胸部损伤病人的护理广西卫生外科护理教研室讲解

胸部损伤病人的护理广西卫生职业技术学院外科护理教研室2025/2/10广西卫生职业技术学院主要内容1.肋骨骨折

2.损伤性气胸3.血胸4.心脏损伤（自学）2广西卫生职业技术学院广西卫生职业技术学院胸部损伤教学目标了解胸部损伤病因病理及分类、诊断要点。熟悉胸部损伤各病种的临床表现、处理原则；熟悉胸部损伤病人的护理措施。掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流的护理。难点：反常呼吸、连枷胸、纵隔扑动。广西卫生职业技术学院广西卫生职业技术学院5判断题：（初一《生物》）胸廓变化与呼吸的关系是，先吸气再胸廓变大。（）有关解剖生理的测试有关胸膜腔的描述错误的是（）A．腔内呈负压B．有少量浆液C．左、右胸膜腔不相通D．胸膜腔也称胸腔E．为潜在性的密闭腔隙广西卫生职业技术学院6解剖生理胸廓胸椎、胸骨、肋骨纵隔胸膜及胸膜腔

吸气-8~-10cmH2O；

呼气-3~-5cmH2O。

7广西卫生职业技术学院解剖生理纵隔的境界8广西卫生职业技术学院解剖生理胸膜腔

密闭且负压

吸气时，

-8~-10cmH2O；

呼气时-3~-5cmH2O。9广西卫生职业技术学院胸部损伤分类

胸膜腔是否与外界相通闭合伤开放伤钝性伤：胸壁(软组织)挫伤、单纯肋骨骨折冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤锐器伤开放性气胸火器伤开放性血胸广西卫生职业技术学院

肋骨骨折

(Ribfracture)

广西卫生职业技术学院胸廓结构：

第1～3肋骨：不易

第4～7肋：最易

第8-10肋：不易

第11～12肋：不易

胸廓下部肋骨骨折需注意腹部脏器损伤解剖与损伤的关系12广西卫生职业技术学院123456789101、病因直接暴力、间接暴力、病理性骨折

2、分类

（1）开放性和闭合性；

（2）单根单处、单根多处、多根单处、多根多处肋骨骨折

病因和分类13广西卫生职业技术学院直接暴力，内陷间接暴力，外突肋骨骨折后的表现1.局部疼痛:是肋骨骨折最明显的症状，并且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重。2.呼吸动度受限。3.反常呼吸运动：是导致和加重休克的重要因素之一，见于多根多处肋骨骨折。广西卫生职业技术学院14讨论1单根肋骨骨折可有哪些危害？反常呼吸运动是怎么发生呢？反常呼吸运动有什么样的表现？广西卫生职业技术学院151、单根单处、多根单处：疼痛、血胸、气胸

2、相邻多根多处肋骨骨折病理生理16广西卫生职业技术学院连枷胸-反常呼吸广西卫生职业技术学院此处插入反常呼吸的视频相邻多根多处肋骨骨折时，局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现连枷胸，可发生反常呼吸运动。表现为：吸气时软化区内陷，呼气时外突。

18广西卫生职业技术学院病理生理

相邻多根多处肋骨骨折，胸壁软化浮动（连枷胸）

吸--软化区胸壁内陷反常呼吸

呼--软化区胸壁鼓起胸腔压力不平衡

纵隔摆动

呼吸、循环衰竭广西卫生职业技术学院病理生理广西卫生职业技术学院连枷胸-反常呼吸两侧胸膜腔压力不平衡，出现纵隔随呼吸左右摆动的病理现象，称纵隔扑动。吸气时，纵隔移向健侧；呼气时，纵隔移向伤侧BBAA广西卫生职业技术学院连枷胸-纵隔扑动1、闭合性肋骨骨折

（1）固定胸廓

宽胶布固定

头胸带包扎（现场）（多根多处肋骨骨折）

手术内固定处理原则22广西卫生职业技术学院手术内固定广西卫生职业技术学院23（2）镇痛

口服或注射止痛剂

肋间N封闭

硬膜外止痛

广西卫生职业技术学院处理原则（3）防治并发症开放气道支持呼吸预防感染

2、开放性肋骨骨折手术治疗：骨折内固定+清创缝合+胸腔闭式引流广西卫生职业技术学院25处理原则26护理问题护理诊断相关因素预期目标气体交换受损肺组织萎陷缺氧状况改善、PaO2恢复正常低效性呼吸型态 分泌物过多、疼痛、肺部损伤呼吸状况改善、呼吸困难减轻或消失清理呼吸道无效肺扩张不全、疼痛呼吸道通畅、呼吸音清疼痛急性损伤获得心理支持、焦虑程度减轻广西卫生职业技术学院27护理措施（一）维持有效气体交换保持呼吸道通畅

促进排痰吸氧、半卧位调整胸带松紧度镇痛：固定、药物镇痛、指导患者咳嗽咳痰方法消除血、气胸：胸穿、胸腔闭式引流护理气管切开、呼吸机辅助28护理措施（二）密切观察病情神志、体温、呼吸、脉搏、血压（三）预防感染（四）心理护理（五）健康指导患者，男性，26岁。车祸致胸部受伤疼痛2h。2h前被汽车撞伤，致胸部疼痛，局部肿胀，压痛阳性，深呼吸、翻身时加重。此患者最可能的疾病是A．血胸B．损伤性气胸C．损伤性血气胸D．单根单处肋骨骨折E．多根多处肋骨骨折答案：D广西卫生职业技术学院29李某，40岁。左胸部外伤后，胸前壁出现反常呼吸运动，应首先考虑A．损伤性血胸B．损伤性气胸C．损伤性血气胸D．单根单处肋骨骨折E．多根多处肋骨骨折答案：E广西卫生职业技术学院30二、气胸与血胸病人的护理2025/2/10广西卫生职业技术学院

李某，男，36岁，于入院前8小时因车祸致胸部损伤而入院，神志清，精神差，自感胸痛、胸闷、气短、呼吸困难。左侧胸廓塌陷，第3~8肋处触痛明显，有骨摩擦感，胸部拍片：左肺萎缩约20％。诊断：多发性肋骨骨折并发血气胸。问：什么叫血气胸？广西卫生职业技术学院3233概念气胸：胸膜腔内积气。血胸：胸膜腔积血。血气胸：血胸、气胸同时存在。广西卫生职业技术学院气胸广西卫生职业技术学院3435广西卫生职业技术学院血胸小量：<500ml中量：500—1000ml大量：>1000ml2025/2/10广西卫生职业技术学院1、闭合性气胸：多为肋骨骨折的并发症,肺漏气后肺裂口闭合不再漏气。伤侧肺萎陷纵隔移向健侧健侧肺受压病因和病理——气胸广西卫生职业技术学院2、开放性气胸胸腔与外界相通2025/2/10广西卫生职业技术学院伤侧肺完全萎陷纵隔扑动：吸气时：健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大—纵隔向健侧进一步移位；呼气时：两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧2、开放性气胸2025/2/10广西卫生职业技术学院伤侧肺完全萎陷纵隔扑动：健侧肺受压、肺内气体重复交换。吸气时：健侧肺吸入气体不仅为外界空气，也来自伤侧肺排除的含氧量低气体；呼气时：健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排除体外，同时部分进入伤侧肺。2、开放性气胸40肺内气体重复交换。吸气时：健肺吸入气体有外界空气，也有伤侧肺排除的含氧量低气体；呼气时：健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排除体外，同时部分进入伤侧肺。

2025/2/10广西卫生职业技术学院3、张力性气胸:又称高压性气胸，由肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂所致。裂口与胸膜腔形成活瓣，使胸腔压力不断升高胸膜腔内压越来越大——伤侧肺萎陷，健侧肺受压——心肺功能障碍。病因和病理——气胸42病因和病理——血胸出血来源肺组织裂伤出血——最多见，多能自行止血肋间血管或胸廓内血管损伤——进行性血胸心脏——休克、死亡大出血——低血容量、休克胸腔积液——胸膜腔压力增高——患侧肺受压、纵隔移向健侧、健侧肺受压——呼吸、循环功能障碍广西卫生职业技术学院43病因和病理——血胸进行性血胸持续性出血凝固性血胸胸腔内积血凝固——机化后形成纤维板——束缚肺膨胀迟发性血胸受伤后一段时间才发生的出血感染性血胸继发感染形成脓血胸广西卫生职业技术学院护理评估（一）健康史（二）身体状况闭合性气胸：<30%无症状；呼吸困难、气促、紫绀开放性气胸：呼吸困难、气促、紫绀、休克；胸壁开放性伤口；张力性气胸：呼吸困难、气促、紫绀、休克；皮下气肿；查体：气胸体征广西卫生职业技术学院广西卫生职业技术学院46少量<500ml，无明显表现

中量500-1000ml，低血容量表现或休克

大量>1000ml，低血容量休克、气促、血压下降

中大量血胸，胸腔积液的体征广西卫生职业技术学院护理评估——血胸辅助检查血常规X线：伤侧肺组织萎陷、纵隔移位胸穿广西卫生职业技术学院48处理原则1、闭合性气胸1）小量（肺萎陷<30%):不用处理2）大量：穿刺抽气或胸腔闭式引流；抗生素2、开放性气胸1）急救：转化为闭合性气胸2）常规：清创+胸腔闭式引流+抗生素广西卫生职业技术学院处理原则3、张力性气胸1）急救：粗针头接手套2）常规：胸腔闭式引流+抗生素长期、严重漏气者，剖胸探察广西卫生职业技术学院广西卫生职业技术学院开放性气胸广西卫生职业技术学院张力性气胸52处理原则非进行性血胸

小量：自然吸收，勿需穿刺

中量：胸腔闭式引流、胸穿进行性：剖胸探察凝固性血胸：血块和纤维组织剥除+胸腔闭式引流感染性血胸：胸腔廓清术+胸腔闭式引流

广西卫生职业技术学院患者，男性，20岁，右侧胸部损伤后，皮下气肿愈来愈重，呼吸困难，咳泡沫血痰，脉搏细速，血压下降，右侧呼吸音消失。X线检查见液平面。此患者为A．张力性气胸B．闭合性气胸C．张力性气胸和血胸D．开放性气胸E．损伤性气胸答案：C广西卫生职业技术学院53李某，男，36岁，职员，既往体健，于入院前8小时因车祸致胸部损伤而入院，神志清，精神差，自感胸痛、胸闷、气短、呼吸困难。急查体：T36℃，P92次／分，R23次／分，BP90mmHg／60mmHg，左侧胸廓塌陷，第3~8肋处触痛明显，有骨摩擦感，胸部拍片：左肺萎缩约20％。诊断：多发性肋骨骨折并发血气胸。由于病情危重，经积极对症补液治疗，当日行剖胸探查+肋骨骨折内固定+胸腔闭式引流术。广西卫生职业技术学院54手术内固定广西卫生职业技术学院55广西卫生职业技术学院56讨论21.该病人术前存在哪些护理问题？请你列出并按轻重缓急排序。2.针对前三个主要护理问题，提出护理措施。广西卫生职业技术学院5758护理问题护理诊断相关因素预期目标气体交换受损肺组织萎陷缺氧状况改善、PaO2恢复正常体液不足

急性损伤、呼吸困难、疼痛获得心理支持、焦虑程度减轻疼痛

胸部损伤引流管的刺激疼痛缓解疼痛消失低效型呼吸型态分泌物过多、疼痛、肺部损伤呼吸状况改善、呼吸困难减轻或消失广西卫生职业技术学院护理诊断相关因素预期目标疼痛 胸部损伤引流管的刺激疼痛缓解直接消失清理呼吸道无效肺扩张不全、疼痛呼吸道通畅、呼吸音清心输出量减少

组织灌注量改变心衰、心包压填、心功能受损、心律失常维持正常心脏功能、循环血量、维持水和电解质平衡广西卫生职业技术学院护理问题60护理措施——非手术治疗护理1、现场急救2、ABC支持维持有效气体交换镇痛、调整胸带松紧度、消除血、气胸（胸穿、胸腔闭式引流）、半卧位、吸氧、气管切开、呼吸机辅助3、密切观察病情

广西卫生职业技术学院外伤性血胸胸膜腔内积血不凝固的原因主要是A．肺、膈肌运动的去纤维蛋白作用B．胸膜腔内有抗凝物质C．胸腔内渗出液的稀释作用D．凝血因子减少E．有效循环血量减少

答案：A广西卫生职业技术学院61进行性血胸脉搏加快，血压持续下降（休克指数）闭式胸膜腔引流，引流血量超过200ml/h，连续3hHb、RBC和红细胞压积（血常规）持续降低胸膜腔穿刺抽不出血液（血液凝固）X线检查显示胸膜腔阴影增大广西卫生职业技术学院脉率/收缩压广西卫生职业技术学院6364护理措施——非手术治疗护理4、减轻疼痛指导咳嗽咳痰5、防治感染6、术前准备

广西卫生职业技术学院65护理措施——术后护理（一）按术后护理常规（二）维持呼吸循环（三）胸腔闭式引流的护理

广西卫生职业技术学院66胸腔闭式引流护理1、目的：排除胸膜腔积液、积气；恢复胸膜腔负压；促进肺复张2、适应症：气胸、血胸、脓胸、开胸术后3、装置：单瓶、双瓶封闭式引流4、方法：气体在锁骨中线第二肋间或腋中线第三肋间引流；液体在腋中线和腋后线之间6~8肋间引流

广西卫生职业技术学院广西卫生职业技术学院胸腔闭式引流护理68广西卫生职业技术学院胸腔闭式引流护理广西卫生职业技术学院70护理措施（1）妥善固定：1）体位2）装置的固定：水封瓶胸部水平下60~100cm；引流管的长度约100cm3）搬运时的固定：搬运时先用两把止血钳夹住引流管。4）活动时的固定：广西卫生职业技术学院护理措施（2）通畅引流1）是否通畅：水柱波动2）波动停止意义：堵塞；肺复张（3）观察和记录：引流液；气体（4）冲洗换袋：无菌；密闭71广西卫生职业技术学院下列关于胸腔闭式引流的护理，正确的是（）A．为保持管道密闭，水封瓶的长管应置在液面下7～8cmB．引流瓶应低于胸腔引流出口30～50cmC．鼓励