加速康复外科肝胆外科实施经验-西京医院王德盛

西京医院肝胆外科西京医院肝胆胰加速康复外科实践分享王德盛加速康复外科——外科新理念加速康复外科(EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS)是指通过术前、术中和术后应用各种已有循证医学证据支持的一系列围手术期优化处理措施，减少患者术后的生理、心理创伤应激，降低术后并发症发生率及死亡率，使患者获得快速康复，回归社会，并缩短住院日、减少医疗费用ERAS是一系列有效措施的组合而产生的协同疗效其目的在于使患者快速康复，不是为了快出院、也不是为了省钱；“快”、“省钱”是加速康复外科附带结果美国80年代预期支付制度（prospectivepaymentsystem）按固定费率支付医疗费用控制医疗成本，防止病人长期住院快速康复外科理念1990年美国Krohn医生及其同事率先在心脏外科冠脉搭桥手术患者中应用，后来得到英国Engelman等同行的推广1995年丹麦Steen提出结肠手术术后镇痛、早期口服饮食及鼓励活动，平均住院日为5天如果采取腹腔镜辅助的结肠切除联合相同的术后康复措施，住院日可缩短至2-3天96年美国腔镜甲状腺手术平均住院日7天90年代欧美提出多模式康复方案（multimodalrehabilitationprogram）KrohnBG，etal.Rapidsustainedrecoveryaftercardiacoperations.JThoracCardiovascSurg,1990EngelmanRM，etal.Fast-trackrecoveryofthecoronarybypasspatient.AnnThoracSurg,1994至1990s末逐步成熟，被通称为快通道外科（Fasttracksurgery）目前称为加速康复外科enhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)Steen,etal.Convalescenceandhospitalstayaftercolonicsurgerywithbalancedanalgesia,earlyoralfeeding,andenforcedmobilization.EurJSurg,1995BardramL,etal.Recoveryafterlaparoscopiccolonicsurgerywithepiduralanalgesia,andearlyoralnutritionandmobilisation.Lancet,1995,345丹麦腹部外科医生HenrikKehlet

1997年，Henrik首先提出加速康复外科概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父90年代末在欧洲推广该理念逐步推广应用于骨科、泌尿外科、妇科及普通外科，普通外科手术中以结肠切除和疝修补手术研究应用最多

2012年第一届世界ERAS年会在巴黎召开何凌霄等“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”医学研究生学报2014年8月第27卷第8期895-6加速康复外科在我国应用广泛2014年发表的“我国快速康复外科临床研究的文献计量学分析”从发表临床研究文献的角度看FTS在中国的应用。2007年开始介绍国外FTS理念，数年间已在外科广泛应用，发表文章逐年增多。其中以普通外科发表的研究最多中国加速康复外科指南逐渐完善编审委员会成员名单执笔：白雪莉梁廷波参与者：白雪莉别平陈敏陈亚进窦科峰董家鸿段伟东荚卫东姜洪池蒋奎荣梁廷波刘连新刘颖斌楼文晖卢绮萍苗毅牟一平王剑明夏锋徐泱杨尹默张洪义张学文周俭周

杰中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.《肝胆胰外科术后加速康复专家共识》编审委员会成员

术前项目6项术中项目3项术后项目9项出院标准的制定共识整体框架构成ERAS项目，共18项，另有出院标准的设定100103050204术前宣传教育06术前肠道准备术前禁食术前营养支持术前抗焦虑治疗预防性抗菌药物使用中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.术前项目介绍110103050204术前宣传教育06术前肠道准备术前禁食术前营养支持术前抗焦虑治疗预防性抗菌药物使用中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.术前项目介绍告知患者麻醉和手术过程减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑告知患者ERAS方案的目的和主要项目鼓励患者术后早期进食、术后早期活动宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院途径中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.宣教内容术前宣传教育推荐：患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答，且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院推荐等级：强烈推荐1.中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.2.Holtek,etal.．Discolonrectum.2004,47(8):1397-1402.3.Lavuh,etal.surgey.2010,148(2):278-284.机械性肠道准备口服抗菌药物清除肠道菌群机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱2胰十二指肠手术研究表明肠道准备并不能使患者获益3传统术前肠道准备对手术的影响术前肠道准备推荐：术前不必常规行肠道准备推荐等级：强烈推荐1.中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.2.SmithI,etal.EurJAnaesthesiol.2011,28(8):556-569.传统方案传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h对手术影响禁食过夜可引起胰岛素抵抗

和术后不适2研究显示：术前2h进食流质食物并未增加并发症发生率量和时间如何与麻醉医师沟通术前禁食推荐：术前禁食6h、禁水和清流食物2h推荐等级：强烈推荐中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.营养状态削弱程度，评分疾病严重程度(即应激代谢程度)，评分无，０分正常营养状态无，０分正常营养状态轻度，１分３个月内体质量下降＞5％，或入院前１周进食量为正常需求量的50％～75％轻度，１分如髋部骨折、慢性疾病(肝硬化等)出现新的并发症、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病或肿瘤中度，２分２个月内体质量下降＞5％，或BMI为18.5～20.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前１周进食量占正常需求量的百分比为≥25％且＜50％中度，２分如大的外科手术、脑卒中、重度肺炎或恶性血液病重度，３分１个月内体质量下降＞5％，或BMI＜18.5kg/m2并全身营养状态受损，或入院前１周进食量占正常需求量的百分比为≥０且＜25％重度，３分如严重的头部损伤、骨髓移植、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)＞10分的危重患者术前营养支持治疗推荐：术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查，针对营养风险评分≥3分的患者可行营养支持治疗，首选肠内营养支持治疗推荐等级：一般性推荐营养风险筛查表中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.抗焦虑药物预防性抗菌药物麻醉前使用抗焦虑药物并不能使术后疼痛减轻会造成麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态术前预防性使用抗菌药物，可降低手术部位感染发生率术前药物使用推荐1：术前不必常规应用抗焦虑药物推荐等级：一般性推荐推荐2：术前常规预防性应用广谱抗菌药物推荐等级：强烈推荐术中项目2.术中入路和切口的选择

3.手术区引流管放置

1.术中预防低体温

中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.术中项目介绍19推荐1：采取必要措施维持体温36℃推荐等级：强烈推荐术中低体温的危害：影响药理及药代动力学，影响麻醉复苏避免术中低体温的优势：降低切口感染，心脏并发症，出血和输血等发生率推荐2：手术入路和切口选择以能良好显露手术野和便于精确完成手术操作为准推荐等级：强烈推荐适用的手术类型：开放手术、腹腔镜手术均适用推荐3：肝胆外科手术酌情放置引流管，胰腺手术常需放置引流管推荐等级：强烈推荐肝胆手术未推荐常规放置引流管的原因：有研究显示放置引流管并不能降低术后的并发症没有高级别证据证实常规放置引流管的证据中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.术中项目推荐123456789术后镇痛药物调控炎症反应预防性抗凝预防恶心呕吐目标导向性静脉补液早期各项引流管拔除术后早期进食和营养支持治疗术后刺激肠功能恢复早期活动术后项目中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.术后项目介绍术前术中术后预防镇痛(覆盖术前、术中、术后)多模式镇痛策略预防镇痛在外科手术前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生术后采用多模式镇痛，包括：硬膜外阻滞麻醉患者自控镇痛泵切口自控镇痛泵腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面阻滞等中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.术后疼痛管理是围手术期全程管理术前3d，西乐葆200mg，bid；术前15min，帕瑞昔布40mg术中行切口局部浸润麻醉（罗哌卡因100-150mg术后3d，PCIA泵（舒芬太尼，100ug），帕瑞昔布40mg，bid3d，4d至1～2w，西乐葆200mg，bid1.中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.炎症反应危害：炎症反应是术后各种并发症发生的主要机制之一炎症反应增加并发症及器官功能失常的风险炎症反应调控炎症反应的药物：糖皮质激素水解酶抑制剂NSAIDs其他药物调控炎症反应推荐：术后酌情使用药物调控炎症反应推荐等级：强烈推荐预防措施基础预防即早期活动机械预防间歇性空气加压药物预防普通肝素低分子肝素阿司匹林中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.术后根据Caprini评分，选择相应预防性措施：Caprini评分≥3分，建议使用LMWH；若有大出血风险，建议给予IPC，出血风险降低后再给予药物预防预防性抗血栓栓塞推荐：根据风险评估，预防性应用药物和(或)机械性抗血栓治疗推荐等级：强烈推荐中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.病因术后恶心、呕吐为常见的麻醉不良反应危险因素治疗策略1.女性2.不吸烟3.晕车具备2个因素可在麻醉诱导期应用地塞米松或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂同时具备3个因素采用全身麻醉并使用异丙酚，手术开始时应用地塞米松，或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐推荐：术后可应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐推荐等级：强烈推荐低血容量及容量负荷过多的危害：低血容量导致组织灌注不足和器官功能损害容量负荷过多导致组织水肿和心脏负荷增加中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.GDFT的临床参考指标血压下降幅度≤正常值的20%心率加快幅度≤正常值的20%CVP为4-12mmHg(1mmHg=0.133kPa)尿量维持在＞0.5mL/(kg.h)血乳酸≤2mmol/L中心静脉血氧饱和度＞65%每搏输出变异度≤13%目标导向性静脉补液管理推荐：术后行个体化GDFT(目标导向性补液治疗)，维持患者合适的血容量推荐等级：强烈推荐由于大部分患者可早期进食，故可以在术后第2-4天停止静脉补液中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.胃管导尿管手术区引流管早期拔除的引流管包括：导管拔出的具体措施：术后第1-2天拔出导尿管行胃肠道重建患者根据引流情况于术后第1-2天拔出胃管长期留置导管的危害：长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率高超期留置导尿管增加尿路感染的风险术后引流管的拔除推荐：早期拔除各项引流管推荐等级：强烈推荐中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会.中华消化外科杂志.2016;15(1):1-6.1.拔除胃管后当天开始进流质食物，逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食2.对于营养不良患者推荐口服营养制剂，有利于患者康复术后早期进食和营养支持具体措施1.有研究支持多模式肠道刺激方案，如口服硫酸镁或比沙可啶等2.嚼口香糖等也可促进胃肠蠕动3.术后口服缓泻剂可促进胃肠蠕动建议可使用乳果糖等药物术后刺激肠功能恢复具体措施术后早期进食和营养支持及肠功能恢复管理推荐1：拔除胃管当天进流质食物，并逐渐过渡到正常饮食推荐等级：强烈推荐推荐2：术后使用乳果糖等缓泻剂，促进胃肠功能恢复推荐等级：一般性推荐流质饮食、半流质饮食、软食及普食四个阶段。

中国以米粥为中心的医院饮食