支气管镜技术在肺癌早诊中的作用

病理诊断是肺癌确诊的“金标准”张艰第四军医大学医院西京医院呼吸与危重症医学科

支气管镜技术在肺癌早诊中的作用“精准医学”时代的到来对改善肺癌预后有着极其重要的价值小细胞肺癌需2-4年非小细胞肺癌需7-13年早发现早诊断早治疗11%中度非典型增生19%-45%重度非典型增生肺癌肺癌细胞从化生演变为约1cm大小肿块UnknownKRASEGFRALKHER2BRAFPIK3CAAKT1MAP2K1NRASROS1RETOther11%Adenoca55%Squamous34%Histology-basedSubtypingNSCLCasonediseaseAdenocarcinomaSquamous-cellFGFR1AmpUnknownEGFRvIIIP13KCAEGFRDDR2LiT.JClinOncol.2013(adaptedfromPaoW.LancetOncology.2011;12:175-80.)NSCLC分子靶向治疗时代获取肿瘤标本的方法1经支气管镜活检术2主要内容CONTENTS获取肿瘤标本的方法1经支气管镜活检术2主要内容CONTENTS

获取肿瘤标本的方法

周围性肺癌

胸腔镜、纵膈镜

经胸壁穿刺肺活检经支气管镜活检中央型肺癌

经痰细胞学检查经支气管镜活检

各种方法取得的肿瘤标本量活检的原则简单复杂无创有创获取肿瘤标本的方法1经支气管镜活检术2主要内容CONTENTS从不同角度和层面解决了传统技术存在的缺陷极大提高了肺癌的早期诊断率2.1自荧光支气管镜

AFB是利用细胞自发荧光和电脑图像分析技术相结合研发的一种新型支气管镜。实时采集图像，帮助检测正常气管和支气管黏膜的荧光变化，对异常区域黏膜进行活检，以增加癌前病变或原位癌和局部黏膜浸润癌的检出率2009年，欧洲一项大样本多中心随即对照研究收集了年龄≥40岁、吸烟指数≥400支/年的1173名吸烟者，分组使用白光支气管镜（WLB）和WLB+AFB进行检查。

结果：肿瘤侵袭前病灶（Ⅱ-Ⅲ度异常增生和原位癌）检出率分别为2.7%和5.1%（P=0.037）用WLB+AFB指导活检，可以将活检的敏感性从单用WLB的57.9%提高到82.3%。74岁男性，主因咳嗽2月，抗感染、对症治疗无效就诊。胸部CT未见明显异常。荧光支气管镜检查，于左下叶内前基底段前侧支分支发现局部2mm左右小结节，荧光支气管镜下呈品红改变，活检示：中重度不典型增生典型病例2.2支气管内超声EBUS是在支气管镜引导下通过超声探头对支气管腔内、气管及其周围组织进行检查与治疗的方法支气管壁分为七层结构，从内到外依次为黏膜层（高回声）、黏膜下层（低回声）、软骨层内面（高回声）、软骨层（低回声）、软骨层外面（高回声）、结缔组织（低回声）、外膜（高回声）7EBUS可发现CT和支气管镜不能发现的气管外和气管壁内的肿瘤

与病理诊断相比，EBUS诊断恶性肿瘤的精确率

达97%，高于自荧光支气管镜（69%）EBUS可清晰显示气管壁、纵隔及其周围组织的细微结构，判断肿瘤是否累及纵隔、主动脉、腔静脉、肺动脉及其大分支，其诊断肺门淋巴结侵犯肺动脉的准确率可达94%

凸面探头（CP-EBUS）根据超声探头的不同径向探头（RP-EBUS）CP-EBUS探头和镜体远端融合，顶端外径6.9mm，探查范围50度，可在实时引导下进行活检；可测量病灶的平面大小；显示纵隔1、2、3、4、5、7淋巴结区，双侧肺门及双肺嵴间的病变观察病灶的血供及其周围血管情况，是肺癌诊断和分期方法中最重要的进展之一一般情况：50岁，女性，咳嗽3月胸部CT：纵隔淋巴结肿大常规支气管镜：隆突增宽，余未见异常EBUS：透支气管壁肿大淋巴结针吸活检术术后病理：小细胞肺癌典型病例EBUS-GS病例举例EBUS-GS病例举例2.3窄谱成像技术(NBI)利用专用的光学滤过器，可以发生窄谱光，波长415nm的窄谱光以茶色的色调描绘出黏膜表层的血管图像，540nm的窄谱光以青绿色的色调描绘出黏膜表层下的血管图像。根据颜色不同，可以表现血管的走形状态，为血管病变的诊断提供重要的细微图形NBI较WLB诊断肺癌的敏感性、特异性更高对癌前病变尤其是鳞状上皮不典型增生的诊断率较高，应用于支气管肺癌前病变、原位癌以及早期肺癌的诊断，还可以用于评价肿瘤的浸润范围，外科手术术前评价和术后随访等NBI能够显示支气管树内的癌前病变、恶性病变。癌前病变和异型增生都具有异常血管生成，可以通过检测支气管黏膜内的血管异常分布与血管内鳞状异型增生而诊断

43岁女性，咯血3天，胸部CT示左上肺块影。支气管镜下见左上叶粘膜肿胀欠光滑，局部隆起。使用窄谱镜检查发现为局部血管迂曲增粗典型病例活检示混合细胞癌2.4电磁导航支气管镜ENB是由电磁定位板、定位传感探头、工作通道、计算机软件系统与监视器（将CT图像进行虚拟仿真三维支气管重建）组成。

将患者的CT图像进行三维重建，将获得的3D模拟支气管图像与真实的支气管镜图像叠加，用以引导和观察顶端携带有电磁定位传感器的导管的位置走向，控制导管到达远端肺组织物理学、信息学放射学技术支气管镜检查技术使传统的支气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实用于肺部周围病灶和纵隔淋巴结病变的诊断肺部病灶的取样成功率可达74%，纵隔淋巴结为100%2.5荧光共聚焦显微内镜

应用共聚焦显微镜成像原理，使用一根直径1mm的可弯曲光纤探头替代共聚焦显微镜的物镜，对支气管黏膜结构进行扫描，获得活组织的断层图像，然后利用计算机将断层图像综合成三维图像图像可放大1000倍，组织探测深度可至50um，可实时、分层观察黏膜，发现早期黏膜病变

可观察到支气管和细支气管壁上皮下网状板的清晰图像；

目前认为，在癌前期病变中存在基底膜网状板纤维结构的变化；

FCFM联合支气管镜用于早期发现支气管壁内的肿瘤

FCFM视野范围较小，对患者所有的支气管壁进行检查可能性不大。需先进行AFB检查或NBI检查，对可疑病变部位进行FCFM检查，即“光学活检”。可提高支气管镜阳性活检率，并易发现癌前期病变和原位癌

支气管镜技术与放射学、超声学和电磁导航等新技术相结合，不仅扩展了对远端气管的检查范围，还促进了对气管恶性病变的准确分期。支气管镜新技术极大程度提高了肺癌的早诊率。我们相信，随着科学技术的飞速发展，支气管镜检查新技术将会得到进一步发展与完善，成为肺癌早期诊断最重要的方法ThankYou!细胞内镜EC是最新出现的实时体内内镜技术，可提供体内黏膜1400倍的放大视野，观察细胞水平的黏膜结构变化，从而为发现癌前期病变和原位癌、局部黏膜浸润癌的诊断提供可能与FCFM不同，EC虽然只能观察到黏膜表浅的变化，但可以观察微血管形成的情况，并能通过观察染色细胞形态，达到直接病理观察的效果光学相干断层成像利用红外线为判定波以获得反射的组织断层扫描图像OCT将红外线分为两束光，一束直接照射，另一束通过反射再照射，两束光重叠产生光干涉现象，检测各层光反射的强弱和时间延迟，经计算机处理，得出与B超、CT类似的二次断层图像，其获得的反射图像高于任何方法的分辨率和敏感性OCT图像能显示气道的多层显微结构，空间分辨率为10um，较以外任何方法的分辨率和敏感性高OCT图像中上皮细胞、上皮下组织和软骨均清晰可辨，与病理结构高度匹配其局限限性为最大穿透深度仅为2-3mm，局限于支气管上皮下层OCT与AFB或NBI结合，能发现癌前病变、原位癌和局部黏膜浸润癌。光动力支气管镜光动力支气管镜是将光敏剂于检查前48-96h做静脉注射，然后在激发光的照射下进行支气管镜检查，恶变组织出现红色荧光，而周围正常组织呈暗色其优点：①光敏剂的荧光能显示癌前病变；②能发现极其微小、甚至肉眼看不到的肿瘤；③癌组织最强的荧光出现在肿瘤边缘，能判断肿瘤的大小和侵犯程度；④不同类型组织其荧光强度亦不同，依次为鳞癌、腺癌、肉瘤，良性不显荧光。有利于肺癌早期诊断。支气管镜检查

BronchoscopyBALFEBBTBLBTBNAEBUS-TBNANBAFBNBI经支气管镜活检术经纤维支气管镜肺活检（TBLB）经支气管针吸活检（TBNA）支气管镜腔内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）导航支气管镜（NB）自荧光支气管镜（AFB）窄谱成像支气管镜（NBI）

经支气管镜肺活检（TBLB）可在X线透视监视下施行，经纤支镜的活检孔插入活检钳诊断率较高50%-80%，可同时联合其他方法局限性：受病变大小、特殊部位（如肺尖、纵膈旁、肺门附近），病变取材方式、活检次数影响出血：9%，

气胸5%

经支气管针吸活检（TBNA）对于气道腔内病变的诊断敏感性为47-70％，不如支气管内活检或刷检对于粘膜下病变的检出率为71％，优于支气管内活检。联合其他方法对中央型病变的总体敏感性为88％，对于周围型病变较低，为69％。用于对于气道腔内及黏膜下病变的诊断，以及对肺门和纵隔标本的取材，是一种安全、准确的方法支气管镜腔内超声引导针吸活检术

（EBUS-TBNA）通过实时超声扫描，获得气管、支气管管壁各层次以及周围相邻脏器的声像图利用超声探头辅助定位进行病变部位穿刺活检，搭载的电子凸阵扫面的彩色多普勒帮助确认血管位置用于肺癌分期的敏感性为93%，特异性为100%足够标本行免疫组化检查和分子分型检测，创伤极小、安全性及准确率高、并发症少用于邻近中央大气道的肺内病变、纵隔不明原因的淋巴结肿大的诊断、纵隔肿瘤的诊断2025/2/1253LNassessablebyEBUS-TBNALNassessable2,4,7,10,11,12与CT、PET相比EBUS的敏感性、特征性、精准性优势明显。

电磁导航支气管镜（ENB）在导管前端设置了传感器，向放置在患者胸部的3个磁极和病人身下的电磁定位板发射信号，通过将设备引导至可疑部位进行活检。集仿真支气管镜与可曲式支气管镜的优点于一身，准确到达常规支气管镜无法到达的周围型肺部病变部位诊断率59%-77%ENB突破了传统支气管镜仅能进入段支气管的技术瓶颈，显著提高了支气管镜检查的深入程度，为周围型病灶的诊断提供了前所未有的微创诊断解决方案，并且为术前提供了精确的病理参考和手术标记，提高了肺手术的安全性和准确性。电磁导航支气管镜（ENB）操作将定位引导丝（LG）以及引导管

（EWC）插入支气管境内到达目标后，将EWC固定将LG退出来将活检工具通过EWC导入病灶LG：定位引导丝EWC：引导管荧光支气管镜（AFB）正常组织当受到蓝色光波长(380—460hm)的光源照射时．会反射出绿色光(520rim)；而异常组织（原位癌）或异型组织缺乏这种特性．其反射光较正常组织暗。对肺癌及其癌前病变早期定位诊断的灵敏度显著提高，是对传统的普通光源支气管镜检查技术的突破。AFB检测癌前病变的敏感性44%-96.8%，特异性23-88.3%。灵敏度提高，但特异度下降。用于检出高危患者的癌前病变和早期肺癌

用于早期肺癌患者的手术范围选择

用于非小细胞肺癌根治术后的随访监测

还可用于镜下可见肿瘤范围的评估镜下判断标准（Lam）

WLB标准

1级：黏膜无任何异常

2级：WLB检查区显示非特异性红斑、

水肿或黏膜肥厚

3级：结节/息肉，局灶性

肥厚或黏膜不规整

AFB标准绿色：正常淡棕色边界不清）：

炎症，化生棕红色（边界清楚）：异常增生，CIS2025/2/12572025/