美容整形手术风险免责协议书

美容整形手术风险免责协议书合同编号：__________甲方（医疗机构）：名称：____________________资质：____________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________联系方式：________________地址：________________一、引言1.协议背景鉴于乙方自愿选择在甲方进行美容整形手术，为明确双方的权利和义务，保障手术的顺利进行和双方的合法权益，特订立本协议。2.协议目的本协议的目的在于规范美容整形手术的相关事宜，明确手术风险及双方的责任，保证手术过程的合法性和安全性。二、定义与解释1.相关术语定义（1）“美容整形手术”指通过外科手术或其他医疗技术手段，对人体容貌和身体各部位形态进行的修复与再塑。（2）“手术风险”指在手术过程中或术后可能出现的各种不良后果，包括但不限于感染、出血、瘢痕形成、效果不理想等。2.解释规则本协议的解释应遵循法律法规的规定和行业惯例，如有歧义，双方应通过友好协商解决。三、手术信息1.手术名称本次美容整形手术的名称为：____________________2.手术内容详细描述手术的具体内容和操作步骤，包括但不限于手术部位、手术方法、使用的材料等：____________________3.手术时间与地点手术时间：____________________手术地点：____________________四、患者信息1.患者基本信息乙方的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、联系地址等信息如上文所述。2.健康状况声明乙方声明，在签署本协议之前，已如实向甲方告知了自己的健康状况，包括但不限于过往病史、过敏史、正在服用的药物等。乙方确认自己的身体状况适合进行本次美容整形手术。五、手术风险告知1.一般手术风险（1）感染：手术过程中或术后可能发生感染，导致伤口红肿、疼痛、发热等症状，严重时可能需要进一步治疗。（2）出血：手术中可能会出现出血情况，如出血量较大，可能需要进行输血或其他紧急处理。（3）瘢痕形成：手术后伤口愈合过程中可能会形成瘢痕，瘢痕的大小和程度因人而异，可能会对外观产生一定影响。（4）麻醉风险：手术需要进行麻醉，麻醉过程中可能会出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等意外情况。2.特殊手术风险根据本次手术的具体情况，告知乙方可能存在的特殊风险，如：（1）如果手术涉及到面部整形，可能存在面部神经损伤的风险，导致面部表情不自然或局部感觉异常。（2）如果手术是隆胸手术，可能存在假体移位、破裂、包膜挛缩等风险。（3）如果手术是吸脂手术，可能存在皮肤凹凸不平、脂肪栓塞等风险。乙方已充分了解上述手术风险，并愿意承担相应的风险后果。六、患者权利与义务1.患者的权利（1）乙方有权了解手术的相关信息，包括手术方案、手术风险、术后护理等。（2）乙方有权选择手术医生和医疗机构，并在手术前要求医生进行详细的术前评估和解释。（3）乙方有权在手术过程中要求医生遵守医疗规范和职业道德，保障手术的安全和质量。（4）乙方有权在手术后对手术效果进行评估，并在发觉问题时及时向甲方提出异议和要求解决。2.患者的义务（1）乙方应如实向甲方提供自己的健康状况和病史信息，不得隐瞒或虚报。（2）乙方应按照甲方的要求进行术前准备，包括禁食、禁水、停止服用某些药物等。（3）乙方应遵守甲方的术后护理指导，按时服药、换药、复诊等，如有异常情况应及时告知甲方。（4）乙方应按照本协议的约定支付手术费用及其他相关费用。七、医疗机构与医生信息1.医疗机构名称与资质甲方是一家具有合法资质的医疗机构，具备开展美容整形手术的条件和能力。医疗机构的名称为：____________________，资质证书编号为：____________________。2.医生姓名与资质本次手术的主刀医生为：____________________，医生的执业资格证书编号为：____________________，医生具有丰富的美容整形手术经验和专业技能。八、手术费用与支付方式1.手术费用明细本次美容整形手术的费用总计为：____________________元，具体费用明细如下：（1）手术费：____________________元（2）材料费：____________________元（3）麻醉费：____________________元（4）其他费用：____________________元2.支付方式与时间乙方应在手术前向甲方支付手术费用的______%作为定金，计：____________________元；剩余费用应在手术后的______日内结清。支付方式可以选择现金、支票、银行转账等方式。九、术后护理与注意事项1.术后护理指导（1）手术后，乙方应保持手术部位的清洁和干燥，避免沾水和感染。（2）乙方应按照医生的要求按时服用药物，如抗生素、止痛药等。（3）乙方应注意休息，避免剧烈运动和重物提拿，以免影响手术效果。（4）乙方应按照医生的要求进行复诊，以便医生及时了解手术恢复情况并进行相应的处理。2.患者的配合事项（1）乙方应严格遵守医生的术后护理指导，如出现异常情况应及时告知医生。（2）乙方应在术后恢复期内保持良好的心态，避免焦虑和紧张情绪对身体恢复产生不利影响。（3）乙方应按照医生的要求进行饮食调整，避免食用辛辣、刺激性食物和饮酒。十、免责条款1.一般免责事项（1）甲方在手术过程中已尽到合理的注意义务和医疗技术水平，但由于不可抗力、患者自身身体状况等原因导致的手术风险和不良后果，甲方不承担责任。（2）乙方在手术前未如实告知自己的健康状况和病史信息，导致手术风险增加或出现不良后果的，甲方不承担责任。2.特定情况下的免责（1）如果乙方在手术后未按照甲方的术后护理指导进行护理，导致手术效果不理想或出现并发症的，甲方不承担责任。（2）如果乙方在手术后擅自进行其他治疗或干预，导致手术效果受到影响的，甲方不承担责任。十一、争议解决1.协商解决双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民调解委员会申请调解。2.仲裁或诉讼选择（1）如果经人民调解委员会调解未能达成协议的，双方同意将争议提交____________________仲裁委员会进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。（2）如果双方不愿仲裁或仲裁裁决被人民法院依法裁定撤销或不予执行的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。十二、协议变更与终止1.协议变更的条件与程序本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签署相关的变更或补充协议。变更或补充协议与本协议具有同等法律效力。2.协议终止的情形（1）双方协商一致终止本协议。（2）乙方完成手术并按照本协议的约定支付了全部费用后，本协议自动终止。（3）如乙方在手术前或手术过程中违反本协议的约定，甲方有权终止本协议，并要求乙方承担相应的违约责任。十三、法律适用与管辖1.适用法律本协议的签订、履行、变更和终止均适用中华人民共和国法律。2.管辖法院双方同意，如因本协议发生争议，应由甲方所在地的人民法院管辖。十四、其他条款1.协议的完整性本协议构成双方之间关于美容整形手术的完整协议，取代双方之前的任何口头或书面协议。2.通知与送达方式双方在本协议中约定的通知和送达方式为：以书面形式通过挂号信或特快专递的方式送