腹腔镜手术的麻醉课件

青岛大学医学院附属医院麻醉科王明山气腹时病理生理变化Pathophysiologicchangesduringpenumoperitoneum通气功能改变VentilatoryChanges

病理生理变化→通气功能改变PathophysiologicChanges→VentilatoryChangesIAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50%；膈肌上抬，功能残气量降低；气道压升高，肺通气/血流比值失调；IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化；临床研究证实IAP≤14mmHg，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值根本不变。青岛大学医学院附属医院王明山病理生理变化→通气功能改变PathophysiologicChanges→VentilatoryChanges呼吸压力－容量曲线图无明显改变；监测呼吸顺应性和压力－容量曲线有助于早期发现呼吸系统并发症，如支气管痉挛、气胸和气管导管误入支气管等。

青岛大学医学院附属医院王明山病理生理变化→通气功能改变PathophysiologicChanges→VentilatoryChangesA气腹前B气腹后30minTV(ml)潮气量Ppeak(cmH2O)

气道峰压Pplat(cmH2O)

气道平台压C(ml/cmH2O)

肺总顺应性PETCO2(mmHg)

呼气末CO2分压

病理生理变化→PaCO2升高

PathophysiologicChanges→IncreaseinPaCO2CO2气腹后，PaCO2进行性升高，15-30min后稳定：EX自主呼吸：呼吸频率和潮气量增加；控制呼吸：增加呼吸频率，一般不调整Vt。密切监测以下指标：呼气末CO2分压(PETCO2)；脉搏氧饱和度(SpO2)；动脉血气分析：PaCO2和血氧饱和度(SaO2)。

病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时pH、PaCO2、PETCO2的改变

PETCO2PaCO2

pH病理生理变化→PaCO2升高PathophysiologicChanges→IncreaseinPaCO2CO2气腹时引起PaCO2升高的原因：CO2快速从腹膜吸收入血液循环!；exN2O肺通气/血流比值失调；IAP上下Lister体位改变；机械通气不当；自主呼吸的病人自主呼吸受到抑制青岛大学医学院附属医院王明山病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时PaCO2升高的原因━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━CO2自腹腔快速吸收通气/血流比值失调，生理死腔量增加腹腔扩张体位改变机械通气缺乏心输出量降低代谢增强(麻醉过浅)自主呼吸抑制意外情况CO2气肿(皮下或体腔)CO2气胸CO2气栓━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━循环功能改变HemodynamicFunctionChanges病理生理变化→循环功能改变HemodynamicFunctionChanges高IAP；特殊体位；麻醉因素；高CO2血症；迷走神经反射亢进；多源性心律失常。

腹内压升高引起心输出量降低的可能机理

Intra-abdominalpressure病理生理变化→循环功能改变HemodynamicFunctionChanges对脏器循环功能的影响：肝：门静脉的血流量随IAP升高进行性降低，血流阻力进行性上升，当IAP达25mmHg时，门静脉血流量较气腹前降低34%，门脉压升高2.6倍，门脉—肝内血流阻力上升5.5倍。

肾：高IAP直接压迫肾实质和肾静脉，导致肾血流减少，肾小球滤过率减少，肾小球阻力升高，尿量减少。

青岛大学医学院附属医院王明山病理生理变化→循环功能改变HemodynamicFunctionChanges对脏器循环功能的影响：

脑：高IAP影响静脉回流及高CO2血症有关。当IAP达15mmHg时，颅内压高达

23mmHg。

肺：高IAP使胸内压升高的结果。当IAP

达25mmHg时，肺动脉压、PCWP、肺血管阻力进行性升高。病理生理变化→循环功能改变HemodynamicFunctionChanges对脏器循环功能的影响：

脾：气腹对脾血流量的影响存在两种意见：脾血流量明显降低；脾血流量无明显改变；空气性气腹能降低脾血流量，CO2气腹对脾血流量无影响。EX眼：眼内压无改变，但使青光眼的眼内压升高下肢静脉循环：下肢静脉血液淤积，股静脉血流量降低，甚至引起血栓。

头低位、头高位和截石位

→体位改变→循环功能变化HemodynamicFunctionChanges清醒时：头低位时CVP升高;

头高位时CVP降低。调节：主动脉弓压力感受器，维持血流动力学(CO、BP)稳定。麻醉时：压力调节作用抑制，体位改变后能引起循环功能改变：BP、CO、心肌氧耗、颅内压、眼内压。截石位：下肢静脉血淤积，气腹后进一步加重下肢静脉血回流。体位改变→呼吸功能变化HemodynamicFunctionChanges头低位对换气功能无明显影响，主要抑制通气功能，使功能残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，甚至引起肺不张。头高位有利于呼吸功能维持。麻醉时机械通气，单纯体位改变对呼吸功能无明显影响。青岛大学医学院附属医院王明山体位改变→神经损伤Localnerveinjury臂丛神经损伤：双上肢过度外展；局部皮肤损伤：头低位时肩部支架处护理不当；腓神经和股神经损伤：截石位。青岛大学医学院附属医院王明山

其它应用于气腹的气体

麻醉管理→气管内插管全麻诱导：得普利麻、咪唑安定、硫喷妥钠、依托咪酯等。维持；得普利麻、各种吸入麻醉药，充分的肌肉松弛药。青岛大学医学院附属医院王明山麻醉管理→气管内插管全麻呼吸管理：PETCO2、PaCO2、SpO2

关于Vt：Vt―胸内压―CO―通气/血流；关于f：调整f优于Vt；关于PEEP:PEEP―胸内压―CO―通气/血流关于喉罩(Laryngealmaskairway,LMA)；关于IAP。各种全麻药的合理选择。腹腔镜的并发症

ComplicationsofLaparoscopy并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿Pneumothorax,Pneumomediastinum,Pneumopericardium病症：胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高；循环功能紊乱；PaCO2和PETCO2异常；诊断：胸部听诊和X-ray胸透;腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。并发症→气管导管误入支气管Complication→Endobronchialintubation原因：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管；病症：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高。并发症→气栓Complication→Gasembolism临床表现：气体阻塞(Gaslock)：大量气体误入血管，直接阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。脑、冠脉循环的逆行性气栓(Paradoxicgasembolism)：气栓使右心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆孔重新开放。

并发症→气栓Complication→Gasembolism临床表现：心脏Doppler：心音异常和肺动脉高压;(气栓气体<0.5ml/kg)心律失常、血压降低、CVP升高、心音杂音、紫绀、右心室劳损性ECG改变。

(气栓体积>2ml/kg)

青岛大学医学院附属医院王明山并发症→气栓Complication→Gasembolism治疗：停止充气，解除气腹；保持病人处于左侧头低位(Durantposition)，右心室进入肺循环的气体将减少，气泡依据浮力的作用向机体的尾部移位；采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O，吸入纯O2，纠正低氧血症；并发症→气栓Complication→Gasembolism治疗：过度通气，加快CO2排除；中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体