【麻醉技能学习】精准麻醉和ERAS 一冠脉支架术后患者围术期麻醉管理 医学专业课学习资料

精准麻醉和ERAS

一例冠脉支架术后患者围术期麻醉管理郑州市中心医院经验内容ERAS的概念提出精准麻醉和ERAS病例分享术后患者为啥要呆在医院？ERAS以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。

《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》（2018版）

ERAS定义1997——2018充分的术前准备围术期精准监测液体导向治疗麻醉快速苏醒完善的镇痛预防恶心呕吐等并发症早期下床活动02精准麻醉助快速康复得以实施精准医疗河南地处心血管疾病高危发病地区置入支架后的冠心病患者再次手术，麻醉科应该怎么实现ERAS?基于ERAS的围术期管理抗感染

术前应用抗生素双抗的合理应用完善的术后镇痛预防恶心呕吐体温监测

：暖风机保温36°C肌松监测（TOF）维持满意肌松容量监测

目标靶向液体治疗Narcotrend麻醉深度监测病例回顾患者信息既往手术入院诊断患者，男，44岁。身高175cm，体重90Kg,BMI=28.5三个月前因“冠心病”就诊于我院心内科行冠脉支架置入术，现口服“氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、倍他乐克片”等药物治疗因“一天前突发右上腹疼痛”入院1.急性结石性胆囊炎2.冠脉支架置入术后心电图（79次/分），大致正常心电图心脏彩超（二尖瓣少量反流，左心功能正常），生化电解质，心肌酶，BNP前体：正常既往：无高血压，糖尿病辅助检查拟施手术名称和方式：腹腔镜下胆囊切除+胆管切开+胆道镜探查取石术术前评估及用药调整术前：氯吡格雷停用5天，阿司匹林继续正常使用，并加用低分子肝素困难插管？合理的用药？完善的术后镇痛？围术期安全术后快速康复关注：术前评估PreoperativeevaluationASA分级Ⅱ级麻醉过程中的关键点1、诱导阶段，维持血流动力学平稳；2、术中维持合适的麻醉深度，避免血流动力学剧烈波动；3、术后镇痛选择镇痛效果强，对内脏痛效果好，呼吸抑制等并发症发生率低的药物如何更精准，个体化的镇痛？冠心病支架置入三个月腹腔镜手术：切口痛+内脏痛90Kg右侧桡动脉置管，右侧颈内静脉置管诱导前羟考酮25mg（0.3mg/kg）依托咪脂25mg顺阿曲库铵18mg咪达唑仑2mg诱导TCI丙泊酚3.5～4.5μg/ml顺阿曲库胺0.8μg/kg.min闭环输注瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg.min羟考酮6mg0.07mg/kg术中维持手术结束前术中麻醉药物使用情况术中患者观察根据麻醉深度和循环调整：TCI丙泊酚3.5～4.5

μg/ml顺阿曲库胺0.8μg/kg.min闭环输注瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg.min术后多模式镇痛方案1.手术结束椎旁阻滞：超声引导下的腰方肌神经阻滞

2.镇痛泵：羟考酮20mg+舒芬太尼100ug+托烷司琼10mg稀释至100mL，2mL/h3.切口局部浸润罗哌卡因术毕呼唤立即清醒，无烦躁，拔管后回病房。术毕4小时下床活动，无恶心呕吐等并发症转归患者自述我很满意镇痛效果术后第二天恢复使用双抗术后第四天顺利出院双抗使用期情况出院术后患者转归及满意度调查心得精准麻醉，有助于实现快速康复麻醉科作为ERAS的重要骨干力量，合适的术前评估，术前用药及合适的镇痛方案，有利于减少并发症，促进病人快速康复支架植入术后的腹腔镜手术需要更加平稳的血流动力学，基于ERAS的围术期管理可以减少危重症病人送入重症病房的几率，并尽早服用双抗，缩短住院时间，减少医疗费用等