EVAR手术陷阱与规避

EVAR

手术陷阱与规避

腹主动脉瘤

(abdominal

aortic

aneurysm,AAA)•

常见的危及生命的动脉退行性疾病•

发病率有逐年上升趋势•

其最主要的风险是瘤体破裂

,

一旦发生瘤体破裂

,

病死率

可高达

78

％～

94%Brewster

DC,

Cronenwett

JL,

Hallett

JJ,

et

al.

Report

of

a

subcommittee

of

the

Joint

Council

of

the

American

Association

for

Vascular

Surgery

andSociety

for

VascularSurgery

[J].

J

Vase

Surg,

2003,

37(5):1106-1117.传统开放手术•

1951

年

Alexis

Canrrel

与

Charles

Duboat

共同完成首例同种异体移植主动脉瘤手术•

1953

年

Bahnson

成功完成第一例动脉瘤修补术•

传统的腹主动脉瘤外科手术

(OR)

经受了长达

60

余年历史的考验

,

是安全有效远期并发症少

.•

腹主动脉瘤

(AAA)

外科手术的死亡率已由

20

年前的40%

～

50%

降至

5%

以下EVAR•

Charles

Dotter

在

1969

年首先报道血管内支架的实验

研究

,

将不锈钢丝绕成弹黃状支架植入犬胭动脉以维持

血管通畅

,

这是从表浅动脉将移植物送入病变血管的

PTA

方法•

1991

年

Parodi

将自制支架一人造血管复合体送入动脉瘤内

,

标志

EVAR

获得成功•

虽然

EVAR

无疑是血管外科领域过去

20

年里最伟大的技术进步之一陷阱•

随着

EVAR

的广泛应用有潜在的一些问题而可能带来灾难性的后果•

入路－直径

:

>

6

mm•

瘤颈－直径

:

18-32

mm－长度

:

>

15

mm•

扭曲程度－成角

:

<

60

°•

钙化

:

<

25%•

血栓

:

<

2

mm•

囊腔－远端瘤颈

:

>

18

mm－血流腔刀尖上的舞蹈术前计划•

CTA

术前精确测量相关数据，好的分析软件，

3D

打印技术等可以帮助我们获得精确的数据。•

近远侧锚定区长度、直径、角度、钙化•

动脉瘤长度、瘤腔直径•

导入途径扭曲、狭窄和钙化程度•

是否需要遮盖内脏动脉入路血管•

髂动脉扭曲、成角•

髂动脉狭窄、闭塞•

股动脉狭窄、闭塞•

髂动脉•

股动脉•

主髂动脉、髂股动脉弯曲度

<90

°•

双侧髂股动脉无闭塞•

没有广泛的硬化、钙化和严重狭窄（直径

>7mm

）Georgiadis

GS

,

Trellopoulos

G

,

Antoniou

GA

,

et

al.

Early

results

of

the

Endurant

endograft

system

in

patients

with

friendly

and

hostile

infrarenal

abdominal

aortic

aneurysm

anatomy

[

J

]

.

JVasc

Surg

,

2011

,

54

:

616-627.髂动脉扭曲成角•

髂动脉严重扭曲、成角或过长时支架导入困难•

>90

°不适合腔内治疗•

尝试导入：扭曲成角不严重

(

45

°

~90

°

)

或血管内壁较好

,

无

明显粥样硬化斑块•

超硬导丝：广泛性髂动脉扭曲超硬导丝可提供

一定的

支撑和引导•

经腹膜外途径：扭曲成角大于90

°，

从髂总动脉置入•

支架输送器：柔顺性好、有亲水涂层•

采用肱

-

股导丝牵引技术

髂动脉狭窄•

髂动脉直径

<7mm•

髂动脉超过

3cm

长度的狭窄

<7mm•

一处以上的狭窄

<7mm•••直径

<6

mm

曾被认为是

EVAR

治疗的禁忌证目前支架输送器直径一般是

14~25F

(4.7~8.3

mm)也可选择

EVAR

治疗瘤颈•

直径切线位外径•

Oversize

10-20%•

>30%

皱褶移位•

Zenith

18-28mm

Talent

14-32mm长度•

以往要求

>20mm••器材改进、操作熟练10-15mm短瘤颈•

多角度造影，最大化展开瘤颈•

适当增加

Oversize

（

5%

）•

开窗支架设计和工艺改进瘤颈扭曲–

瘤颈与动脉瘤长轴的角度

<120

°–

两节支架连接处置于成角处，顺应角度变化–

支架连接杆一侧贴于成角大弯侧–

近端

Cuff

或大直径支架–

选用顺应性好的支架顺应性更好的支架Aorfix™

endovascular

stent

Anaconda™

graft

Endovascular

Device远端瘤颈•

远端锚定距离≥15mm•

远端瘤颈直径－

Cook

7.5-20mm

Talent

8-22mm－

Oversize

0-10%

或

>2mm血管腔•

腹主动脉分叉的直径，至少≥16mm（内径）

否则支架短支打开受限•

注意向腔内突出的斑块•

内径＜

16mm

，选择

AUI

、直型或者一体化支架••••

小结EVAR

手术陷阱无处不在术前尽可能完整的评估时手术成功的开始在

EVAR

术中下不了台的时候用开放手术完成无法用

EVAR

解决的时候用开放手术来完成