放疗质控若干问题周振山 医学专业课学习资料

放疗质控总体要求科室放疗QA体系的建立放疗设备QA的检查项目和频度QA一些重要参数举例放疗科常见技术错误警示

一、放疗质控/质保总体要求放射治疗医生负有治疗方针的制订、治疗计划的评定、监督治疗计划执行等责任，在QA组织中起主导的作用物理工作者的主要任务是进行治疗机和其他辅助设备（如模拟定位机、治疗计划系统）等特性的确定及定期检查，射线剂量的定期校对、参与治疗计划的设计，保证工作人员和患者的安全防护等放疗技师是放疗计划的主要执行者。

QA流程

QA内容

二、科室放疗QA体系的建立规范的质量管理制度完善的质量管理团队优良的放射治疗设备规范的质量管理制度安全核查制度患者身份确认的管理规定放疗科签字审核制度放疗科授权管理制度

模拟机操作及质控规程伽玛刀操作及质控规程后装治疗机操作及质控规程钴60治疗机操作规程Varian600C加速器操作规程varian23EX医用电子直线加速器操作及质控规程Cyberknife机器人放射外科系统治疗操作及质控规程MOBETRON术中放疗机操作及质控规程治疗计划系统操作及质控规程

放疗科网络操作及质控规程偏离放疗计划补救措施预案……质量管理制度的制定应注意：力求符合本科室实际、不要大而求全遵照国际、国内相关机构制定的规定、规范GB15213-1994：医用电子加速器性能和试验方法GBT17856-1999：放射治疗模拟机性能和试验方法

WST189-1999：医用X射线诊断设备影响质量控制监测规范WST262-2006：后装γ源治疗的患者防护与质量控制检测规范IAEA_ReportNo.277AbsorbedDoseDeterminationinPhotonandElectronBeams,1997IAEA_ReportNo.381TheUseofPlaneParallelIonizationChambersinHighEnergyElectronandPhotonBeams,1997AAPMREPORTNo.62Qualityassuranceforclinicalradiotherapytreatmentplanning,1998完善的质量管理团队科主任为质量保证体系的总负责人，负责管理和监督实施全员持证上岗完善的继续教育制度医师工作的质量保证措施住院医师培训制度第一年肿瘤放疗知识与实践的系统学习；第二年其他科室轮转学习；第三年开始在放疗科承担相应的工作，以利于培养以放射肿瘤专业为主、有扎实的临床基础的专业人才每周病例讨论制：全科制定统一的治疗方案，从治疗决策的确定到靶区勾画，定位摆位治疗到以后的随访均统一要求和按规定实施医师工作的质量保证措施治疗单的审核和双签字制度：每张治疗单每个照射野均必须有上级医师和物理师审核签字后才能进行治疗治疗照射野的确认：对每位新治疗病人和新的照射野，在治疗时医师必须参加摆位并确认签字后方可进行治疗医师参加摆位制度：科室医师每周定时参加治疗摆位，掌握加速器和模拟机操作，了解具体治疗过程物理师工作的质量保证措施直线加速器的日检规程:由治疗技师每日实施,物理师审核直线加速器周检、月检和年检规程，由物理师和工程师完成模拟机和CT模拟机的周检规程，由物理师完成治疗计划系统的质量保证规程，由物理师完成近距离治疗系统的质量保证规程，由物理师完成网络系统的维护规程，由物理师完成治疗技师工作的质量保证措施每周一次的治疗师工作讨论制：有科主任和物理师主持，全科治疗技师和相关医师参加。每位技师报告典型病人的治疗和治疗计划分析，分析治疗野的设置和治疗摆位的注意事项，由科主任和物理师负责总结分析双人的治疗摆位制度：对治疗单、体位双重复核

治疗技师参与治疗计划的设计制作：治疗师轮流参加常规和三维治疗计划的设计和制作治疗验证：参与病人射野验证，验证结果由主管医师签字确认治疗技师参加设备维修和保养：要求治疗技师固定参加设备的维修和保养，了解设备的具体运行情况，对及时发现和准确判断设备故障非常有益剂量仪二维水箱防护巡测仪热释光测量系统优良的放射治疗设备定位和治疗设备机械精度和运行状态良好剂量输出等中心必备的QA仪器和设备剂量仪、水箱等三、放疗设备QA的检查项目和频度常规模拟机的检测项目与技术要求CT模拟机的检测项目与技术要求医用加速器的检测项目与技术要求治疗计划体统的检测项目与技术要求近距离治疗设备-后装机的检测项目与技术要求常规模拟机的检测项目与技术要求编号检测项目单位验收检测要求检测周期1安全开关可正常工作日检2治疗门联锁可正常工作日检3定位激光灯mm2mm日检4光学距离指示器mm2mm日检5射野尺寸数字指示mm2mm月检6机架/准直器旋转角度指示o1o月检7十字线中心精度mm直径2mm的圆月检8透视图像质量LP/cm≥16LP/cm月检9紧急防碰环可正常工作月检10光野/射野一致性mm或%2mm或一边的1%月检11胶片处理器敏感度基准月检12准直器旋转等中心精度mm直径2mm的圆内年检13机架旋转等中心精度mm直径2mm的圆内年检14治疗床旋转等中心精度mm直径2mm的圆内年检15准直器、机架和治疗床旋转轴在等中心处的重合性mm直径2mm的圆内年检16射束等中心和机械等中心的一致性mm直径2mm的圆内年检17治疗床纵向/横向刚度mm5mm年检18治疗床垂直运动精度mm2mm年检19曝光率基准年检20透视下床顶端曝光强度基准年检21kVp和mAs校准基准年检22高对比分辨率LP/cm基准年检23低对比分辨率基准年检编号检测项目单位验收检测要求检测周期1安全开关可正常工作日检2机架激光灯与影像平面一致性mm±2mm日检3图像噪声HU10HU日检4CT值稳定性HU±5HU日检5诊断床面水平°±2°月检6机架激光灯共面性mm±1mm月检7外激光灯共面性mm±1mm月检8软件系统内置坐标系的水平误差°±1°月检9两侧激光灯的水平度mm±2mm月检10诊断床纵向移动误差mm±1mm月检11诊断床升降误差mm±1mm月检12外激光灯平面与扫描平面的距离mm±2mm月检13外激光灯水平线与扫描轴线一致性mm±2mm月检14顶部激光灯定位精度mm±1mm月检15两侧水平激光灯定位精度mm±1mm月检CT模拟机的检测项目与技术要求16空间一致性mm±1mm月检17层厚准确性%±3%月检18CT值线性月检19空间分辨率（高对比度分辨率）符合要求月检20密度分辨率（低对比度分辨率）符合要求月检21照射剂量（CTDI）%5%年检22机架倾角零位精度°±1°年检23治疗床水平度o/mm0.5o/±1mm年检24治疗床纵向运动的精确性和重复性mm±1mm年检25扫描控制下床的位置、显示的精度mm±1mm年检26水平运动范围mm1500mm年检27高度调节范围孔径50%年检28准直器符合要求年检29X射线发生装置符合要求年检日检项目目的允许值光学距离指示器一致性2mm定位激光灯一致性2mm/1.5mm/1mm*射野尺寸指示一致性2mm/2mm/1mm*X射线剂量输出稳定性一致性3%电子束剂量输出稳定性一致性3%加速器水冷系统可正常工作压缩空气可正常工作安全联锁可正常工作开机指示可正常工作监视系统可正常工作摄像机/对讲系统可正常工作MLC自检可正常工作自动摆位网络与加速器连接可正常工作网络治疗数据备份可正常工作注：﹡常规照射/调强放疗/立体定向放射外科及体部立体定向放射治疗医用加速器的检测项目与技术要求

月检项目目的允许值X射线剂量输出稳定性一致性2%电子束剂量输出稳定性一致性2%X射线辐射质稳定性

一致性2%电子束辐射质稳定性一致性2%X射线射野均整度/对称性一致性2%/3%电子束射野均整度/对称性3%光野/射野一致性一致性2mm或一边的1%机架/准直器旋转角度指示一致性1o楔形板（动态/一楔合成/虚拟）楔形因子变化一致性2%楔形板的位置一致性2mm托盘及限光筒的位置一致性2mm射野尺寸指示（对称野/非对称野）一致性2mm/1mm十字线中心精度一致性1mm治疗床位置指示（横向/纵向）一致性2mm/2mm/1mm*治疗床位置指示（旋转）一致性1o/1o/0.5o准直器平行度/对称性一致性0.5o/2mm楔形板及挡块插槽锁紧位置可正常工作射野灯亮度可正常工作紧急开关可正常工作楔形板及电子束限光筒联锁可正常工作年检项目目的允许值X射线剂量输出稳定性一致性2%电子束剂量输出稳定性一致性2%X射线射野输出因子的稳定性一致性2%电子束限光筒相对因子稳定性一致性2%离轴因子稳定性一致性2%所有标准治疗附件的穿射因子稳定性2%楔形因子稳定性一致性2%监测电离室线性一致性1%X射线输出随机架角变化的稳定性一致性2%电子束输出随机架角变化的稳定性一致性2%弧形照射模式下对不同机架角度离轴因子的稳定性2%准直器旋转等中心精度直径2mm/2mm/1mm*的圆内机架旋转等中心精度直径2mm/2mm/1mm*的圆内治疗床旋转等中心精度直径2mm/2mm/1mm*的圆内准直器、机架和治疗床旋转轴在等中心处的重合度直径2mm的圆内辐射等中心与机械等中心的一致性一致性直径2mm的圆内治疗床纵向/横向刚度5mm治疗床垂直运动精度2mm安全联锁检查按照规定的检测程序操作可正常工作日检项目目的允许值输入输出设备1mm周检项目目的允许值数字化仪可正常工作月检项目目的允许值CPU可正常工作校验求和无改变数据的参考子集2%或2mm参考预测子集

2%或2mm治疗计划系统的检测项目与技术要求季检项目目的允许值绘图仪可正常工作备份恢复可正常工作CT（或其它图像）扫描传输可正常工作CT几何和密度检查基准值患者解剖信息可正常工作MU/时间2%计划细节基准值电子计划传输可正常工作年检项目目的允许值再验证与季检一致日检项目目的允许值开机自检是/否正常工作CCTV监视系统、对讲机、打印机安全性是/否正常工作急救设备应急需要是/否正常工作标准治疗执行测试可执行性是/否正常工作工作站时间显示准确性是/否正确显示源活度值的显示准确性≤±0.5%标准安全性测试(含联锁、警示、辐射指示等)完整性通过/不通过近距离治疗设备-后装机的检测项目与技术要求近距离治疗设备-后装机的检测项目与技术要求月检项目目的允许值施源器销锁、施源器连接、分度盘位置联锁是/否正常工作假源(真源)运行检测

是/否正常工作紧急开关/备用电池紧急安全的需要是/否正常工作治疗中断程序连续性是/否正常工作源到位精度

准确性1mm源计时器准确性±1%放射源校准精度准确性±3%放射源从贮源器至施源器内传输端效应测试与ATP的一致性±1%后装治疗计划系统中源活度及时间检查准确性保持换源时活度及时间的一致性后装治疗计划系统中输入/输出设备测试确保数字化、重建、传输的准确性是/否正常工作核查文档(QA、维修及源更换记录)完整性通过/不通过标准安全性测试(含联锁、警示、辐射指示等)完整性通过/不通过近距离治疗设备-后装机的检测项目与技术要求年检项目目的允许值个人及公众人员辐射水平测试确保辐射水平安全满足国标规定职业及公众人员辐射水平要求源到位精度及步进长度

准确性1mm源计时器准确性±1%放射源校准精度准确性±3%施源器销锁、施源器连接、分度盘位置联锁是/否正常工作假源(真源)运行检测

是/否正常工作紧急开关/备用电池紧急安全的需要是/否正常工作治疗中断程序连续性是/否正常工作放射源从贮源器至施源器内传输端效应测试与ATP的一致性±1%验证计划中特定点处计算剂量、驻留时间及总时间与手工计算的一致性剂量(±3%)时间(±1%)整个治疗计划系统测试标准测试例中与ATP的一致性通过/不通过核查文档(QA、维修、源更换记录及各剂量仪校准报告)完整性通过/不通过标准安全性测试(含联锁、警示、辐射指示等)完整性通过/不通过四、QA一些重要参数举例剂量仪的检查

–科室计量基准电离室测量X射线，首选Farmer型电离室，也可以使用灵敏体积为0.1cm3~1cm3

的其他电离室，但电离室壁必须为空气等效或组织等效。测量电子束，首选有足够宽保护环的平行板电离室。当电子束的能量大于10MV或条件不具备时，可以使用满足上述要求的电离室，但当电子束的能量小于5MV时则必须使用平行板电离室。四、QA一些重要参数举例静电计（剂量计主机）可以输入电离室刻度因子或灵敏因子的静电计，应输入正确的因子数据，并且至少有一个因子对应量程经过计量检定。对于不能输入电离室刻度因子或灵敏因子的静电计，确认已经获得准备使用的电离室和静电计一起使用的校准因子，且至少有一个因子是经计量检定确认。检定、校准及其因子电离室剂量计整体必须满足GB60731-2004的要求，其中电离室和静电计必须满足其中的分项要求。电离室剂量计必须经检定合格。收到检定好的电离室剂量计时及使用前必须核对检定证书上信息与所使用的仪器是否一致：-剂量计型号、编号、-电离室型号、编号、体积、平衡帽-电离室刻度因子或灵敏因子的值剂量计整体照射量校准因子-有效期-扩展不确定度未经过检定的电离室与静电计组合，和未经过检定的剂量计量程应通过与经过计量检定的组合交叉校准获得正确的校准因子。四、加速器重要参数QA举例水模体水模体主要部分应当使用组织等效材料制成，外尺寸不得小于300mm×300mm×250mm（长×宽×高）。模体必须有刻线或带有距离显示走行机构，使得电离室在其中能够准确定位。如果使用电离室套管，其内径应为电离室相应部分外径加0.2mm至0.6mm，壁厚最好小于1.0mm。模体必须能够调整，使得刻线水平。温度计温度计的刻度应小于0.5℃，应能置于水中测量，必须经过检定或校准。气压计气压计的刻度应小于0.1kPa，必须经过检定或校准。光野/辐射野一致性机架置于0°垂直位，准直器置0°，SAD=100cm处放置慢感胶片或铬胶片，取10×10cm2及20×20cm2射野，在胶片上光野中心及投射的四角做标记，胶片置于模体建成深度处，曝光后比较标记连线与射野50%等剂量线的偏差。准直器旋转等中心精度机架置于0°垂直位，准直器置0°，将慢感胶片或铬胶片平置于治疗床面并升至等中心高度，准直器开一长狭缝，在0°至180°间选择5~6个角度间隔对胶片曝光，观察胶片等中心情况。需对上、下准直器分别测量。等中心准直器旋转等中心精度

机架旋转等中心精度在治疗床前端正中位置放一针形物，使针尖探出床头边缘5cm左右并位于等中心位置，通过机架旋转过程中十字线与针尖投影是否重合判断位置的精确性；装上机械前指针，观察不同机架角度下前指针与针尖位置的偏离；也可将慢感胶片或铬胶片竖直放置于治疗床面，准直器光阑开一狭缝，机架旋转至0°、45°、90°、315°等位置时对胶片曝光并观察胶片等中心情况。机架旋转等中心精度前指针法胶片法治疗床旋转等中心精度机架置于0°垂直位，准直器置0°，将治疗床面调至等中心高度，床面放置坐标纸，旋转治疗床并观察光野十字线的位置。也可在治疗床前端正中位置放一针形物，使针尖探出床前端边缘5cm左右并位于等中心位置，安装机械前指针，旋转治疗床并观察前指针与针尖位置的偏差。准直器、机架和治疗床旋转轴在等中心处的重合机架置于0°垂直位，准直器置0°，将等中心校验仪置放于治疗床上，用水平仪调整其水平度，平移治疗床使等中心校验仪的指针位于照射光野的中心轴上，旋转机架至90°，升床使等中心校验仪的指针位于照射光野的中心轴上，按以下步骤操作并记录参数，各项指标的精度误差要求在1mm或0.5°之内。①机架为0°，准置器旋转至90°时，光野中心与等中心校验仪的指针尖误差；机架为0°，准置器旋转至270°时，光野中心与等中心校验仪的指针尖误差；准直器、机架和治疗床旋转轴在等中心处的重合②准直器为0°，机架旋转至90°时，光野中心与等中心校验仪的指针尖误差；准直器为0°，机架旋转至270°时，光野中心与等中心校验仪的指针尖误差；③准直器、机架均为0°，治疗床旋转至90°时，光野中心与等中心检验仪的指针尖误差；准直器、机架均为0°，治疗床旋转至270°时，光野中心与等中心校验仪的指针尖误差；准直器、机架和治疗床旋转轴在等中心处的重合辐射等中心与机械等中心的一致性机架置于0°垂直位，准直器置0°，将慢感胶片或铬胶片粘贴于一块固体模体上，使之位于机架旋转中心轴轨迹平面内，胶片中心尽量接近机架旋转轴，用细针在胶片上旋转轴位置扎孔，然后用另一块固体模体将胶片夹持稳定。准直器调至最小，在多个影像不重叠的机架角度下曝光，观察影像中心轴交点与扎针点的偏差。验证等中心精度加速器剂量刻度、标定方面用叠压的有机玻璃均匀模体代替标准水模对于6MV和15MVX射线，水对有机玻璃的平均质能吸收系数比值分别为1.03和1.04；二者等效深度也需换算：1厘米有机玻璃相当于1.14厘米的水深（1/0.88）。用SSD法标定时，若水中SSD=100，SCD=105，则有机玻璃中SSD=100.6，SCD=105。如果误认为有机玻璃和水完全等效，不做以上修正，也会带来明显误差。五、放疗科常见技术错误警示关于温度、气压:不应使用机房的温度（随空调开关而变）和标准气压（101.3），而应使用达到热平衡的测量用水的温度和当时当地的实际气压，至少要有个盒式气压表。因温度差摄氏3度或气压差1皆可引起1/%的测量误差。处方剂量计算方面注意:只要治疗时与标定时每一个条件不同,都要用相应的修正因子.否则就会带来误差.对SSD照射:MU=Dt/(Scp.PDD.SSD因子.C托.C肺.C透.C楔.……)当用SSD法标定放射源时:SSD因子=1,当用SAD法标定放射源时:SSD因子=[SCD/(SSD+dm)]2<1dm随能量而异。注意:Scp一定不能丢,只有10×10的野,才有Scp=1,才可不考虑。其余:托盘因子,肺校正因子,透射因子,楔形因子等,对应情况出现时才用，但除密度（肺）校正因子外都必须在本机上实测得出。如:机架转到床底下照射,必须除以射线进入体表前所穿过的所有物体的各透射因子的乘积。对SAD照射:MU=Dt/(Scp.TMR.SAD因子.C托.C肺.C透.C楔.……)当用SSD法标定放射源时:SAD因子=[SCD/SSD]2>1,对6MV、8MV、10MV、15MV,SAD因子分别为1.03、1.04、1.05、1.06。当用SAD法标定放射源时:SAD因子=1

注意:不少医院计算时丢了SAD因子,带来永久性系统误差。Scp也一定不能丢,只有10×10的野,才有Scp=1,才可不考虑。有的物理师很聪明:因该医院用SSD法标定加速器,为防止医生计算时忘掉,将PDD表和TMR表的每一列都乘以相应的Scp,而将TMR表中的每一个数字全乘以对应的同一个SAD因子(如6MV,全乘以1.03,15MV全乘以1.06)。个别新建放疗科，只有一张PDD表，表中也无Scp，须知：SAD照射一定不能用PDD表，必须查TMR表。有些医院对自己的加速器不做测量，随意从书上找