椎管内麻醉课件

椎管内麻醉IntraspinalAnesthesia1884年外科大夫William

Halsted首次

应用cocaine

作局部浸润和神经阻滞1898德国神经外科医生August

Bier首

次实施腰麻COCAINE1855年由Gaedicke

在古柯叶中分离1860年由Albert

Neimann纯化1884年由眼科大夫Carl眼科表面麻醉Koller首次报告用于局麻简史全身麻醉局部麻醉(阻滞)指病人神志保持清醒，但身体某一部位的感觉神经传导

功能

暂时被阻断，运动神经保持完好或同时有不同程度的被阻断状态。·外周神经(丛

)阻滞(peripheralnerveblockade):股神经、坐骨神经、颈、臂、腰丛椎管内麻醉(intraspinalanesthesia)硬膜外、蛛网膜下腔、骶

管局部麻醉(阻滞)分类·

表面麻

醉(TopicalAnesthesia)Locall·

局部浸润麻醉infiltration)不以父

义Regional术中麻醉分娩镇痛术后镇痛椎管内麻醉IntraspinalAnesthesia(CentralNeuralAnesthesia)为一种脊髓水平的中枢神经阻滞法。即采用药物(局麻药、阿片)可逆性阻断脊髓中枢神经传导或

减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔麻醉(SubarachnoidAnesthesia)硬膜外麻醉(Epidural

Anesthesia)脊柱骨骼---双C

形，分为颈、胸、腰、骶和尾五段骨性标志点：C7,T12T7-

肩胛下角连线与脊柱交点L3-4-

骼嵴最高点连线与脊柱交点椎管(Spinal

canal)---由33

块椎骨的椎板和椎弓上下

相连而成的管状结构。枕

骨大孔

→骶骨裂孔。CervicalLunbarSacralCoccygeal一

、解剖脊髓三层被膜

---

软膜(piamater),

蛛网膜(arachnoid

mater),

硬膜(dural

mater三

条韧

带(Ligaments)---脊

上韧带、脊间韧带、黄韧

带脊髓包膜结构图念④蛛网膜下腔(subarachnoidspace)

---

为软膜和蛛网

膜之间的腔隙，止于S2.最

宽

处

：L3-4,

称终池.为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔(epiduralspace)--为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔骶

管(sacralcanal)---

位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网.容积为25-30ml。为骶麻的注药部位VENTAAL—D

uraRootsDORSALSubarachnoidspace

PiaEpidural

spaceVertebral

bodyDorsairootganglion脊髓、31对脊神经---成人脊髓下端终止于L1-L2,新生儿止于L3

椎体

.

每对脊神经由前后根组成.按功能分

为感觉、运动和植物神经。面槽照库上■

大屋二

、作用机制和生理变化(一)局部麻醉药□结构：芳香族环一中间键一胺基团□嗜神经性，作用可逆□神经毒性和心脏毒性酯类酰胺类普鲁卡因

Chlopro-普鲁卡因procaine丁卡因tetracaine利多卡因lidocaine布比卡因bupivacaine罗哌卡因ropivacainePka8.78.98.47.88.18.1起效时间快慢中快中中(二).局麻药作用部位

和机理□作用部位：神经根■作用机制：穿过神经膜，抑制Na+

通道，阻断神经传导(三)阻滞作用和麻醉平面的调节□阻

滞

顺

序

：交感N(sympathetic

nerve)→感觉N

(sensorynerve)→运动N(motor

nerve)□临床麻醉基本要求：镇静、镇痛、肌松1.交感神经，感觉神经阻滞→

内脏和躯体镇痛

2.运动神经阻滞→肌松作用3.无直接镇静作用，协同镇静药物的镇静作用(四)脊神经阻滞对其它器官功能的

影

响

(

脊N

以外的影响)1.呼吸系统：取决于呼吸肌受累程度通气不足，呼吸储备↓广泛肋间神经阻滞→胸式呼吸减弱或消失

膈神经麻痹(C3-5

)→

腹式呼吸减弱2.循

环

系

统

：广泛交感神经阻滞后可出现BP↓(Hypotension),HR↓(Bradycardia)交感阻滞→A

舒张→

周围

阻力↓

小

V

舒张→V

系血容量个，

回心血量↓交感阻滞→迷走兴奋个→心率心交感阻滞3.消化系统：恶心(nausea)、呕

吐(vomit)低血压

→

呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏交感阻滞→迷走亢进→肠蠕动个4.泌尿系统：S2-4副交感阻滞→

尿潴

留(urinary

retention)三

、蛛网膜下腔麻醉(SubarachnoidorSpinalAnesthesia)(

一

)定义

-

-又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种

麻醉方法。(二)操作—体位：侧卧或坐位穿刺点：L3-4,L2-3,L4-5给药方法：单次推注ConfirmtheneedlepositionSubarachnoidspaceL3Remove

stylet

andallow

one

drop

of

CSF

to

flow

out.L4o蛛网膜下腔麻醉(三)局麻药种类---地卡因(

10-20mg)、布比卡因(8-20mg),(罗哌卡因、普鲁卡因、利多卡因)>

与脑脊液相比分为轻、等、重比重药

>

分别用注射用水、脑脊液或10%葡萄糖

配

制

。>

重比重下沉，轻比重上浮(四)蛛网膜下腔麻醉的管理麻醉效果一1.注药部位最先阻滞(马尾神经),然后向头扩散。1-2'后起效，10′后固定2.剂量：最重要.剂量大，平面广3.体

位

：药物随脑脊液扩散头低位时，重比重药向头扩散。(单侧腰麻。鞍麻)4.注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺

部位手术麻醉期间并发症—1.BPVHR

山：补充血容量，麻黄素15-30mg,阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧或辅助呼吸3.恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟哌啶2.5mg术后并发症—1.

头痛(PDPH):术后1-3天。特点为坐起时明

显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧6H。

补液，正痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。2.尿

潴

留

：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交

感兴奋药(卡巴胆碱)3.蛛网膜下腔感染：后果最严重(重在预防)。

4.暂时性神经症状(Transient

NeurologicSymptoms,TNS)临床表现：腰麻后12-36h,持续2-3天背痛，并放

射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位

有关，

与浓度无关。治疗：非甾体抗炎镇痛药(五)蛛网膜下腔麻醉适应证下肢，下腹部，会阴部，中短手术(2

—3

h)(六)蛛网膜下腔麻醉禁忌证穿刺点感染，菌血症，重度低血容量

(shock

),

凝血障碍，

颅内压增高，

病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外

伤

。四、硬膜外麻醉(EpiduralAnesthesia)(

一

)定义—将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：

节段性阻滞。硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外

阻滞，称连续硬膜外麻醉(CEA)。·

术后疼痛急性疼痛治疗：

·分娩痛镇痛

·顽固性心绞

痛Analgesia慢

性疼

痛治疗：·

腰腿痛·

癌痛(二)应用范围·

单独使用·与全麻联合手术麻醉：Anesthesia局麻药：Lidocaine,Bupivacaine,Ropivacaine

Dicaine,阿

片

类

：Morphine,

FenanylSupraspinous

lig.—Interspinous

lig.Fat

in

epidural

space

Ligamentum

flavumSubarachnoidspaceArachnoid硬膜外穿刺突破感负压现象注气无阻力回吸无脑脊液、血

注麻药无全脊麻现象(四)硬膜外麻醉管理麻醉效果---1.注药部位最先阻滞，然后向两侧(上下、左右)扩散。5'后起效，15-20'后阻滞作用完善2.神经阻滞的广度：剂量、注药方式、容

量、年龄；注药速度、比重、体位关系

不大3.神经阻滞深度：剂量、浓度术中并发症—全脊麻、毒性反应、B

PVRV1.

全脊髓麻醉：最严重发生原因-硬膜外药误入蛛网膜下腔致死原因-呼吸停止，循环抑制重在预防-

注药前回抽、试验量

治疗

-

呼吸循环支持■2.局麻药毒性反应：(1)定义：血液中局麻药的浓度超过一定水

平而引起中枢神经系统(CNS)

和心血管系统

(CVS)

的异常反应，称为毒性反应。(2)发生原因：局麻药意外注入血管内；局麻药使用过量；局麻药注入血运丰富组织使局麻药吸收过快；在肝功能严重异常、低

蛋白血症病人中，游离局麻药含量增高等。(③)临床表现：在CNS方面，轻度毒性反应时，病人常有嗜睡、眩

晕、多语、唇舌麻木、寒战、耳鸣、惊恐不定、定向障碍、燥动等症状。这时如药物已停止吸收，

一般在短时间内症状都能自行消失。如继续发展，

则可神志丧失。也有的病人无上述症状而神志突

然消失，相继出现面部和四肢的肌肉震颤，继而

发生抽搐或惊厥。病人心率增快、血压上升，同时可因呼吸肌痉挛、缺氧导致呼吸心跳停止而致死□心血管系统抑制严重程度与局麻药的血药浓度、局麻药种类、病人的全身状况等因

素密切相关。在CVS方面，毒性反应为对心脏和外周血管的直接抑制作用，表现为心

脏快传导组织浦肯野氏纤维和心肌组织的

去极化速率减慢，抑制心肌收缩力，使心

输出量减少，血压下降；当血药浓度极高时，可使外围血管舒张，房室传导阻滞，心率缓慢甚至心搏骤停。□强效局麻药布比卡因比利多卡因的心脏毒性大，表现为不可逆性心血管虚脱和中枢神经系统毒性作用，室性心律失常和致命

性室颤也时有发生，孕妇较非孕妇对布比

卡因的心血管毒性更为敏感，新型长效局

麻药罗哌卡因的CVS毒性明显低于布比卡因。(4)预防：对局麻药毒性反应必须积极预防

并早期发现、及时处理。预防措施包括：①一次用药不能超过限量；②注药前必须回抽无血液；③根据病人具体情况和注药

部位酌减剂量；④如无禁忌，局麻药液中

加1:20万肾上腺素；⑤局麻前给予适量的

神经安定药，提高中枢神经系统发生毒性反应的阈值。■(5)治疗原则：①发生毒性反应后，应立即停止使用局麻药，吸入氧气。②轻者可肌注或静注安定0.1mg/kg

或咪唑安定。③如已发生抽搐或惊厥，

给予起效快的硫苯妥钠(1～2mg/kg)

静脉缓慢

注射。若抽搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机的前提下，可考虑给予肌肉松弛药，如琥珀酰胆碱，美维松。④如出现低血压，可用麻黄

碱或间羟胺等药物维持血压稳定，心动过缓则静

注阿托品。一旦呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏。3.BP↓,

呼

吸

抑

制表现：同腰麻，为呼吸储备功能减弱。补吸气量

降

低

。预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。治疗

：吸氧，扩容，升压药。4

.

内脏牵拉痛辅助用静脉镇痛和镇静药术后并发症一1.血肿，脓