胆囊结石讲解

胆囊结石CompanyLogo疾病概要胆囊结石是指因胆汁郁积、胆道感染及胆固醇代谢失调等多种因素作用而在胆道系统内形成结石的病变。CompanyLogo疾病概要胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或淡灰黄色质硬多面体，圆形或椭圆形剖面呈放射性条纹状CompanyLogo疾病概要混合型结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状CompanyLogo疾病概要胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有或无核心CompanyLogo胆石病的流行因素年龄：高峰年龄50-59岁；日本40-49岁；印度31-40岁性别：女:男1.7:1~4.0:1；老年人则男女比例几乎相当种族差异：美国印地安人为世界上发病率最高，65岁以上男65.8%，女89.5%膳食：高蛋白、高动物脂肪、精制的碳水化合物摄入增加胆囊胆固醇结石发病率增高遗传：100例胆囊结石手术病人其中33例有家属史，2例无家属史，65例有无家属胆病史说不清经产次数：19世纪及印地安妇女经产妇女胆石病明显高于未经产妇女肥胖：是胆固醇结石病的重要危险因素职业：反映生活环境、膳食营养条件、卫生水平胆道蛔虫病：与原发性胆管结石关系比较密切胆道感染：与原发性胆管结石关系比较密切，与胆囊结石关系较小其他疾病与胆结石关系：溶血性贫血、肝硬化、糖尿病、Crohn病药物与胆结石：口服避孕药、雌激素、安妥明、噻嗪利尿剂、CompanyLogo

胆石与胆囊炎的关系

病因关系胆囊结石与胆囊炎彼此互为因果；由于胆石的存在，通过其机械性刺激及阻塞胆囊管，在胆囊病理改变的发展过程中起着主导的作用；单个的、较大的胆固醇结石可能不引起剧烈的症状；而不太大的结石，却更容易引起胆囊管及胆总管的阻塞，反而常引起严重的病理改变及临床症状；胆石嵌顿于胆囊颈部，造成胆囊内胆汁淤积同时有细菌感染，便引起急性梗阻性胆囊炎，这是急性结石性胆囊炎的发病基本原因；一旦结石松动或局部炎症水肿减退，梗阻解除，胆囊内胆汁得以排出，急性胆囊炎便随之而缓解，并进入慢性胆囊炎阶段；在梗阻和急性炎症的期间，在胆囊内又可形成新的结石，原有的结石亦可能因新的胆固醇和胆色素沉着而体积增大；CompanyLogo

胆石与胆囊炎的关系

病因关系如果胆囊管的梗阻是逐渐的，胆囊内胆汁被吸收，结果胆囊内充满无色的胆囊粘膜分泌物（白胆汁），称为胆囊积液；胆囊积液容易被细菌感染，成为胆囊积脓；经过多次发作的胆囊梗阻和急性胆囊炎，胆囊壁便遭受严重，胆囊粘膜被破坏、胆囊壁增厚、并呈纤维疤痕组织增生、萎缩或钙化，形成所为的萎缩性的小胆囊，同时胆囊腔内充满结石；胆囊可与周围脏器如十二指肠、大网膜、横结肠等发生紧密粘边，有时可形成胆囊肠道内瘘而出现相应的症状；CompanyLogo临床表现胆囊内的结石一般不产生绞痛，但由于胃肠道及胆道功能障碍，胃及胆囊排空延缓，间接影响胰腺的功能，可在中上腹或右上腹产生饱腹感，有时胃部有灼热、暖气、吐酸及腹胀，在摄取油腻食物后更加显著。胆石症伴有胆道感染时可有发热、右上腹疼痛及胆囊部位的压痛。胆囊多不肿大，不能触及；如结石巨大或数多且粘着于增厚的胆囊底部位则可触及；如结石伴有急性化脓性胆囊炎，右上腹可出现绞痛，亦可高热、呕吐、黄疽等。胆囊结石多不出现黄疽，若有黄疽，多由于炎症波及奥狄氏括约肌及肝脏，使胆汁排泄不畅所致。有不少胆囊结石患者可无任何症状与体征，只在健康检查时发现，此称无症状性结石。CompanyLogo诊断右上腹持续性疼痛伴阵发性加剧（常在油腻饮食、过度劳累、受寒、精神紧张等诱因下发作）恶心、呕吐发热（380C）、可伴有寒战右上腹压痛、反跳痛，有时可扪及肿大的胆囊，莫菲氏症阳性血白细胞计数增高，中性粒细胞增高血清胆红素轻至中度增高，以及血清转氨酶、碱性磷酸酶增高B超检查阳性率达95~100%CompanyLogo并发症（1）急性胆囊炎：可伴化脓、坏疽、瘦管形成，胆囊周围脓肿及穿孔。（2）慢性胆囊炎：非常多见。（3）急慢性胰腺炎：在胆石症患者的发生率约6.9%。（4）胆囊癌：发生率为1.3%-7%，多见60岁以上患者，以腺癌为主。（5）胆石性肠梗阻：＞2.5cm大小的胆石经胆囊一十二指肠疾进入十二指肠、空肠、回肠下段嵌顿引起小肠梗阻，可有腹绞痛、呕吐、腹胀，尤多发生于老年妇女，可引起严重水电解质紊乱。腹部平片和吞钡有诊断价值。

CompanyLogo辅助检查B超检查：可显示胆囊内结石口服法胆囊造影可见胆囊内充盈缺损CT及MRI检查亦能显示结石，但其价格昂贵，临床不作为常规检查。CompanyLogo治疗原则1．非手术治疗

诊断明确、病情较轻的急性胆囊炎病人。老年人或伴有严重心血管疾病不能耐受手术的病人，在非手术治疗的基础上积极治疗各种合并症，待病人一般情况好转后再考虑择期手术治疗。CompanyLogo治疗原则2．手术治疗(1)手术时机的选择：急诊手术适应证：1)发病在48～72小时以内者。2)经非手术治疗无效且病情持续加重者。3)合并胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等严重发症者。CompanyLogo治疗原则(2)手术方式的选择：包括胆囊切除和胆囊造口术。1)胆囊切除术：根据病情选择开腹或腹腔镜行胆囊切除术。2)胆囊造口术：目的是减压和引流胆汁。CompanyLogoT管TTEXTTEXTCompanyLogoT管的作用引流胆汁胆道减压支撑胆道治疗作用CompanyLogo腹腔镜胆囊切除术是胆道外科常用的手术，分为顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。传统的开腹胆囊切除术针对性差、创伤大、伤口愈合慢、易出现并发症，导致患者痛苦大、术后恢复不良的问题。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。CompanyLogo腹腔镜胆囊切除术该手术是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在腹部开4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。CompanyLogo腹腔镜手术与传统开腹手术的区别1、腹腔不被切开，不暴露于空气中。2、借助于摄象系统手术野的暴露比传统手术充分。3、手术操作以外的部位不会受到不必要的操作干扰。4、切开、结扎、止血主要依赖电凝外科来完成，手术部位异物明显减少，盆腔粘连减少。CompanyLogo技术优势1、创口小：腹部微小切口，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“钥匙孔”之称。2、损伤小：腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。CompanyLogo技术优势3、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取静脉麻醉，患者在睡眠的状态下完成手术。4、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰，使术后恢复时间缩短。5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理会更精细，加上采用超声刀等先进止血器械，有助于减少出血量。CompanyLogo技术优势6、避免了手术后伤疤：腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。7、住院时间短：一般情况下手术后6-8小时可下床，12-24小时肛门排气即可进食，3-5天出院，一周后基本恢复，费用相对降低。CompanyLogo腹腔镜手术常见并发症腹腔镜手术的共有并发症系指在整个腹腔镜手术谱中都可能遇见的一些并发症，这些并发症并不局限于某一确定性的腹腔镜手术中。根据其发生的原因，大致可分为以下两类：CompanyLogo术前护理具备充分的信心；做好全面的术前检查，对术前有吸烟史者，应劝其戒烟，以减少呼吸道的分泌物和刺激，祛除咳嗽因素，防止肺炎和术后伤口震痛。胃肠道准备：病人术前1天禁食易产气类食物，可以进低脂饮食，术前禁食12h，禁水8h。CompanyLogo术前护理做好皮肤准备：应特别注意脐部清洁以免脐眼外污垢污染腹腔而引起感染，可用松节油棉签清除再用75%乙醇擦洗，动作要轻柔，勿损伤脐部皮肤膀胱的准备病人在进手术室前，先排尿排空膀胱。对有前列腺增生尿潴留的老年男性病人应在术前留置尿管。CompanyLogo术前护理卧床休息：病人采取舒适体位。合理饮食：进食清淡饮食，忌油腻食物。药物止痛：对诊断明确的剧烈疼痛者，可遵医嘱通过口服、注射等。CompanyLogo术后护理注意保持呼吸道通畅，一旦病人呕吐应及时清除呕吐物，防止误吸入呼吸道。饮食术后禁食24～48小时，胃肠功能恢复后开始进食，以少量多次流质逐渐改为半流质。疼痛出现严重腹痛时应注意观察疼痛性质，在排除腹腔内出血等并发症后，遵医嘱给予药物止痛。

CompanyLogo术后护理预防DVT的形成卧床期间帮助患者做肢体伸缩活动，以促进血液循环，减少术后下肢静脉血栓的形成。引流管避免牵拉、扭曲而致拉脱或引流不畅。注意观察引流液的量和颜色。CompanyLogo术后护理活动指导一般术后4～6小时取半卧位，可在床上翻身，24小时后鼓励病人离床活动，伴高血压、心脏病的病人可先在床上活动，坐起无头晕后再下床活动。术后3～5天精神食欲好、生命体征平稳即可出院。出院后1周即可从事体力劳动以外的其他活动，术后2周返回工作岗位。

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术后护理

T管引流护理妥善固定T管保持有效引流观察并记录引流液严格无菌