甲状腺手术技巧

甲状腺手术技巧房居高首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科甲状腺的局部解剖

Koche:甲状腺手术每一步都充满艰辛，每一步都血流如注。。。。。。一个明智的外科医生都不会选择甲状腺。。。。。甲状腺叶切除手术演示喉神经解剖手术201402.MPG甲状腺手术中的功能结构保护甲状旁腺喉上神经外支喉返神经甲状旁腺

数目:1-4个或多个，1+x

与甲状腺关系

普通型：在表面

嵌入型:部分包裹或全部包裹

远离型：下极，气管前术中旁腺（PT）判定位置形状：扁平（LN圆）表面血管脉络：有（脂肪无）软硬度：软（有桥本时硬）缺血时改变：变黑（脂肪不变）甲状旁腺功能低下发生率

德国5846例手术（2003）

暂时性7.3%（全组）23.7%（全甲）永久性1.5%（全组）9%（全甲）甲状旁腺自体移植

永久性0%OliverThomusch,Theimpactofsurgicaltechniqueonpostoperativehypoparathyroidisminbilateralthyroidsurgery:Amultivariateanalysisof5846consecutivepatients.Surgery2003;133:180-5.各种甲状腺疾病手术后甲旁低发生率OliverThomusch,Theimpactofsurgicaltechniqueonpostoperativehypoparathyroidisminbilateralthyroidsurgery:Amultivariateanalysisof5846consecutivepatients.Surgery2003;133:180-5.永久性旁腺功能低下相关因素全甲状腺切除双侧中央区清扫远离腺体结扎下动脉保留≤1个旁腺Graves氏病OliverThomusch,Theimpactofsurgicaltechniqueonpostoperativehypoparathyroidisminbilateralthyroidsurgery:Amultivariateanalysisof5846consecutivepatients.Surgery2003;133:180-5.偶然的切除甲状旁腺与永久性甲旁低无关(biochemical/clinical).GeorgeH.SakorafasIncidentalParathyroidectomyduringThyroidSurgery:AnUnderappreciatedComplicationofThyroidectomy,WorldJSurg(2005)29:1539–1543手术技巧(数目1+x)：靠近甲状腺被膜结扎下动脉而不是远离腺体至少保留2个旁腺（原位+自体移植）下旁腺下动脉喉返神经旁腺保留手术技巧原位保留（上旁腺）逆行静脉蒂（下旁腺）自体移植(下旁腺多用）

剪碎

埋于胸锁乳突肌中纳米碳术中染色

腺体内注射0.3－0.5毫升

淋巴结染色

脂肪、旁腺不染色马云海．等．甲状腺癌根治术中应用纳米碳分辨和保护甲状旁腺，昆明医学院学报，2011，（4)：68—70成功保留旁腺的秘诀把每一个旁腺看成最后一个旁腺！喉上神经外支解剖舌骨大角水平发自迷走神经随即分为内外支内支穿甲舌膜入喉外支与上动脉伴行，达甲状腺上极上方向内侧走行入环甲肌

喉上神经喉外支解剖80%走行于甲状腺上动脉后方15%走行于上动脉内侧42%在腺上极10mm上方向内侧走行30%在腺体上极10mm内向内走14%在腺体上极水平下方向内侧走行LoreJMJR，etal.AnnOtolRhinolLaryngol,1998,107(12):1015.穿下咽缩肌入环甲肌喉上神经外支损伤统计发生率3.7%

文献只有0.4%LodovicoRosato.ComplicationsofThyroidSurgery:AnalysisofaMulticentricStudyon14,934PatientsOperatedoninItalyover5Years。WorldJ.Surg.28,271–276,2004。北京同仁医院单一术者病例统计共解剖101例患者，1例未能暴露喉上神经外支。其余100例中，男28例，女72例，年龄16－78岁，右侧47例，左侧53例；良性35例，甲癌65例。肿瘤大小0－5公分，平均1.65公分。肿瘤数目1－5个，平均1.2个。分出向内侧走行到上动脉前支入腺体处距离：－5至30毫米，平均8.04毫米。7例在0至－5毫米（7％），47例在10毫米以下（47％），45例在10－30毫米（45％），钝角状59例（59％），直角状41例（41％）。神经在动脉的内侧63例（63％），神经在动脉后方37例（37％）。喉上神经保护切断胸骨甲状肌上端解剖甲状腺喉体间隙显露或解剖喉上神经外支然后切断结扎上动脉（录像---）喉返神经左侧：发自迷走神经，沿颈鞘下行，绕主动脉弓上行，在甲状腺下极外侧向内行于气管食管沟，在环甲关节后方入喉。右侧：绕锁骨下动脉上行。喉返神经的分支：发出２－５个分支到食管、气管

喉返神经分支统计喉返神经与甲状腺下动脉不同类型甲状腺癌喉返神经损伤率防止喉返神经损伤的技巧1。没有确定神经以前不切断条索状组织。2。解剖喉返神经至入喉处，不分离神经与深面组织的连接。3。在神经附近不使用单极电刀，少而小心使用双极。4。小心结扎环甲肌附近的小血管。5。小心喉不返（右侧多，1%）气管插管套囊声带环状软骨气管插管电极暴露部分带电极气管插管表面电极声带术中喉返神经监测V1波（刺激迷走神经）意义检验神经监测系统功能正常评估同侧迷走神经-喉返神经功能正常预估喉返神经诱发肌电位参数值正常波幅>300μV，潜伏期<7msR1波（探测刺激喉返神经）于甲状腺下极附近略分离后，十字法上下左右探测获得正常波幅