脑梗塞的护理查房

脑梗塞的护理查房查房人：深圳职业技术学院

查房时间：2014年9月26日疾病知识病例介绍护理诊断护理措施健康指导目录脑梗塞的概述：脑梗塞（脑梗、缺血性脑卒中）是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，且神经功能缺失的持续时间超过24h。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。临床表现1.头晕，头痛，嗜睡2.意识清或轻度意识障碍3.偏瘫（交叉瘫），偏身感觉障碍4.吞咽困难，饮水呛咳5.构音障碍，失语病例介绍

患者陈某，男，Y73，于9月9日突发头晕，行走不稳，感肢体乏力，以双下肢尤甚，需扶助下行走，到当地医院住院，至9月10日病情加重，不能下床走动，言语不清加重，饮食呛咳，至9月11日出现发热，咳痰，频繁呛咳，予药物治疗后病情无改善，9月15日转我院收住我科，病后睡眠差，精神欠佳，胃纳较差，禁食，未解大便，体质无改变。9月24日，出现大便失禁，神智清。既往史：患者高血压，脑出血，冠心病史。

入科查体：生命体征：T：37.6℃，P：80次/分，R：20次/分，

Bp：162/73mmHg；

专科检查：神志嗜睡，构音不清，查体部分合作，左眼裂变小，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在，颈软，左侧上下肢肌张力增强，左上下肢肌力2+级，右侧上下肢体肌力4级，双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。辅助检查：心脏B超：心脏左室壁及主动脉运动改变，考虑冠心病。胃液OB：血液检查：WBC:(10^9个/L)9-169-179-189-22阳性弱阳性弱阳性阳性9-179-189-199-229-239-2412.3513.9910.3314.7117.5310.90诊断结果：1、脑干梗死2、肺部感染3、高血压病4、冠心病心功能不全（Ⅲ级）【护理诊断】1.清理呼吸道无效与肺部感染、吞咽障碍有关2.有窒息的危险与意识障碍或延髓麻痹有关3.体温升高与肺部感染有关4.有皮肤破损的危险与躯体移动障碍有关5.预防潜在并发症：胃粘膜破损、胃出血护理措施P1.清理呼吸道无效与肺部感染、吞咽障碍有关1.

密切观察患者呼吸情况，血氧饱和度，有无咳嗽、呕吐、胃液反流等情况。患者平时保持头高足低位，防止胃液、食物反流。2.咳嗽时鼓励患者将痰液吐出，使用正确的拍背技巧，促进痰液咳出，必要时予以吸痰（确认痰液吸出干净，患者声音由浑浊变清）。3.进食时，摇高床头至45°以上。观察是否出现咳嗽、声音变浑浊、鼻反流、呼吸困难或变差等。进食后，床头稍摇低至30°-45°，至少静息半小时，防止食物反流到肺。进食前后应观察患者是否需要吸痰，避免进食时导致窒息。

O1.患者住院期间暂无事件发生。护理措施P2.有窒息的危险与意识障碍或延髓麻痹有关1.入院时进行饮水测试和米糊测试，结果报告医生，按患者情况予留置鼻饲胃管，给予营养支持。2.有留置胃管患者，应向患者及家属强调胃管的重要性，并且不得擅自进食，避免堵塞呼吸道。防止患者拔管，必要时向家属解释并予以约束用具限制活动。3.备吸痰用物，保持呼吸道通畅。4.指导安全进食技巧，防止误吸。5.同时进行吞咽锻炼—吞咽训练，吞咽肌群训练。O2.患者能吞咽功能改善，能饮少量水。咽部冷刺激咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。唇部运动训练舌训练护理措施P3.体温升高与肺部感染有关1.立即予以持续冰帽冰敷头部，或进行擦浴，若无法降温，报告医生，是否予以药物降温。

2.密切观察生命体征情况，每4小时测量体温一次，如有异常情况，立即通知医生。待体温恢复正常三天后可每日1次。3.饮食护理：补充营养和水分，供给充足液体，有利于体内的毒素稀释和排出，还可补充由于体温增高丧失的水分。4.加强口腔与皮肤护理。O3.患者体温下降，恢复正常。护理措施P4.有皮肤破损的危险与躯体移动障碍有关1.勤翻身：协助卧床病人2-4小时翻一次身。2.勤擦洗：注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，便后用温水清洗，促进血液循环。3.勤跟换：及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。4.勤整理：床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。床上翻身向患侧翻身向健侧翻身护理措施P4.有皮肤破损的危险与躯体移动障碍有关5.大便失禁的皮肤护理：收集流出物，保护皮肤，治愈创面，预防感染，如：排便后用软纸擦拭干净，然后用温水清洗肛周，若出现肛周潮红，应涂抹凡士林软膏等保护肛周。6.饮食护理：供给高热能、高蛋白质、富含维生素和无机盐以及口味清淡，少渣、低纤维素，易于消化的饮食，避免进食产气的食物，如：豆类，牛奶等。O4.住院期间暂无受伤事件发生。护理措施P5.预防潜在并发症：胃粘膜破损、胃出血1.患者应卧床休息，以缓解疼痛等症状。2.饮食选择应营养丰富、搭配合理及易于消化。注意食物的温度，以35-40℃为宜。3.应限制对胃粘膜有强烈刺激的饮食，并利用饮食减少或增加胃酸的分泌，调节胃功能，如：可食用鲜牛奶、豆浆、大米或小米熬成的粥。以健脾益气养胃作用的中草药为原料的保健食品，如：山药、栀子。4.注意调节进食时情绪，避免神经紧张，否则，易致大脑皮层功能紊乱，胃酸分泌过多，不利于溃疡愈合。O5.患者胃液OB试验由阳性转为弱阳性。健康宣教1、加强营养摄入：每日定时定量，搭配均衡，供给高热能、高蛋白质、富含维生素和无机盐以及口味清淡，易于消化的饮食。经胃管予以肠内营养液，同时给予高静脉营养，进食时注意食物温度，避免烫伤。2、适量活动，避免压疮：每隔两小时变换体位，进行关节和肌肉的被动和主动活动。也要按摩头面部，促使血管平滑肌放松，方法为：先搓热两手，再用手反复按摩头面部20-30次。4、预防坠床：留陪人，固定床单位，加床栏，减小活动动作。5、有废用综合征的危险：告知患者家属并解释功能锻炼的重要性，骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险因素与程度。告诉患者及家属协助多活动关节和肌肉，上肢要围绕增强手的握力进行活动，下肢重点在训练负重行走能力。上肢关节的被动运动下肢关节的被动运动6、使用中频和气压治疗仪：使用专科仪器对患者进行刺激和压迫治疗。以使患者神经反射和肌力恢复。7、多重耐药菌护理：1）应在病床附近显眼位置放置隔离标识，床边放置隔离衣，护目镜，速干手消毒液，严格执行手卫生规范。2）向患者及家属耐心解释说明，并告知消毒隔离的重要性及方法，提供洗手设施或手消毒剂，发放口罩，限制陪人数量，减少人员出入。3）病房应当使用专用的清洁和消毒用品。非急诊用仪器（如血压计，听诊器，体温计等）专人专用。防止交叉感染。4）患者接触过的一切物品，如被单、衣物、各类医疗器械等应先行消毒处理，然后再清洁（洗）、消毒、灭菌。污物统一处理。5）定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。健康宣教讨论问题如何协助患者有效排痰？1、对于痰液过于粘稠的患者，指导过饮水，以达到湿化痰液的目的，同时可以予以雾化湿化气道，湿化气道时需注

意：1.防止窒息，及时排痰；2.控制湿化温度，一般在35~37℃；3.避免湿化过度：避免时间过长，一般为10~20min；4.防止感染，严格无菌操作，加强口腔护理。2、指导患者有效咳嗽的方法，先深吸气，然后用腹部的力量用力向上顶，将痰液咳出。同时配合翻身拍背法（即将手握成空拳状，为患者轻轻拍背）。3、必要时予以机械吸痰，应注意：1.每次吸引时间不得超过15s；2.提高吸氧浓度，避免引起低氧血症；3.注意抽吸压力大小，插入深度以15~20cm为宜。如何协助患者有效排痰？