2025年度医疗纠纷合同仲裁申请书样本

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度医疗纠纷合同仲裁申请书样本本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（申请仲裁方）：名称：_____________________________住所：_____________________________法定代表人：_______________________联系电话：_________________________乙方（被申请仲裁方）：名称：_____________________________住所：_____________________________法定代表人：_______________________联系电话：_________________________鉴于甲方与乙方在2025年度发生的医疗纠纷，双方经协商一致，自愿达成如下仲裁协议：一、仲裁事项1.1本仲裁协议涉及甲方与乙方在2025年度发生的医疗纠纷，具体纠纷内容如下：（1）纠纷发生时间：_____________________________（2）纠纷发生地点：_____________________________（3）纠纷涉及医疗机构：_________________________（4）纠纷涉及医疗行为：_________________________（5）纠纷涉及医疗费用：_________________________（1）确认乙方在医疗过程中存在过错，导致纠纷发生；（2）要求乙方承担医疗责任，赔偿甲方经济损失；（3）要求乙方承担仲裁费用。二、仲裁委员会三、仲裁程序3.1仲裁程序应遵循《中华人民共和国仲裁法》及仲裁委员会的仲裁规则。3.2仲裁庭由三名仲裁员组成，其中甲方指定一名仲裁员，乙方指定一名仲裁员，双方共同指定一名首席仲裁员。3.3仲裁庭有权根据仲裁程序的需要，决定是否进行证据保全、财产保全或采取其他必要措施。四、仲裁费用4.1仲裁费用由双方按照仲裁委员会的规定各自承担。4.2仲裁费用包括仲裁费、仲裁员报酬、仲裁庭工作人员费用等。五、保密5.1双方对本仲裁协议的内容及仲裁过程中所涉及的信息负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。六、争议解决6.1本仲裁协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2任何因本仲裁协议引起的或与本仲裁协议有关的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交仲裁委员会仲裁。七、其他7.1本仲裁协议自双方签字（或盖章）之日起生效。7.2本仲裁协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（申请仲裁方）签字（或盖章）：_____________________________日期：_____________________________乙方（被申请仲裁方）签字（或盖章）：_____________________________日期：_____________________________附件：1.2025年度医疗纠纷合同仲裁申请书2.证据清单3.其他相关材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方概念界定1.1本合同所称第三方，是指甲乙双方在履行本合同过程中，为了解决医疗纠纷而引入的，具有中立地位的机构、个人或组织，包括但不限于中介机构、鉴定机构、调解机构、律师事务所以及任何其他提供专业服务的主体。二、第三方职责与权限2.1第三方在本合同中的职责是协助甲乙双方解决医疗纠纷，提供专业意见和建议。2.2第三方有权根据其专业知识和经验，对医疗纠纷的事实和责任进行评估，并提出解决方案。2.3第三方有权根据甲乙双方的授权，代表甲乙任何一方参与仲裁程序。三、第三方介入程序3.1甲乙双方在发生医疗纠纷后，可以共同协商决定引入第三方介入。3.2介入前，甲乙双方应书面授权第三方介入本合同项下的纠纷解决。3.3第三方介入后，甲乙双方应配合第三方的调查工作，并如实提供相关资料。四、第三方的权利4.1第三方有权要求甲乙双方提供必要的信息和资料。4.2第三方有权要求甲乙双方就纠纷事项进行陈述和说明。4.3第三方有权根据其判断，要求甲乙双方提供担保或其他必要的条件。五、第三方的义务5.1第三方应遵守保密原则，对甲乙双方提供的信息和资料保密。5.2第三方应公正、公平地处理医疗纠纷，不得偏袒任何一方。5.3第三方应及时向甲乙双方报告纠纷解决进展情况。六、第三方责任限额6.1第三方的责任限于其提供的专业意见和服务范围。6.2第三方对因其故意或重大过失导致的损失，应承担相应的赔偿责任。6.3第三方的责任限额由甲乙双方在引入第三方时协商确定，并在合同中明确。七、第三方与其他各方的划分说明7.1第三方与甲方、乙方之间的关系为委托服务关系，第三方仅代表甲乙双方解决纠纷，不对甲乙双方之间的合同义务承担直接责任。7.2第三方对甲乙双方之间产生的纠纷，有权根据授权独立作出判断和处理。7.3第三方的行为仅对甲乙双方具有约束力，对其他第三方不具有法律效力。八、第三方退出机制8.1在第三方介入过程中，若甲乙双方协商一致认为无需第三方介入，或第三方认为无法继续履行职责，第三方可以退出介入。8.2第三方退出介入后，甲乙双方应继续履行本合同的约定，并按照原仲裁协议继续进行仲裁程序。九、第三方费用承担9.1第三方的费用由甲乙双方按照实际发生情况分摊，具体分摊比例由甲乙双方在引入第三方时协商确定。9.2若第三方因甲乙双方提供的资料不完整或不真实导致费用增加，甲乙双方应承担相应的增加费用。十、第三方更换10.1在第三方介入过程中，若第三方因故无法继续履行职责，甲乙双方可协商更换第三方。10.2更换第三方后，新的第三方应立即接替原有第三方的职责，并继续履行本合同的约定。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.2025年度医疗纠纷合同仲裁申请书详细要求：申请书应包含甲乙双方的详细信息、纠纷事实、仲裁请求、证据清单等。说明：此为仲裁申请的正式文件，用于提交仲裁委员会。2.证据清单详细要求：清单应详细列出所有支持甲乙双方主张的证据，包括但不限于医疗记录、诊断报告、治疗费用单据、证人证言等。说明：证据清单是仲裁过程中重要的证据材料，有助于仲裁员对案件事实进行判断。3.医疗纠纷发生时的原始记录详细要求：记录应包括纠纷发生的时间、地点、涉及人员、医疗行为等。说明：原始记录是证明纠纷事实的重要依据。4.医疗机构资质证明详细要求：证明材料应包括医疗机构的执业许可证、营业执照等。说明：医疗机构资质证明用于证明医疗机构的合法性和执业资格。5.诊断报告及治疗记录详细要求：报告和记录应详细描述患者的病情、诊断结果、治疗方案等。说明：诊断报告和治疗记录是证明医疗行为的重要材料。6.医疗费用单据详细要求：单据应包括医疗费用明细、支付方式、支付时间等。说明：医疗费用单据是证明医疗费用支出的依据。7.证人证言详细要求：证言应包括证人的基本信息、证言内容、证言日期等。说明：证人证言是证明案件事实的重要证据。8.第三方介入协议详细要求：协议应明确第三方的职责、权限、费用承担等。说明：第三方介入协议是第三方介入纠纷解决的法律依据。9.仲裁委员会仲裁规则详细要求：规则应包括仲裁程序、仲裁费用、仲裁员职责等。说明：仲裁规则是仲裁过程中必须遵守的规定。10.仲裁裁决书详细要求：裁决书应包括仲裁结果、裁决理由、执行方式等。说明：仲裁裁决书是仲裁委员会对纠纷作出的最终裁决。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：甲方未按时提交证据清单。责任认定标准：甲方应承担因未按时提交证据清单导致仲裁程序延误的责任。示例说明：若甲方未在规定时间内提交证据清单，导致仲裁程序延误一个月，甲方应承担相应的仲裁费用。2.违约行为：乙方未按时支付仲裁费用。责任认定标准：乙方应承担因未按时支付仲裁费用导致仲裁程序延误的责任。示例说明：若乙方未在规定时间内支付仲裁费用，导致仲裁程序延误一个月，乙方应承担相应的仲裁费用。3.违约行为：第三方未履行保密义务。责任认定标准：第三方应承担因泄露保密信息导致的损失责任。示例说明：若第三方泄露了甲乙双方的保密信息，导致甲乙双方遭受经济损失，第三方应承担相应的赔偿责任。4.违约行为：第三方未按时提交调查报告。责任认定标准：第三方应承担因未按时提交调