甲状腺功能亢进症内分泌系统疾病讲解

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甲状腺功能亢进症1内分泌系统疾病授课教师：黄琼2案例导入：1.初步诊断和诊断依据是什么？应与哪些疾病相鉴别？2.为明确诊断需要进一步做哪些检查？3.治疗原则是什么？1．掌握甲状腺毒症的概念、Graves病的临床表现、辅助检查、诊断及治疗原则。2．熟悉甲状腺毒症的常见病因、Graves病的药物治疗原理、方法、注意事项。3．了解Graves病的鉴别诊断、甲状腺毒症心脏病的特点、甲亢合并妊娠的处理。学习目标3概述病因发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断防治主要内容45一、概述

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甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，分为：甲状腺功能亢进型非甲状腺功能亢进型6

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甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指多种病因导致甲状腺激素（TH）分泌过多引起的临床综合征。其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。其中80%以上由Graves病引起。本节主要讨论Graves病。7

7Graves病（GD，弥漫性毒性甲状腺肿）：是一种伴有TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。本病好发于女性，以20~50岁居多。

Graves病的病因尚未完全阐明。1.自身免疫

是本病的主要原因。血清中存在TSH受体抗体（TRAb），其中包括甲状腺刺激性抗体（TSAb）、甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）。甲状腺刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合，产生类似TSH的生物效应，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。8二、病因和发病机制

82.遗传因素该病有显著的家族发病倾向。3.环境因素感染、碘摄入量、创伤、精神刺激、劳累等。9

910思考题引起甲状腺功能亢进症最常见的病因是（）。A．亚急性甲状腺炎 B．弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）C．结节性毒性甲状腺肿D．自主性高功能甲状腺腺瘤E．慢性淋巴性甲状腺炎11

甲状腺功能亢进症（2）11内分泌疾病授课教师：黄琼12三、临床表现

12131.高代谢综合征142.精神、神经系统153.心血管系统164.消化系统

175.肌肉骨骼系统186.生殖系统197.造血系统20体征甲状腺肿随吞咽动作上下移动随吞咽动作上下移动21眼部表现浸润性突眼，即Graves眼病（GO），又称甲状腺相关性眼病（TAO）22不符合甲亢常见临床症状的是A．食欲亢进B．无汗C．周围血管症D．早博E．突眼23思考题24

甲状腺功能亢进症（3）24内分泌系统疾病授课教师：黄琼25特殊的临床表现和类型1.Graves眼病（GO）2.胫前粘液性水肿（Graves皮肤病变）3.甲状腺危象4.甲状腺毒症心脏病5.淡漠型甲亢6.T3型甲状腺毒症7.妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）26又称甲状腺相关性眼病（TAO）或浸润性突眼多见于男性与眶后组织的自身免疫（细胞免疫）炎症有关眼球后水肿、淋巴细胞浸润突眼度超过突眼参考值上限的3mm（中国人群参考值上限：女性16mm，男性18.6mm）Graves眼病（GO）27Graves眼病（GO）28胫前粘液性水肿也称Graves皮肤病变多见于胫骨前下1／3部位皮损大多为对称性早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感29甲状腺危象主要诱因：①感染②应激③手术、创伤、精神刺激④131I治疗反应⑤手术准备不充分临床表现：

①高热（39℃以上），大汗淋漓。②心动过速（>140次/分），常有房扑或房颤③恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水致虚脱、休克④病人烦躁、焦虑不安、谵妄。⑤严重者可有心衰、休克及昏迷等。⑥本症的死率20%以上30甲状腺毒症心脏病甲状腺激素作用于心脏：心动过速心脏排血量增加心房颤动心力衰竭心力衰竭分为2种类型：

一类：心动过速和心脏排出量增加导致的心衰----高排出量型心力衰竭，常随甲亢控制而恢复（年轻甲亢病人）另一类：诱发和加重已有或潜在的缺血性心脏病者发生的心衰----泵衰竭（老年人）31淡漠型甲亢多见于老年人起病隐匿少见典型临床表现

主要表现为：乏力、消瘦神志淡漠、嗜睡消化系统症状：厌食、腹泻心血管系统：房颤，心绞痛、急性心梗70%的患者无甲状腺肿大32T3型甲状腺毒症

甲状腺功能亢进时，产生T3和T4比例失调T3产生量显著多于T4

发病机制尚不清楚老年人多见

33妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）高浓度绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激甲状腺TSH受体所致妊娠7~11周发病，14~18周缓解常伴有妊娠剧吐无甲状腺肿无眼征血HCG升高病程自限

甲状腺危象的临床表现有哪些？34思考题35

甲状腺功能亢进症（4）35内分泌系统疾病授课教师：黄琼361.TSH测定：

四、实验室和其他检查37

372.血清甲状腺激素测定：383.甲状腺自身抗体测定：

TSH受体抗体（TRAb）又称为TSH结合抑制免疫球蛋白（TBH）诊断Graves病的一线指标未治疗的Graves病患者阳性率达到98%TRAb（+）仅能反映有针对TSH受体抗体存在，不能反映这种抗体的功能TRAb包括：刺激性抗体TSAb和抑制性抗体TSBAb3940

4.甲状腺131I摄取率

摄131I率正常值为3h5%~25%，24h为20%～45%，高峰在24h出现，甲亢时表现为摄取量增加，摄取高峰前移。415.基础代谢率

426.影像学检查

甲状腺超声CT和MRI甲状腺放射性核素扫描反映甲状腺功能最敏感的指标是A.基础代谢率测定B.T3抑制试验C.甲状腺吸131I率测定D.血清总三碘原氨酸（TT3）测定E.血清促甲状腺素（TSH）测定43思考题44

甲状腺功能亢进症（5）44内分泌系统疾病授课教师：黄琼

诊断程序：确定有无甲状腺毒症：测定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进确定甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿五、诊断与鉴别诊断甲亢的诊断：具备以下三项即可成立高代谢症状和体征；甲状腺肿大；血清甲状腺激素水平增高，TSH降低（注意不典型的表现及类型）

Graves病的诊断：1.甲亢的诊断确立2.甲状腺弥漫性肿大3.突眼4.胫前黏液性水肿5.TRAb、TSAb、TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阳性必备条件48

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鉴别诊断：甲状腺毒症原因的鉴别：亚急性甲状腺炎甲亢原因的鉴别：GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤男性，38岁，有甲亢病史。近来工作劳累，上午出现发热，T：39.5℃，烦躁、心慌、气促、大汗淋漓，恶心呕吐，心率160次/分，血象示WBC15.6*109，N88%。应首先考虑的诊断是A．急性左心衰B．病毒性心肌炎C．大叶性肺炎D．甲亢危象E．急性胃炎49思考题50

甲状腺功能亢进症（6）50内分泌系统疾病授课教师：黄琼51六、治疗

511.一般治疗：减少碘摄入量是甲亢的基础治疗之一52

522.Graves病治疗：甲状腺药物（ATD）放射碘治疗手术治疗53

532.1抗甲状腺药物（antithyroiddrugs，ATD）丙基硫氧嘧啶（PTU）还可抑制T4转化为T3

单纯ATD治疗，治愈率仅40%左右抑制TH合成54

54抗甲状腺药物（ATD）的特点：抑制TH合成1~1.5年55

55抗甲状腺药物（ATD）适应症：56

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抗甲状腺药物（ATD）治疗效果：ATD治疗甲亢缓解的定义：停药1年，血清TSH和甲状腺激素正常甲亢复发的因素：男性、吸烟、甲状腺显著肿大等ATD治疗的复发率约为50%75%停药后3个月内复发复发可以选择131I或手术治疗57

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抗甲状腺药物（ATD）副作用：58

582.2放射性131I治疗适应症：①甲状腺肿大Ⅱ度以上；②对ATD过敏；③ATD治疗或手术治疗后复发；④甲亢合并心脏病；⑤甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；⑥甲亢合并肝肾等脏器功能损害；⑦拒绝手术治疗或者有手术禁忌证；⑧浸润性突眼禁忌症：妊娠和哺乳期59

59放射性131I治疗效果：131I治疗甲亢的治愈率达到85%以上甲状腺功能减退症是131I治疗难以避免的结果甲减的发生率每年5%左右，10年达到40%~70%131I治疗后定期监测甲状腺功能，每4周1次，尽早发现甲减，及时给予甲状腺激素替代治60

60放射性131I治疗并发症：放射性甲状腺炎诱发甲状腺危象加重活动性GO61

612.3手术治疗62

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手术治疗禁忌症：63

632.4其他治疗64案例分析1.初步诊断和诊断依据是什么？应与哪些疾病相鉴别？2.为明确诊断需要进一步做哪些检查？3.治疗原则是什么？65

甲状腺功能亢进症（7）65内分泌系统疾病授课教师：黄琼66特殊临床表现和类型的治疗1.甲状腺危象的治疗2.Graves眼病（GO）的治疗3.妊娠期甲亢的治疗67

671.甲状腺危象的治疗①

针对诱因治疗②抑制TH合成，抑制组织T4转化为T3：首选PTU③抑制TH释放：较大剂量碘剂，如复方碘溶液68

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甲状腺危象的治疗④普萘洛尔：60-80mg/d，q4h，阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用，抑制组织T4转化为T3，减低周围组织对TH的反应。⑤拮抗应激:氢化可的松100mgivbydripq8h⑥必要时血液透析、血浆置换⑦对症支持治疗：降温（避免使用水杨酸类药物降温）、镇静、给氧、抗感染、热量、营养69

692.Graves眼病（GO）的治疗一般治疗：限盐限水，抬高床头减轻眼部水肿，保护眼睛等糖皮质激素：活动性GO给予泼尼松球后外照射：球后外照射+糖皮质激素联合使用可以增加疗效治疗GO时甲亢的处理眼眶减压手术：视神经受累是本病最严重的表现，可导致失明，需静滴糖皮质激素和眼眶减压手术的紧急治疗70

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Graves眼病（GO）的治疗浸润性突眼71

713.妊娠期甲亢的治疗怀孕时期胎儿畸形胎儿甲减新生儿甲亢哺乳期的ATD治疗72思考题甲状腺危象的治疗原则是什么？73八、案例分析1.初步诊断和诊断依据是什么？应与哪些疾病相鉴别？2.为明确诊断需要进一步做哪些检查？3.治疗原则是什么？74七、思考题1.引起甲状腺功能亢进症最常见的病因是（）。A．亚急性甲状腺炎 B．弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）C．结节性毒性甲状腺肿D．自主性高功能甲状腺腺瘤E．慢性淋巴性甲状腺炎2.不符合甲亢常见临床症状的是A．食欲亢进B．无汗C．周围血管症D．早博E．突眼753.男性，38岁，有甲亢病史。近来工作劳累，上午出现发热，T：39.5。C，烦躁、心慌、气促、大汗淋漓，恶心呕吐，心率160次/分，血象示WBC15.6*109%，N88%。应首先考虑的诊断是A．急性左心衰B．病毒性心肌炎C．大叶性肺炎D．甲亢危象E．急性胃炎7677Thankyou!1．掌握甲状腺毒症的概念、Graves病的临床表现、诊断及治疗原则。2．熟悉甲状腺毒症的常见病因、Graves病的药物治疗原理、方法、注意事项。3．了解Graves病的鉴别诊断、甲亢性心脏病的特点，甲亢合并妊娠的处理。学习目标787979导入：804.促甲状腺激素释放激素兴奋试验

815.TRH兴奋试验

82五、诊断与鉴别诊断

821.诊断：83

834.Graves眼病（GO）的治疗轻度GO：

一般有自限性，不需要强化治疗。治疗可在控制甲亢的基础上给与局部治疗，如保护角膜，抬高床头减轻眶周水肿等中、重度GO：

长期病例、慢性突眼、稳定的复视治疗效果欠佳，需眼科康复手术矫正视神经受累是本病最严重的表现，可导致失明，需静滴糖皮质激素和眼眶减压手术的紧急治疗84

845.妊娠期甲亢的治疗ATD治疗：全程应用，首选PTU（该药不易通过胎盘）手术治疗：妊娠中期放射治疗：绝对禁忌85

852.2放射性131I治疗86

86放射性131I治疗禁忌症：3×109/L

3×109/L

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873.甲亢危象的治疗1.针对诱因治疗2.

抑制TH合成，抑制组织T4转化为T3：首选PTU3.抑制TH释放：较大剂量碘剂，如复方碘溶液4.普萘洛尔：60-80mg/d，q4h，阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用，抑制组织T4转化为T3，减低周围组织对TH的反应。拮抗应激:氢化可的松