住院收费合同范例

住院收费合同范例第一篇范文：合同编号：__________

本合同（以下简称“本合同”）由以下双方于____年__月__日在____市____区签订：

甲方（患者）：姓名：____；性别：____；身份证号码：____；住址：____。

乙方（医疗机构）：名称：____；住所：____；法定代表人：____；营业执照号码：____。

鉴于：

1.甲方因疾病需要住院治疗，现向乙方申请住院治疗。

2.乙方同意为甲方提供住院治疗服务。

3.双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条住院治疗

1.甲方自愿选择乙方提供的住院治疗服务，乙方同意为甲方提供住院治疗。

2.甲方住院期间，乙方应按照医疗规范和操作规程，为甲方提供相应的医疗服务。

3.甲方住院期间，如需进行手术、检查、治疗等，乙方应事先征得甲方同意，并告知相关费用。

第二条收费标准及支付方式

1.甲方住院治疗期间，乙方应按照国家及地方规定的收费标准收取相关费用。

2.甲方应按照以下方式支付费用：

（1）预交金：甲方应在入院时预交一定数额的住院预交金，具体金额由乙方根据实际情况确定。

（2）治疗费用：甲方住院治疗期间产生的各项费用，甲方应在治疗结束后按照乙方提供的费用清单及时支付。

（3）其他费用：甲方住院期间产生的其他费用，甲方应按照乙方的要求及时支付。

第三条保密义务

1.乙方对甲方的个人隐私负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方的个人信息。

2.甲方对乙方提供的医疗服务及医疗信息负有保密义务，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

第四条违约责任

1.甲方未按照约定支付费用的，应向乙方支付相应的滞纳金。

2.乙方未按照约定提供医疗服务的，应承担相应的违约责任。

3.双方因违约给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

第五条争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第六条合同生效及终止

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同履行完毕或双方协商一致解除合同，本合同终止。

第七条附件

1.住院费用清单

2.住院治疗协议

3.甲方身份证明复印件

4.乙方医疗机构执业许可证复印件

第八条其他

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（患者）：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

签订日期：____________________

第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导

本合同（以下简称“本合同”）由以下三方于____年__月__日在____市____区签订：

甲方（患者）：姓名：____；性别：____；身份证号码：____；住址：____。

乙方（医疗机构）：名称：____；住所：____；法定代表人：____；营业执照号码：____。

丙方（医疗费用支付方）：名称：____；住所：____；法定代表人：____；营业执照号码：____。

鉴于：

1.甲方因疾病需要住院治疗，现向乙方申请住院治疗。

2.乙方同意为甲方提供住院治疗服务。

3.丙方同意作为医疗费用支付方，为甲方支付住院治疗费用。

4.三方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条住院治疗

1.甲方自愿选择乙方提供的住院治疗服务，乙方应按照医疗规范和操作规程，为甲方提供相应的医疗服务。

2.甲方住院期间，乙方应确保医疗服务的质量和安全性，保障甲方的合法权益。

第二条收费标准及支付方式

1.乙方应按照国家及地方规定的收费标准收取相关费用，并向甲方提供详细的费用清单。

2.丙方同意按照以下方式支付费用：

（1）预交金：丙方应在甲方入院时预交一定数额的住院预交金。

（2）治疗费用：甲方住院治疗期间产生的各项费用，由丙方负责支付。

（3）其他费用：甲方住院期间产生的其他费用，丙方应按照乙方的要求及时支付。

第三条甲方的权利与利益

1.甲方有权要求乙方提供详细的住院治疗计划，包括治疗时间、治疗方案等。

2.甲方有权要求乙方提供医疗服务的质量评估，并对不满意的服务提出投诉。

3.甲方有权要求乙方保护其个人隐私，不得泄露其个人信息。

4.甲方有权要求丙方按照合同约定及时支付医疗费用。

5.甲方有权要求乙方提供治疗过程中的咨询和解释服务。

第四条乙方的义务与责任

1.乙方应按照医疗规范和操作规程，为甲方提供专业的医疗服务。

2.乙方应确保医疗服务的质量和安全性，避免因医疗过错导致甲方损害。

3.乙方应积极配合丙方支付医疗费用的工作，确保甲方得到及时的治疗。

4.乙方应定期向甲方提供治疗进展和费用情况的报告。

第五条丙方的权利与义务

1.丙方有权要求乙方提供甲方的医疗费用结算单据和相关信息。

2.丙方有权要求乙方按照合同约定提供甲方的治疗进展和费用情况报告。

3.丙方有义务按照合同约定及时支付医疗费用。

4.丙方有权要求乙方在甲方住院期间提供必要的生活保障。

第六条违约责任

1.乙方未按照约定提供医疗服务的，应向甲方承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

2.丙方未按照约定支付费用的，应向乙方承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

3.任何一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。

第七条争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条合同生效及终止

1.本合同自三方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同履行完毕或双方协商一致解除合同，本合同终止。

第九条附件

1.住院费用清单

2.住院治疗协议

3.甲方身份证明复印件

4.乙方医疗机构执业许可证复印件

5.丙方营业执照复印件

第十条第三方介入的意义和目的

丙方的介入，旨在为甲方提供更加完善的医疗费用支付保障，减轻甲方经济负担，确保甲方得到及时、有效的治疗。

第十一条甲方为主导的目的和意义

甲方作为本合同的主导方，通过明确自身权益和利益，确保在住院治疗过程中得到充分的保障，提高治疗效果和生活质量。

甲方（患者）：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

丙方（医疗费用支付方）：____________________

签订日期：____________________

第三篇范文：第三方主体+甲方权益主导

本合同（以下简称“本合同”）由以下三方于____年__月__日在____市____区签订：

甲方（服务提供方）：名称：____；住所：____；法定代表人：____；营业执照号码：____。

乙方（服务接受方）：姓名：____；性别：____；身份证号码：____；住址：____。

丙方（服务费用支付方）：名称：____；住所：____；法定代表人：____；营业执照号码：____。

鉴于：

1.甲方同意向乙方提供特定服务，乙方需要接受该服务。

2.丙方同意作为服务费用支付方，为乙方支付接受服务所产生的费用。

3.三方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容

1.甲方应按照本合同约定的内容向乙方提供专业服务。

2.乙方应按照甲方的服务要求，接受并配合完成服务项目。

3.丙方应按照合同约定，为乙方支付接受服务的费用。

第二条服务费用及支付方式

1.甲方提供服务的费用按照国家及地方规定的收费标准执行。

2.乙方应按照以下方式支付费用：

（1）预交金：乙方应在接受服务前预交一定数额的预交金。

（2）服务费用：乙方在接受服务期间产生的费用，由丙方支付。

（3）其他费用：乙方在接受服务期间产生的其他费用，由丙方按照约定支付。

第三条乙方的权利与利益

1.乙方有权要求甲方提供符合合同约定的服务。

2.乙方有权要求甲方在服务过程中提供必要的咨询和解释。

3.乙方有权要求丙方按照合同约定及时支付服务费用。

第四条丙方的权利与义务

1.丙方有权要求甲方提供详细的服务内容和费用清单。

2.丙方有权要求甲方按照合同约定提供服务质量保证。

3.丙方有义务按照合同约定支付服务费用。

第五条甲方的义务与责任

1.甲方应按照合同约定提供专业、高质量的服务。

2.甲方应确保服务的安全性，避免因服务导致乙方损害。

3.甲方应配合丙方进行费用支付的相关工作。

第六条违约责任

1.甲方未按照约定提供服务的，应向乙方承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

2.乙方未按照约定支付费用的，应向丙方承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

3.丙方未按照约定支付费用的，应向乙方承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。

第七条争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条合同生效及终止

1.本合同自三方签字（或盖章）之日起生效。

2.本合同履行完毕或双方协商一致解除合同，本合同终止。

第九条附件

1.服务费用清单

2.服务协议

3.乙方身份证明