儿科专业课 17-肾病综合征学习课件

2014-5-12肾病综合征(NephroticSyndrome)教学要求了解肾病综合征的病因、发病机理及常见病理改变熟悉肾病综合征四大特征的产生机制掌握肾病综合征的临床表现及诊断熟悉肾病综合征并发症掌握治疗原则和激素治疗方案教学安排第一课时：肾病综合征的病因、发病机理及常见病理改变、临床表现第二课时：肾病综合征的实验室检查、诊断、治疗。西医的“肾”中医的“肾”“肾藏精，主生殖、生长与发育”：下丘脑-垂体-内分泌腺及相应靶器官的功能，并受到神经、体液和精神因素的影响。“肾主水”：肾泌尿功能以及影响泌尿功能的神经体液调节因素的作用。“肾主纳气”：调节水盐代谢，改善肺及全身的血液循环，促进红细胞生成，增加肺通气量等途径而影响肺内和组织内的气体代谢。“肾主骨、生骨髓”：肾是调节钙、磷代谢，促红细胞生成素。“肾开窍於耳”：肾与耳在种系进化、个体发生、形态结构、生理功能、遗传基因调节等各方面都有密切关系。“两肾总号命门”：肾上腺的内分泌功能；下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质系统；下丘脑-植物神经-肾上腺髓质系统等功能。“肾阴、肾阳”：肾阳虚患者交感神经活动常减弱，肾阴虚患者交感神经活动常亢进。“阴阳对立”：cAMP与cGMP等前言肾病综合征(NS)是由各种原因引起肾小球基底膜通透性增高，大量血浆蛋白从尿中排出，并引起一系列病理生理改变的临床综合征。NS约占小儿泌尿疾病住院的21%，3-5岁为发病高峰。四大特征①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④水肿分类原发性肾病综合征继发性肾病综合征先天性肾病综合征

原发性肾病综合征

PrimaryNephroticSyndrome

一、肾小球滤过膜电荷屏障功能和分子屏障功能破坏。正常肾小球滤过膜对血浆蛋白具有静电屏障和孔径屏障作用致病因素→细胞免疫功能紊乱→肾小球静电屏障受损，大量血浆白蛋白漏出(大分子蛋白不能漏出)→选择性蛋白尿免疫病理损伤→肾小球分子屏障破坏，大中分子蛋白均可滤过→非选择性蛋白尿二、遗传因素【病因和发病机制】（一）大量蛋白尿血浆蛋白的通透性↑肾小球滤过膜电荷屏障分子屏障受损原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量受损血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量电荷屏障分子屏障受损血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量电荷屏障分子屏障受损血浆蛋白的通透性↑原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解

胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失低蛋白血症蛋白质营养不良体液免疫功能↓高凝状态钙结合蛋白↓其他结合蛋白↓

（二）血浆蛋白变化血浆渗透压下降，血容量改变【病理生理】致病因素肾小球滤过膜通透性↑大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症血浆胶体渗透压降低，血容量下降肾小球滤过率↓、ADH↑、肾素血管紧张素-醛固酮系统分泌↑、利钠因子↓肾小管重吸收Na+↑钠、水潴留水肿水分入间质【病理分型】一、微小病变(MCD)二、局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)三、系膜增生性肾炎(MsPGN)四、膜性肾病(MGN)五、膜增生性肾炎(MPGN)肾小球微小病变(MCD)

好发于少年儿童，2～6岁幼儿多见，成人发病率较低，但老年发病又有增高趋势。男性多于女性。光镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重脂肪变性。电镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电子致密物。免疫荧光检查阴性。微小病变(MCD)临床表现：几乎均呈肾病综合征或大量蛋白尿，镜下血尿发生率低（仅15％～20％病例），不出现肉眼血尿本病对激素治疗很敏感（约90％病例可临床痊愈），并可自发缓解（约50％病例），但却容易复发（复发率高达60％），反复发作后可能转为局灶性节段性肾小球硬化。局灶性节段性肾小球硬化在肾小球的中央有一片胶原硬化区。和微小病变相比，局灶性节段性肾小球硬化的病人更容易发生非选择性蛋白尿、血尿、发展为慢性肾衰，皮质激素的治疗效果不好。

【临床表现】 一、症状和体征水肿：下行性、凹陷性、严重者可有体腔积液尿量减少泡沫尿

二、并发症1.感染全身水肿和循环不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的应用

免疫功能低下呼吸道感染、皮肤感染、腹膜炎2.低血容量、电解质紊乱低蛋白血症强烈利尿长期无盐或低饮食呕吐、腹泻等因素

表现：厌食、乏力、嗜睡、血压下降、严重者休克、抽搐3.血栓形成

原因：血浆凝血因子↑，抗凝血酶Ⅲ↓

血小板数量和功能改变，激素应用

表现：肾静脉血栓：腰痛、血尿加重、少尿、肾衰竭

下肢深静脉血栓：水肿部位不对称、固定

下肢动脉血栓：肢痛、足背动脉博动消失、坏疽

脑栓塞：偏瘫、失语、抽搐、神志改变肺栓塞：咳嗽、咯血、气促

4.急性肾衰竭（5%MCD）5.肾小管功能障碍【实验室检查】一、尿液检查⑴尿常规检查：尿蛋白定性>+++，可有透明管型和颗粒管型。肾炎型可有血尿⑵蛋白定量：24小时蛋白定量>50mg/kg，

(40mg/(h.m2)

尿蛋白/尿肌酐(mg/mg)>3.5(正常<0.2)二、血浆蛋白总蛋白和白蛋白↓↓，血清白蛋白低于

30g/L，A/G倒置三、血清胆固醇↑↑、胆固醇>5.7mmol/L，甘油三脂↑↑，LDL和VLDL↑↑，HDL多N。四、血清补体及肾功能测定五、感染依据的检查，链球菌感染，乙肝病毒、巨细胞病毒六、系统性疾病的血清学检查：ANA、ds-DNA、Smith抗体七、高凝状态和血栓形成的检查八、肾组织病理学检查指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者②肾炎性肾病或继发性NS肾活检及肾脏病理肾下极，B超引导普通光镜、免疫荧光及电镜检查【诊断和鉴别诊断】

一、诊断标准

1.大量蛋白尿(蛋白定性>+++，1W内3次，24小时尿蛋白总量>0.05g/kg)2.血浆白蛋白<30g/L3.血浆胆固醇>5.7mmol/L4.不同程度的水肿

二、临床分型诊断

单纯性肾病肾炎型肾病水肿同单纯型肾病以下一项或多项大量蛋白尿①血尿：2周内3次以上离心尿沉渣低蛋白血症RBC≥10个/HPF、并为肾小球性高脂血症②反复或持续高血压、除外激素影响③肾功能不全：排除血容量不足所致④持续低补体血症

肾炎性肾病

⑴尿RBC多次>10个/高倍视野(分散在2周内进行的3次以上离心尿检查)；⑵反复出现或持续高血压；学龄儿童>130/90mmHg(17.3/12.0kPa)，学龄前儿童>120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，并排除皮质激素等原因所致者⑶肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致，尿素氮>10.7mmol/L⑷持续低补体血症，血总补体或C3降低※诊断要求

1.确诊肾病综合征

2.排除继发性肾病综合征

3.对原发性肾病综合征进行临床分型

4.病理分型：对难治性病例、有条件且有适应症者作肾活检病理组织检查，明确病理类型、以便采用更合理的治疗方案三、鉴别诊断

水肿查因、链球菌感染后肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、药源性肾炎【治疗】

一、一般治疗

1.休息

2.饮食限盐：1~2g/d

蛋白质：1.5~2g/(kg•d),动物蛋白为优

3.防治感染

4.利尿⑴氢氯噻嗪(HCT)⑵安体舒通(antisterone)⑶呋噻咪(速尿)⑷低分子右旋糖酐+速尿⑸血清白蛋白5.对家属及患儿的教育本病病程长、易复发，要求患儿和家长树立信心、坚持系统和正规治疗二、肾上腺皮质激素疗法

1.初治病例的泼尼松治疗⑴泼尼松短程疗法：2mg/kg.d,8w骤停,易复发。⑵泼尼松中、长程疗法：2mg/kg.d,中程6个月，长程9个月

2.复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗

⑴调整糖皮质激素的剂量和疗程⑵更换糖皮质激素的制剂⑶甲基泼尼松龙冲击治疗3.激素疗效判断

①激素敏感：激素治疗8周内尿蛋白转阴、水肿消退②激素部分敏感：激素治疗8周内水肿消退、但尿蛋白仍+~++③激素耐药：激素治疗满8周尿蛋白仍

++以上者

④激素依赖：对激素敏感，用药后缓解但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复2~3次者⑤复发和反复：尿蛋白已转阴、停用激素4周以上、尿蛋白又≥++为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复⑥频复发或频反复：指半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次4.激素治疗的副作用

代谢紊乱、高血压、消化性溃疡、易感染、急性