倍他乐克在高血压合并糖尿病患者的临床应用

倍他乐克在高血压合并糖尿病患者的临床应用

（病例分析）患者，林XX，男，64岁主诉：反复头晕、心悸、尿频2年。现病史：2年前体检发现血压高，最高收缩压200mmHg以上（具体不详），常有头晕、心悸，但未规则治疗，常失眠，尿频，夜尿多，4-5次/晚，本次在其妹催促下于2011年1月25日上午来我院就诊。个人史：退休前工作为“三班倒”，常上夜班。家族史：家族中母60余岁发现血压高基本情况2011年1月25日上午神清BP210/120mmHgHR86bpm律齐，A2>P2，未闻及杂音，下肢无浮肿。常规心电图示左室高电压。次日上午生化示：BUN8.86mmol/L，Scr117.5umol/L，UA460.9umol/L，Glu7.64mmol/L，HDL-C1.0mmol/L，LDL-C2.48mmol/L，TG1.14mmol/L。体格检查高血压合并糖尿病初步诊断当日(2011年1月25日上午)即予卡托普利25mg、尼群地平10mg口服，此后： 倍他乐克缓释片23.75mgqd 安博诺1片qd 络活喜5mgqd 舒乐安定1mgqd处理诉症状减轻，睡眠改善，但仍有时心悸，尿频，有尿不尽感。复查血压188/104mmHgHR76bpm（早上尚未服药）处理：倍他乐克缓释片加至47.5mgqd安博诺改为安博维150mgqd络活喜5mgqd舒乐安定1mgqn加用：吲达帕胺缓释片1.5mgqd马沙尼2mgqn（首剂1mgqn）碳酸氢钠1gtid嘱当地社区医院查空腹及早餐后两小时血糖（空腹血糖10mmol/L早餐后两小时15mmol/L）随访（2011年2月1日）诉症状进一步改善复查血压180/100mmHgHR84bpm（早上尚未服药）处理：嘱其应晨起即服降压药，加用达美康缓释片30mgqd，并嘱其加强饮食控制随访（2011年2月8日）诉症状进一步改善，睡眠改善，长期便秘复查血压120/80mmHgHR78bpm处理：暂停吲达帕胺，加用拜阿司匹林0.1qd，其余治疗方案同前随访（2011年2月15日）提交当地社区医院化验结果：空腹血糖6.6mmol/L，早餐后两小时9.6mmol/L仍常失眠、便秘（后经问询得知其近期开始房屋装修，较操劳）复查血压146/92mmHgHR84bpm处理：安博维改为0.15qn，倍他乐克缓释片加至71.25mgqd，加用复合维生素B2片tid，谷维素20mgtid，睡前服氯硝安定1-2mg，其余治疗方案同前随访（2011年3月1日）提交当地社区医院化验结果：空腹血糖6.0mmol/L，早餐后两小时14mmol/L睡眠改善，焦虑情绪缓解复查血压174/94mmHgHR78bpm处理：嘱其控制主食摄入量，倍他乐克缓释片加至95mgqd，马沙尼加至2mgbid，其余治疗方案同前随访（2011年3月29日）提交当地社区医院化验结果：空腹血糖5.9mmol/L，早餐后两小时9.6mmol/L，偶失眠复查血压168/90mmHgHR82bpm（当日上午乘车头晕）处理：倍他乐克缓释片加至142.5mgqd，其余治疗方案同前随访（2011年4月12日）诉心悸、失眠、尿频等症状均较前改善，多数时间已不需安定催眠复查血压144/90mmHgHR76bpm处理：加用六味地黄丸8粒tid，其余治疗方案同前随访（2011年4月26日）前述症状明显缓解，夜尿1次复查血压144/82mmHgHR76bpm治疗方案同前随访（2011年5月10日）此后随访症状偶有头晕，期间查颅脑MRI提示多发腔梗、脑白质变性、脑萎缩，遂加用脑心通胶囊2粒tid2011.7.5复查生化提示：空腹血糖7.23mmol/L，BUN6.78mmol/L，Scr97mmol/L，胱抑素-C1.21mg/L，推测GFR71.2ml/min2011年8月后患者门诊测血压均达标，波动于120-136/70-82mmHg，心率波动于64-72bpm随访（2011年7月5日）复查生化：空腹血糖6.95mmol/L，BUN5.89mmol/L，Scr82mmol/L，UA432.7umol/L（正常上限428umol/L），TG0.82mmol/L，TCHO3.16mmol/L，HDL-C1.06mmol/L，LDL-C1.84mmol/L，胱抑素-C0.79mg/L，推测GFR119.39ml/min糖化血红蛋白：5.4%，尿蛋白（-）随访（2012年2月24日）倍他乐克缓释片142.5mgqd安博维150mgqd络活喜5mgqd马沙尼2mgbid六味地黄丸8粒tid脑心通胶囊2粒tid达美康缓释片30mgqd拜阿司匹林100mgqd现患者觉精力集中，情绪安宁，睡眠好，生活质量明显提高。目前用药方案

-受体阻滞剂临床应用的挑战医生熟知

-受体阻滞剂的获益吗？医生了解交感神经亢进的临床特点吗？医生担心-受体阻滞剂的负作用吗？医生如何平衡其获益与潜在的负作用？医生了解心率控制的目标吗？β阻滞剂降低死亡风险的益处

独立于其他药物之外需治疗人数(NNT):应用不同药物治疗n例心梗后患者2年，以避免1例患者死亡。例如应用β阻滞剂治疗42例心梗后患者2年可避免1例患者死亡，而抗血小板治疗需治疗153例患者才能获得同样益处。华法林钙通道拮抗剂(地尔硫卓)他汀类抗血小板治疗血管紧张素转换酶抑制剂β阻滞剂药物需治疗人数（NNT）*42无长期试验结果15394∞63FreemantleN,etal.BMJ.1999;318:1730–1737.

ß受体阻滞剂在糖尿病患者中应用的观念转变实验发现：1、交感神经激活常先于糖代谢紊乱2、糖尿病患者静息心率要比无糖尿病者快10次/分左右3、静息心率增快是糖尿病患者发生心血管并发症与死亡率增高的强预报因素。

临床研究：糖尿病患者合并高血压、冠心病、心力衰竭，肾功能不全者明显增多。ß-Blockerisveryeffectiveinnon-diabeticpatientsandevenmoreeffectiveinthosewithdiabetics.多项研究发现有上述合并症的患者使用ß受体阻滞剂治疗的效益超过无糖尿病者（无糖尿病的心梗病人死亡率下降13%，合并糖尿病的心梗病人死亡率减少37%；长期死亡率下降在糖尿病与非糖尿病组分别为48%与33%）。

心率快的糖尿病病人用ß受体阻滞剂效果更为显著！

总体效益：

①↓心肌梗死再梗死率与死亡率

②↓心力衰竭发生率

③↓心梗合并心衰患者死亡率

④减少蛋白尿，延缓肾病进展β-阻滞剂在糖尿病并高血压和/或心脏病中的地位

UKPDSAtenolol

Captopril

微血管并发症￬37%脑卒中￬44%糖尿病死亡￬32%大多数随机研究中β-阻滞剂并未增加糖尿病发生的危险性！*Joslin糖尿病学2005年新版降低微血管与大血管并发症效果完全相同

阻滞剂长期治疗对死亡率的影响

糖尿病患者vs非糖尿病患者研究例数药物非糖尿病患者糖尿病患者安慰剂-阻滞剂安慰剂-阻滞剂Gunderson1884噻吗洛尔138(15.5)92(10.3)14(30.5)6(11.3)BHAT3837普萘洛尔155(9.2)116(6.9)33(14.4)22(9.3)Kjekshus1670普萘洛尔103(12.8)42(6.5)33(23.4)13(10.2)

合计7391396(11.7)250(7.8)80(19.2)41(9.9)

阻滞剂降低死亡率33%48%SawickiPTJIntMed2001;250:11研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验

36 58MIAMI研究

12 50ISIS研究 15 22Malmbergetal. 29 69急性心肌梗死使用β阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）Gundersenetal. 34 63Kjekshus

etal.

49

56BHAT研究 25 35β阻滞剂治疗缺血性心脏病

合并糖尿病患者非常有效β-阻滞剂对糖尿病（DM）患者的特殊效益急性MI死亡率：急性MI早期应用β-B使DM合并MI患者死亡率下降37％而非DM合并MI者仅降低13％长期死亡率DM患者下降48％非DM患者下降33％对照组：安慰剂治疗者死亡危险性高4倍低血糖反应问题：使用β1选择性阻滞剂以来，

罕见有血糖控制不良或掩盖低血糖反应的病例报道。Joslin糖尿病学第9版；Brannwold心脏病学第8版对药物副作用的再认识

目前使用的ß1选择性阻滞剂引起低血糖的危险性与安慰剂相似，对血糖控制的不利影响亦显著小于非选择性制剂。

美国心血管项目协作研究入选>45000例陈旧性心梗患者，其中26%合并糖尿病，ß受体阻滞剂治疗后1年死亡率低于无糖尿病者，而与糖尿病有关的并发症并无增加。倍他乐克®缓释片——卓越的安全性倍他乐克®缓释片24小时治疗窗内的β1

受体阻滞作用AbrahamssonB,etal.JClinPharmacol.1990;30(suppl):S46-S54.AnderssonB,etal.JCardiacF