急性化脓性腹膜炎病人护理.-洛阳市第一中医院

急性化脓性腹膜炎

病人的护理虽然今年护士执业资格考纲内没有单列此局部，但却是外科常见腹部疾病的共同继发性病变和临床表现，历来都是要求必须熟练掌握的内容。因此我们决不能对此局部内容不管不问。急性化脓性腹膜炎【概念】急性化脓性腹膜炎简称急性腹膜炎，是由细菌感染、物理或化学刺激等引起的腹膜急性炎症性疾病。【分类】按临床经过：急性、亚急性、慢性按发病原因：细菌性、非细菌性按发病机制：原发性、继发性〔最多见〕病因原发性腹膜炎是指腹膜腔内无原发病灶，细菌经血液循环、淋巴途径、泌尿系感染直接扩散、透壁性感染或女性生殖道上行感染等途径侵入腹膜腔，引起的腹膜炎。临床上较少见，病原菌多为溶血性链球菌、肺炎链球菌或大肠埃希菌。继发性腹膜炎是指在腹腔内某些疾病或损伤的根底上发生的腹膜炎。病原菌多为大肠埃希菌、厌氧类杆菌、粪链球菌和变形杆菌等。肝破裂脾破裂【病理生理】┌──────────────┐│────┬─→痊愈←┐┌─急性弥漫性←→局限性──→腹腔脓肿

│↓↓│↓│腹膜水肿呕吐└───→肠粘连←┘│渗液肠麻痹↓│纤维蛋白↑肠腔积液──┐粘连性肠梗阻↓↓↓↓

毒素细胞外液肺气体交

吸收┌─量下降──┐换障碍│↓↓↓↓│ADH↑→尿量↓心排出→组织├─┐┌┼─量减少缺氧│↓↓└───┐↓│周围血┬→休克─┐└→代酸│管收缩│↑↓│↓└───┴→MODS┴──→死亡【临床表现】1.腹痛是最主要的病症。腹痛的程度与病因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性，先从原发病变部位开始，随炎症扩散涉及全腹。深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。2.恶心、呕吐腹膜受刺激，早期即可引起反射性呕吐，吐出物为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时可吐出棕褐色液体或粪样肠内容物〔溢出性〕。3.全身感染中毒病症多出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口渴、贫血等，常伴等渗性脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现感染性休克。4．腹部体征视诊：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触诊：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张〔称为腹膜刺激征〕，是腹膜炎的最重要的体征。腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧张程度可受病因及全身情况的影响，如胃十二指肠或胆囊穿孔可呈“板样〞强直；而年老体弱或幼儿那么腹肌紧张多不明显。叩诊：胃肠明显胀气呈鼓音；胃肠穿孔可出现肝浊音界缩小或消失；腹腔积液较多时出现移动性浊音。听诊：肠鸣音减弱或消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。5.常见并发症〔1〕腹腔脓肿：急性腹膜炎局限后，脓液未能被吸收，积存于膈下、盆腔、肠间等部位，被大网膜、肠管、肠系膜、腹壁和其他脏器粘连包裹，形成腹腔脓肿。〔2〕粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的炎性粘连。假设出现暴饮暴食或过度剧烈活动等诱因，容易使肠管扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。腹腔脓肿好发部位不同部位腹腔脓肿表现特点类型表现特点盆腔脓肿最常见。全身中毒症状轻，主要为直肠刺激症状（如排便次数增多，粘液便，里急后重等）和膀胱刺激症状（尿频、尿急、尿痛）。直肠指检直肠前壁饱满、有触痛和波动感；B超可明确脓肿的大小及位置。膈下脓肿指脓液积聚于膈肌之下，横结肠及其系膜以上的间隙内的脓肿。全身中毒症状重；患侧上腹部持续钝痛，深呼吸时加重；胸部下方叩痛，呼吸音降低。Ｘ线检查患侧膈肌抬高、活动受限、肋膈角模糊或有少量积液。B超可确诊。肠间脓肿指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。多有腹痛和肠梗阻表现，可触及境界不清的压痛性包块。Ｘ线可见发现肠壁间距增宽及局部肠袢积气。B超、CT检查可显示脓肿。【辅助检查】1.实验室检查血白细胞计数及中性粒细胞比例升高；严重者白细胞计数可低于正常，出现核左移和中毒颗粒。血液生化检查可有水、电解质和酸碱失衡改变。2.X线检查3.B超检查4.CT5.腹腔镜7.腹腔灌洗适用于疑有内脏损伤而腹腔穿刺无阳性发现者。腹腔灌洗阳性率可达98%。当灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠液或证明是尿液；镜检发现细菌，红细胞计数超过100×109/L，白细胞计数超过0.5×109/L，或淀粉酶＞100U，均为阳性。如为阴性，可将塑料导管固定于穿刺点，外接注射器放置，进行连续动态观察，间隔1~2h再抽取灌洗液送检。此法对内出血较为敏感。【治疗原那么】【护理评估】〔一〕健康史主要是了解急性腹膜炎的病史，如发生和开展过程等。这对病人的患病原因及病情程度的分析，对治疗方案和护理方案的制定，有着十分重要的作用。〔二〕身体状况腹痛发生的部位、时间、性质、程度、范围等及其伴随病症；腹部体征情况；精神、饮食、活动等情况；辅助检查结果。〔三〕心理和社会支持状况【护理问题】【护理措施】3.饮食管理根据病情做好饮食管理。病人入院后暂禁饮食，对诊断不明或病情较重者必须严格禁饮食。4.胃肠减压据病情的需要或医嘱来决定是否施行胃肠减压。但胃肠道穿孔或破裂以及急性肠梗阻者，必须行胃肠减压，以减少消化液自穿孔部位漏出，或减轻胃肠道积气、积液，改善胃肠道血供，缓解腹胀。护理中注意保持胃肠减压引流通畅；每日以盐水〔约30～40ml〕冲洗胃管；观察并记录引流液的量和性质；每日用滴管向插有胃管的鼻孔滴入数滴液状石蜡，减轻胃管对鼻粘膜的刺激。5.抗生素应用根据医嘱使用有效抗生素，腹膜炎严重者，需联合应用抗生素，并注意给药的浓度、时间、途径及配伍禁忌等。6.输液或输血迅速建立通畅的静脉通道，遵医嘱及时补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，必要时输全血及血浆，维持有效循环血量。安排好输液的顺序，注意监测生命体征、尿量、CVP、ECG、HCT、血电解质、血气分析等，并根据病情及时调整输液的速度、输液量和输液种类。8.病情观察定时测量生命体征的变化；详细记录液体的出入量，假设病情严重，应监测每小时尿量，注意观察有无体液失衡及休克等征象。定时观察腹部病症和体征的变化，注意了解腹痛部位和范围，腹痛的时间和性质，腹痛强度及伴随病症等；及时检查腹胀、腹膜刺激征等体征的变化。动态观察三大常规、血电解质、CO2CP、淀粉酶、肝及肾功能等实验室检查结果。注意腹部X线、B超检查、腹部穿刺或腹腔灌洗等其他特殊检查的变化情况。同时注意观察有无腹腔脓肿形成。1.体位与活动病人血压平稳后取半卧位。鼓励病人及早做翻身、肢体屈伸等床上活动，病情许可时下床活动，以促进胃肠功能恢复，预防肠粘连及下肢深静脉血栓形成。【健康指导】1.知识2.饮食进食易消化食物，少量多餐。防止进食过凉、辛辣的食物，以防止肠粘连的根底上诱发肠梗阻。3.活动指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。4.复诊和随诊如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适时，应及时去医院复诊。腹部损伤

病人的护理【概述】【分类与发病机制】按腹膜腔是否与外界相通非穿透伤单纯腹壁损伤闭合性损伤腹壁挫伤腹壁伤合并内脏伤：实质器官伤、中空器官伤、血管伤贯穿伤开放性损伤〔穿透伤〕盲管伤【病史调查】主要是了解受伤病史。如受伤的时间，受伤的部位，受伤时的姿势和体位，暴力的性质、强度、投射方向和速度等。受伤前是否进食和排尿，受伤后的意识变化，有无腹痛、腹胀、呕吐、血便、血尿等异常表现；伤后急救处理经过等。还要询问有关其他疾病的病史。【临床表现】开放伤的判断较易，注意伤道方向与出入口。闭合伤的关键是要确定有无内脏伤。腹部损伤的主要病症仍是腹痛。其他的身体状况变化，常因伤情不同而有所差异。单纯性腹壁损伤和轻微的腹内器官损伤〔如挫伤〕，其病症体征一般比较轻。严重的腹内器官伤〔如破裂、穿孔〕，常出现出血性休克、弥漫性化学性或细菌性腹膜炎等，病人甚至处于濒死状态。1.腹痛腹痛多在伤后立即发生，呈持续性。其性质与程度以上消化道器官破裂最为严重。胃、十二指肠、空肠近段、胆道系统、肝或胰破裂时，早期就有剧烈的刺痛或刀割样疼痛。下消化道〔如结肠〕破裂以细菌污染为主，脾或腹腔血管破裂以血液刺激为主，故腹痛稍轻，早期多表现胀痛、钝痛或隐痛。腹痛部位一般以受伤部位处最重。腹腔积血、积液如刺激膈肌，可产生同侧肩背部牵涉痛；如流注入盆腔，那么有直肠刺激病症。5.MODS因严重创伤的应激反响、休克、感染等综合性因素的作用，可使病人肺、肾、脑、心、肝等多个重要器官功能障碍或衰竭，危及病人生命。有无内脏损伤①早期出现休克。②持续性或进行性腹痛，伴恶心呕吐。③有腹膜刺激征，并呈扩散趋势。④有气腹表现或移动性浊音。⑤有呕血、便血、尿血等。⑥直肠指检、腹腔穿刺及腹腔灌洗等有阳性发现。什么内脏伤空腔脏器破裂：主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消化道损伤，立即出现腹膜炎；下消化道损伤，腹膜炎出现较晚。实质脏器或大血管损伤：主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重；移动性浊音阳性。两类脏器同时破裂、多发性损伤更为复杂。腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。哪类脏器损伤恶心呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器。排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤。膈面腹膜刺激表现〔同侧肩部牵涉痛〕者，或下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能。是否复合伤腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤腹部不同器官损伤的临床特点

损伤器官临床特点脾破裂左季肋或左上腹部受伤史；失血性休克，移动性浊音（＋）；左上腹腹膜刺激征较明显；X线、B超检查见脾区异常征象。肝破裂右季肋、右上腹部受伤史；失血性休克，移动性浊音（＋）；腹痛及腹膜刺激征明显；可有黑便或呕血（胆道出血）；X线、B超检查见肝区异常征象。小肠破裂中、下腹部受伤史；急性腹膜炎表现特点，受伤部位体征显著；部分病人有气腹表现。结肠、直肠破裂腹周围、腰背部受伤史；腹腔内损伤局部腹痛或压痛轻，而全身感染中毒症状较重；可有气腹或血便；腹穿可得粪性液体；腹膜后结肠损伤常致腹膜后间隙感染，可有腰部胀痛、血便，有腹膜后积气和积液征象。【辅助检查】1.实验室检查血RBC、Hb、HCT进行性↓，提示有严重出血情况；WBC↑↑及N↑，为腹腔感染形成。血淀粉酶及尿淀粉酶值↑，提示胰或十二指肠的损伤。血尿提示泌尿系统器官损伤。2.影像学检查

如B超、X线、CT、MRI。3.腹腔镜检查。腹腔穿刺腹腔灌洗【治疗原那么】【护理问题】【护理措施】〔一〕急救护理首先处理危及生命的情况，如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性气胸或张力性气胸等；已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通道，及时补液，必要时输血；开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有肠管脱出，可用消毒或清洁碗覆盖保护后包扎，切勿现场还纳。假设有大量肠管脱出，应先将其还纳入腹腔，暂行包扎，以免肠管受压缺血或加重休克。1.病情观察病情观察的要求：〔1〕每15～30min测量并记录呼吸、脉搏和血压。〔2〕每30min巡视一次腹部病症、体征的变化。尤其是腹部压痛、反跳痛、肌紧张的程度和范围，及肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音的变化情况。〔3〕每0.5~1h对血常规进行一次检查。〔4〕必要时重复进行B超、腹腔穿刺或灌洗、CT等检查。出现以下情况之一者，应考虑腹内器官损伤：①早期即发生休克，或全身情况有恶化趋势；②持续性或进行性加重的腹痛，伴恶心呕吐；③腹胀逐渐加重，肠鸣音逐渐减弱或消失；④有腹膜刺激征，且呈扩散趋势；⑤有气腹征或移动性浊音；⑥呕血、便血、血尿，胃肠减压抽出血性液体；⑦血RBC、Hb、HCT进行性降低；⑧直肠指检、腹腔穿刺或灌洗等有阳性发现。开放性腹部损伤病人，可见到内脏脱出、胃肠内容物或混浊液溢出、或有较多血液从伤口流出。【健康指导】1.宣传劳动保护、平安生产、平安行车、遵守交通规那么的知识，以防止意外的损伤。2.腹部损伤者，无论轻重，应及时到医院就诊，以免贻误诊治。3.出院后注意适当休息和身体锻炼活动，增加营养，促进康复。4.假设出现腹痛、腹胀等病症，应及时到医院复诊。破伤风〔一〕病因病理破伤风梭菌〔破伤风杆菌〕为G+厌氧菌，在自然界分布甚广。发病需要3个条件：机体抵抗力降低；破伤风梭菌侵入伤口；局部伤口缺氧。主要产生的外毒素有：①痉挛毒素：横纹肌的持续性收缩，阵发性加剧；②溶血毒素：局部坏死和心肌损害；③交感神经兴奋性增高。伤口繁殖产毒a运动神经系统失支正常抑制而兴奋破伤风梭菌局部组织心肌

横纹肌紧张性收缩阵发性痉挛

交感神经兴奋大汗、体温血压升高、心率增速局部组织坏死和心肌损害缺氧破伤风病理生理〔二〕临床表现潜伏期：一般为6~12d；前驱期：一般持续12~24h，有全身乏力、头痛、头晕、张口不便等病症。发作期：持续3～4w，前10d最危险。在肌肉持续性收缩的根底上，出现阵发性抽