固体进食量：1/4茶匙（2.5ml）→半茶匙→1茶匙→1匙半进食液体餐具选择：匙→杯→吸管评估时间：20～30min评估内容：各期吞咽情况，吞咽时间（食物从口腔到胃一般仅需2～3s）；进食姿势；呼吸摄食-吞咽功能等级评定Ⅰ.重度无法经口腔进食完全辅助进食1.吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练2.误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练3.条件具备时误咽减少，可进行摄食训练Ⅱ.中度经口腔和辅助混合进食4.可以少量，乐趣性进食5.一部分（1~2餐）营养摄取可经口腔进行6．三餐均可经口腔摄取营养Ⅲ.轻度完全口腔进食，需辅以代偿和适应等方法7.三餐均可经口腔摄取吞咽食品8.除特别难吞咽的食物外，三餐均可经口腔摄取9.可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导Ⅳ.正常完全口腔进食，无需代偿和适应等方法10.摄食—吞咽能力正常（二）吞咽功能的评价内容临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查辅助检查影像学检查非影像学检查（二）吞咽功能的评价内容临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查辅助检查影像学检查电视荧光放射吞咽功能检查电视内窥镜吞咽功能检查超声检查放射性核素扫描检查非影像学检查电视荧光放射吞咽功能检查

（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS）饮食无呛咳者中有近30%存在误咽，根据有无呛咳判断有无误咽不适当。显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；侧位、正位成像目前公认最全面、可靠、有价值“理想方法”、“金标准”电视内窥镜吞咽功能检查

（videoendoscopyswallowingstudy,VESS）用喉镜经过咽腔或鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。梨状隐窝的泡沫状唾液潴留唾液流入喉部的状况声门闭锁的程度食管入口处的状态吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物是否出现在会厌下气道电视内窥镜吞咽功能检查

（videoendoscopyswallowingstudy,VESS）优点提供最佳的吞咽策略（最初摄食状态、经口进食时间、食物性状）能在床边、ICU进行无放射辐射缺点着重局部观察，对吞咽全过程、解剖结构和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS进行补充。超声检查(ultrasonography)探头放置：颏下观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留优点：无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特别是儿童。不足：只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约肌观察不理想。（二）吞咽功能的评价内容临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查辅助检查影像学检查非影像学检查病史+临床评估反复吞咽唾液试验饮水试验基本评估特殊评估监测手段VFSSVESS测压检查超声检查SEMG脉冲血氧定量观察基本排除YesNoNoYes评

估

流

程

图吞咽障碍临床检查（CED）Ⅰ．主述A．吞咽困难的持续时间B．吞咽困难的频度C．间断与连续的吞咽困难D．加重与缓解因素

1.固体、半固体和流食

2.热冷的影响E．症状

1.梗阻感

2.口与咽喉痛

3.鼻腔反流

4.口腔气味

5.吞咽时伴噎和咳嗽

6.既往肺炎史

7.其他呼吸系统症状（慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘）

8.胃食管反流（烧心感）

9.胸痛F．继发症状

1.体重减轻

2.饮食习惯改变

3.食欲改变4.味觉变化

5.口腔干燥或唾液粘稠

6.言语和嗓音异常

7.睡眠不好Ⅱ．既往史A．一般状况B．家族史C．以前的吞咽检查D．神经病学状况E．肺部情况F．外科情况G．X-线检查H．精神/心理病史I．目前的治疗J．服药情况

1.现在和既往服药情况

2.处方药

3.非处方药Ⅲ．临床观察A．胃管B．气管切开术（管的种类）C．营养/脱水情况D