第十六章病情观察及危重患者的抢救96讲解

第十六章病情观察及危重患者的抢救

基础护理教研室目录contents病情观察01危重患者的管理及抢救技术02危重病人的护理03教学应掌握的七项内容知识目标：1.能正确解释病情观察、嗜睡、昏迷及氧气吸入的概念。2.能准确说出病情观察的各项内容。能力目标：能举例说明病情观察的各种征象代表的意义。态度目标:病情观察过程中认真细致，关心爱护患者。

学习目标第一节病情观察

1.病情观察的主要内容2.常用急救药品种类及作用3.抢救工作的管理流程

病情观察的各种征象代表的含义重点难点病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来了解患者的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。什么是病情观察呢？第一节病情观察

一、病情观察的意义第一节

二、病情观察的内容和方法一、病情观察的意义

1.及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。

2.及时、准确地观察病情可为患者的诊断、治疗、护理和并发症预防提供重要依据。

3.病情观察是护士了解病人的生理、病理变化及心理反应的知觉过程。

二、病情观察的内容与方法意识状态生命体征瞳孔内容特殊检查或治疗一般情况心理状态（一）病情观察的内容病情观察内容1一般情况发育正常时，年龄和体格成长状态之间的关系是平衡的。正常成人头围为身高的1/7,胸围为身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。发育饮食与营养

营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的，也可通过一定时间内体重的变化来观察营养状态。病情观察内容1一般情况面容与表情急性病面容甲亢面容二尖瓣面容满月面容病危面容

体位位主动卧位被动卧位被迫卧位蹒跚步态（鸭步）醉酒步态共济失调步态慌张步态剪刀步态间歇性跛行步态病情观察内容1一般情况

观察皮肤颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。如贫血患者皮肤、黏膜苍白；休克患者常苍白湿冷皮肤与黏膜睡眠观察睡眠的深度、时间及睡醒后的反应。睡眠紊乱可出现入睡困难、早醒、睡眠浅、多梦易醒、睡眠过多、梦游等现象病情观察内容1一般情况呕吐时应注意观察发生的时间、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味和伴随症状。呕吐物

观察排泄物的量、次数、颜色、气味及排泄时伴随的症状，必要时收集标本送检。

引流液应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅排泄物及引流液生命体征：是衡量机体内在活动状况的一种客观指标。当机体患病时，生命体征会发生不同程度的改变。病情观察内容2生命体征病情观察内容3意识状态正常人意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚。意识障碍定义意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑功能损害时，都可出现意识障碍。根据意识障碍程度分为嗜睡（somnolence）意识模糊（confusion）昏睡（stupor）昏迷（coma）昏迷可分为浅昏迷、深昏迷浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留

（4）瞳孔的观察：

1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。<2mm—瞳孔缩小：有机磷农药、吗啡、巴比妥、氯丙嗪中毒

<1mm—针尖样瞳孔

>5mm—双侧瞳孔散大：颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态；一侧瞳孔散大固定，表示同侧颅内病变致小脑幕切迹疝发生。2、形状、边缘

3、对光反应病情观察内容4瞳孔对患者心理状态的观察应从患者对健康的理解、对疾病的认识、人际关系、价值观、处理问题的能力等方面观察其语言及非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态等是否异常。是否出现记忆力减退、思维混乱、反应迟钝、语言行为怪异等情况以及焦虑、忧郁、恐惧、绝望等情绪状态。病情观察内容5心理状态特殊检查后的观察:重点了解注意事项，观察患者生命体征，认真倾听患者的主诉，防止并发症的发生。特殊药物治疗后的观察：注意观察药物的疗效、副作用及其毒性反应。特殊技术操作后的观察：吸氧后要观察患者的缺氧程度是否改善；吸痰后要观察其呼吸及缺氧的变化情况等。病情观察内容6特殊检查或治疗的观察直接观察法视诊听诊触诊叩诊嗅诊询问思考间接观察法通过与患者的亲属、朋友、同事及医务人员的交流，查阅病历、检验报告、会诊报告及其相关资料，获取与病情相关的信息。借助医疗仪器检查获得有关患者的症状和体征。（二）病情观察的方法

格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale,GCS）GCS是根据患者眼睛、语言以及运动对刺激的不同反应给予评分，从而对患者的意识状态进行判断。GCS计分法按睁眼、语言和运动3种反应共15项检查，合计被观察总分为3～15分。判断是对患者分测三种反应并予以记录，再将各个反应项目的分值相加，求其总和，即可得到被查患者的意识障碍程度的客观分数。正常人为15分，8分以下为昏迷，3分者为深度昏迷。知识链接子项目状态分数睁眼反应自发性的睁眼反应4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1语言反应对人物、时间、地点等定向问题清楚的准确5对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4言语不流利，但可分辨字意3言语模糊不清，对字意难以分辨2任何刺激均无语言反应1运动反应可按指