2025年度工伤赔偿协议书制作指南

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2025年度工伤赔偿协议书制作指南本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（赔偿义务方）：名称：________________地址：________________法定代表人：________________联系电话：________________乙方（赔偿权利方）：名称：________________地址：________________法定代表人：________________联系电话：________________鉴于：1.甲方系乙方所在单位，乙方在甲方单位工作期间，因工作原因受伤。2.甲方愿意按照国家有关法律法规和双方约定，对乙方进行工伤赔偿。3.双方经友好协商，就工伤赔偿事宜达成如下协议：一、工伤认定及赔偿范围1.乙方在甲方单位工作期间，因工作原因受伤，经认定为工伤。2.甲方承担乙方工伤赔偿范围包括：医疗费、伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残生活补助金、护理费、交通费、误工费等。二、赔偿标准及支付方式1.医疗费：乙方在治疗工伤期间所产生的医疗费用，甲方按照国家规定和实际情况予以支付。2.伤残补助金：根据乙方伤残等级，按照国家规定标准计算，一次性支付。3.一次性伤残就业补助金：根据乙方伤残等级，按照国家规定标准计算，一次性支付。4.一次性工伤医疗补助金：根据乙方伤残等级，按照国家规定标准计算，一次性支付。5.一次性伤残生活补助金：根据乙方伤残等级，按照国家规定标准计算，一次性支付。6.护理费：根据乙方伤残等级和护理需求，按照国家规定标准计算，按月支付。7.交通费：根据乙方实际发生的交通费用，按照国家规定标准计算，一次性支付。8.误工费：根据乙方实际误工天数，按照国家规定标准计算，一次性支付。三、赔偿期限及支付时间1.甲方应在乙方工伤认定之日起三十日内，完成工伤赔偿费用的审核和支付。2.甲方应按月支付护理费，直至乙方康复或达到国家规定的退休年龄。四、争议解决1.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本合同未尽事宜，可由双方另行协商补充。甲方（赔偿义务方）：________________乙方（赔偿权利方）：________________签订日期：________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的定义在本合同中，“第三方”指的是除甲乙双方以外的任何自然人、法人或其他组织，包括但不限于但不限于鉴定机构、评估机构、律师事务所、会计师事务所、医疗机构、保险代理机构等，其介入合同的目的在于提供专业服务、协助合同履行或解决合同争议。二、第三方介入的适用范围a.乙方工伤鉴定及伤残等级评定需要第三方专业机构进行。b.乙方康复治疗需要第三方医疗机构提供专业服务。c.工伤赔偿金额的确定需要第三方评估机构进行评估。d.合同争议解决需要第三方仲裁机构或法院介入。e.甲方支付赔偿金需要第三方银行或金融机构协助。三、第三方的责任限额1.第三方在介入本合同过程中，因自身过错导致甲乙双方损失的，应承担相应的法律责任。2.第三方的责任限额如下：a.鉴定机构、评估机构、律师事务所、会计师事务所等第三方专业服务机构，其责任限额为介入服务费用的两倍。b.医疗机构在提供专业服务过程中，因自身过错导致乙方损害的，其责任限额为乙方医疗费用总额的百分之五十。c.仲裁机构或法院在处理合同争议过程中，因自身过错导致甲乙双方损失的，其责任限额为争议金额的百分之十。四、第三方的责权利划分1.第三方的权利：a.第三方有权根据合同约定提供专业服务。b.第三方有权根据合同约定获取相应的服务费用。c.第三方有权要求甲乙双方提供必要的信息和资料。2.第三方的义务：a.第三方应按照合同约定提供真实、准确、有效的专业服务。b.第三方应保守甲乙双方的商业秘密和隐私。c.第三方应按照国家法律法规和行业规范履行职责。3.第三方与其他各方的划分说明：a.第三方与甲方、乙方之间的关系为委托关系，第三方应服从甲乙双方的管理和监督。b.第三方在介入本合同过程中，不得损害甲乙双方的合法权益。c.第三方在介入本合同过程中，如发现甲乙双方有违法行为，有权向有关部门报告。五、第三方介入的程序2.第三方在收到委托函后，应与甲乙双方进行沟通，了解相关情况，必要时可要求甲乙双方提供必要的信息和资料。3.第三方在完成专业服务后，应向甲乙双方提交书面报告，报告内容包括但不限于服务过程、服务结果、意见建议等。4.第三方在介入本合同过程中，如发现合同履行存在问题，应及时通知甲乙双方，并提出解决方案。六、第三方介入的费用承担1.第三方介入的费用由委托方承担。2.第三方介入的费用包括但不限于：a.专业服务费用。b.差旅费用。c.通讯费用。d.其他必要费用。3.第三方介入的费用应在合同中明确约定，并按约定支付。七、第三方介入的终止a.合同约定的服务期限届满。b.第三方完成合同约定的服务任务。c.甲乙双方协商一致。d.法律法规规定的其他情形。2.第三方介入合同终止后，第三方应向甲乙双方提交书面报告，并协助甲乙双方办理相关手续。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.工伤认定书详细要求：提供由劳动保障行政部门出具的工伤认定书，证明乙方工伤的事实。说明：工伤认定书应包括工伤发生的时间、地点、原因、伤害程度等详细信息。2.医疗诊断证明详细要求：提供由医疗机构出具的工伤医疗诊断证明，证明乙方的伤情。说明：诊断证明应包括诊断结果、治疗建议、伤情严重程度等信息。3.伤残等级鉴定书详细要求：提供由具有鉴定资格的机构出具的伤残等级鉴定书，证明乙方的伤残等级。说明：鉴定书应包括鉴定依据、鉴定过程、伤残等级、建议治疗方案等信息。4.医疗费用清单详细要求：提供由医疗机构出具的医疗费用清单，列明乙方因工伤产生的各项医疗费用。说明：费用清单应包括药品、检查、治疗等各项费用的具体金额。5.误工费计算证明详细要求：提供由乙方单位或相关证明机构出具的误工费计算证明，证明乙方因工伤误工的天数及误工费的计算依据。说明：证明应包括误工天数、日工资标准、误工费总额等信息。6.交通费、护理费等相关费用证明详细要求：提供相关费用的证明材料，如交通票据、护理费支付凭证等。说明：证明材料应包括费用发生的时间、地点、金额等信息。7.甲方支付赔偿金的银行转账凭证详细要求：提供甲方支付赔偿金的银行转账凭证，证明甲方已履行支付义务。说明：转账凭证应包括转账时间、金额、收款人信息等信息。8.第三方专业服务机构的服务报告详细要求：提供第三方专业服务机构出具的服务报告，包括鉴定、评估、仲裁等结果。说明：报告应包括服务过程、服务结果、意见建议等信息。说明二：违约行为及责任认定：1.违约行为：a.甲方未在规定时间内完成工伤赔偿费用的审核和支付。b.乙方未提供真实、完整的工伤赔偿相关材料。c.第三方专业服务机构未按照合同约定提供专业服务。d.任何一方未按照合同约定履行其他义务。2.责任认定标准：a.甲方未按时支付赔偿金，应向乙方支付违约金，违约金为赔偿金总额的千分之五。b.乙方提供虚假材料，导致甲方损失的，乙方应赔偿甲方实际损失。c.第三方专业服务机构未提供专业服务，导致甲乙双方损失的，第三方应承担相应责任。d.任何一方违反合同约定，应承担相应的违约责任。3.示例说明：a.甲方未在规定时间内完成工伤赔偿费用的审核和支付，导致乙方生活受到严重影响。甲方应向乙方支付违约金，并承担乙方因此产生的额外费用。b.乙方在工