糖尿病口服降糖药常见治疗误区

糖尿病口服降糖药常见治疗误区华中科技大学附属协和医院高峰教授常用口服降糖药治疗的注意事项

2型糖尿病口服降糖药总论常用口服降糖药治疗的认识误区123目录二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂生活方式干预α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/DPP-4抑制剂/噻唑烷二酮类基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗如血糖控制不达标（A1C≥7.0%）则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-4982013CDS指南：口服降糖药是2型糖尿病降糖治疗的起始口服降糖药是T2DM降糖治疗的起始大多数成人2型糖尿病患者的血糖控制目标值血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹10糖化血红蛋白－HbA1c(%)<7.0血糖控制在一些特殊群体、特殊情况下应注意个体化，如：更严格的控制目标适合（如HbA1c＜6.5%）：病程较短，预期寿命较长；没有并发症，未合并心血管疾病且无低血糖或其他不良反应更宽松的控制目标适合（如HbA1c＜8.0%）：严重低血糖史，预期寿命较短，显著微血管或大血管并发症，或有严重的合并症，糖尿病病程很长中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗后血糖控制仍不达标者口服降糖药适应证各类口服降糖药的作用部位中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498.对于大多数2型糖尿病患者，在生活方式干预基础上，口服药是降糖治疗的起始口服降糖药种类繁多，其关键的作用机制决定了其主要在降低血糖中的某个环节发挥作用口服降糖药能够通过减少血糖来源和增加血糖去向两方面达到降低血糖的目的小结常用口服降糖药治疗的注意事项

2型糖尿病口服降糖药总论

常用口服降糖药治疗的认识误区123目录01020304二甲双胍磺脲类药物格列奈类药物α-糖苷酶抑制剂内容二甲双胍的一线地位国内外主要糖尿病指南均建议，如无禁忌证或是不耐受者，二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药物和联合治疗方案中的基础治疗药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中指南/共识建议：

降低空腹血糖降低餐后血糖降HbA1c抑制肠道吸收葡萄糖提高GLP-1水平3-5在外周组织中提高胰岛素敏感性,提高对葡萄糖的摄取和利用2,5抑制肝糖原异生和分解，减少肝糖输出1,5传统降糖机制新降糖机制作为临床应用60年的经典降糖药，

二甲双胍的降糖作用机制仍在不断被发现1.ForetzMetal.JClinInvest,2010,120(7):2355-69;2.SarabiaVetal.JClinInvest,1992,90:1386-1395;3.ZhouG,etal.JClinInvest,2001,108:1167-74;4.ForslundK,etal.Nature,2015,528(7581):262-6;5.格华止欧洲版说明书.二甲双胍的作用机制一、二甲双胍会增加乳酸酸中毒吗？尚无确切证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016,24(10):871-884.二甲双胍的乳酸酸中毒发生率与其他降糖治疗差异无统计学意义

肾功能正常的患者中使用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险在T2DM患者中，二甲双胍使用者乳酸性酸中毒总发生率在3次/10万人年到10次/10万人年之间，无法与未用二甲双胍的基线发生率相区分数据显示使用二甲双胍的CKD患者发生乳酸性酸中毒的风险有限大多数报道中二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒发生率的增加无关甚至在属于肾脏禁忌证的患者中，使用二甲双胍还会带来大血管的获益2014年，JAMA系统分析

使用二甲双胍不增加糖尿病患者的乳酸酸中毒风险InzucchiSE,etal.JAMA.2014;312(24):2668-75.心力衰竭并非二甲双胍的绝对禁忌证二、二甲双胍能用于心力衰竭患者吗？

2016ADA糖尿病指南指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的心力衰竭患者(证据等级B级)研究设计随访时间主要结果二甲双胍降低新发心衰的发病率(N=3)McAlister回顾性观察队列4.65年MET明显降低HF死亡率(P<0.001)Tzoulaki回顾性队列7.1年一、二代磺脲类相比MET增加心衰风险(aHR分别为1.46和1.3)Pantalone电子病历记录72月MET降低心衰风险(HR0.76)和死亡率(HR0.54)二甲双胍改善已有心衰患者的生存率(N=11)Eurich回顾性队列2.5年(均值)MET降低全因死亡率(aHR0.7)Masoudi回顾性队列1年MET降低粗死亡率(OR0.86)Inzucchi回顾性队列1年MET降低死亡率(HR0.92)Karter回顾性队列10.2月MET减少HF住院(HR0.7)MacDonald病例对照2.8年(均值)MET减少死亡率(aOR0.65)Eurich横断面数据1年MET减少住院率(OR0.85)Shah队列研究进展HF2年MET提高生存率(p=0.007)Andersson回顾性研究844天(中值)MET减少全因死亡率(aHR0.85)Roussel队列研究2年MET减少死亡率(aHR0.69)Evans队列研究1年MET降低死亡率(OR0.59)Aguilar队列研究2年MET降低死亡率(HR0.76)及HF住院率(HR0.93)MET=二甲双胍；HR=风险比；aHR=校正风险比；OR=比值比；aOR=校正比值比；HF=心衰二甲双胍降低心衰风险，改善心衰患者的生存率PapanasN.ExpertOpinPharmacother2012;13:1-8..二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性三、二甲双胍伤肝肾吗？二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，在体内不降解；推荐剂量范围内用药的肝功能正常者，不会造成肝损害二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出，清除迅速，12～24h大约可清除90%。另外，有研究提示二甲双胍可能具有肾脏保护作用母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016,24(10):871-884.二甲双胍本身对肾脏没有损害，仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的做法是错误的证据提取：在MEDLINE与Cochrane数据库中，检索1950年至2014年6月期间、人体中进行、与二甲双胍、肾脏病及乳酸酸中毒相关的英文文献结果：二甲双胍不损伤肾脏，经肾脏排泄，在轻、中度肾功能不全(eGFR30-60ml/min/1.73m2)中应用，药物水平维持在治疗窗内，乳酸浓度无显著升高服用二甲双胍患者中的乳酸酸中毒总体发生率3-10例/10万人年，与糖尿病总体人群中的基础发生率没有显著区别二甲双胍对大血管转归有益处，在肾脏病患者中也是如此肾脏损伤？乳酸酸中毒？大血管转归？2014JAMA系统评价:

二甲双胍在2型糖尿病伴肾脏病患者中的应用InzucchiSE,etal.JAMA.2014Dec24-31;312(24):2668-75.1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.中华糖尿病杂志,2014,6:447-498.2.母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016;24(10):871-884.中国相关指南/共识建议：应根据估算肾小球滤过率(eGFR)来决定是否停用二甲双胍：eGFR<45ml/(min·1.73m2)，禁用eGFR在45-59ml/(min·1.73m2)，减量eGFR≥60ml/(min·1.73m2)，无需调整剂量体重不是能否使用二甲双胍治疗的决定因素无论对于超重、肥胖或体重正常的患者，国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗2型糖尿病的首选用药回顾性和前瞻性临床研究结果均显示，二甲双胍在正常体重、超重、肥胖2型糖尿病中的疗效相当母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016,24(10):871-884.四、只能用于超重/肥胖患者吗？误区五：剂量使用剂量不足二甲双胍的降糖效果与剂量相关，最佳有效剂量为2000mg/dTimminsP,etal.ClinPharmacokinet.

2005;44(7):721-729.随机研究证实了，1000mgbid的24h血药浓度均高于二甲双胍的最低有效血药浓度临床研究显示，2000mg/d的胃肠道反应与1000mg或1500mg无明显差异小结在肾功能正常的患者中，使用二甲双胍不增加乳酸酸中毒风险，且二甲双胍发生乳酸酸中毒的几率并不比其他口服降糖药高如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的心力衰竭患者二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出，对肾脏没有损害无论对于超重、肥胖或体重正常的患者，二甲双胍均为首选用药01020304二甲双胍磺脲类药物格列奈类药物α-糖苷酶抑制剂内容电压依赖的Ca2+

通道开放Ca2+胰岛素释放胰腺β细胞膜去极化k+Kir6.2SUR1SU磺脲类降糖药直接

阻断KATP通道磺脲类药物诱导胰岛素分泌磺脲类药物的作用机制·

作用时间较短，适用于以餐后血糖升高为主的患者·需每日3次给药·

作用时间较长，适用于以空腹血糖升高为主的患者或空腹、餐后血糖均高者·每日给药1～2次即可短效制剂格列本脲格列美脲格列吡嗪控释片格列齐特格列齐特缓释片中、长效制剂格列喹酮格列吡嗪常用磺脲类药物的分类目前尚无直接证据表明SU治疗与β细胞功能衰退有关一、磺脲类加速β细胞功能衰退？多项大型研究证实，SU治疗不会加速β细胞功能的衰退持续20年的UKPDS研究结果表明SU对β细胞功能无明显促进衰竭的作用非超重患者、超重的T2DM患者被分配至常规治疗组（仅饮食治疗）、磺脲类、二甲双胍单一治疗组（仅超重组接受二甲双胍治疗），评估这些患者被诊断为2型糖尿病的前6年的HOMA-β功能ADOPT研究对4351名2型糖尿病患者进行了长达4～6年的跟踪调查，以评估各种研究药物作为单药治疗对血糖控制、胰岛素抵抗和β细胞功能的长期效应UKPDS研究：SU对β细胞功能无明显促进衰竭的作用APODT研究：格列本脲组β细胞胰岛素分泌功能和罗格列酮组相似多项大型研究证实：SU治疗不会加速β细胞功能的衰退1.HolmanRR.Metabolism,2006,55(5Suppl1):S2-5.2.KahnSE,etal.NEnglJMed,2006,355(23):2427-43.不同SU单药治疗对患者体重的影响存在差异，改良剂型对体重的影响较小二、磺脲类增加体重的幅度都一样？有研究比较第一代、二代SU和长效制剂对体重的影响，发现长效制剂对体重的影响较小新的品种(如格列美脲)和剂型(如格列齐特缓释片)对患者体重影响不明显(平均增加0.4～0.6kg)与二甲双胍、阿卡波糖、SGLT-2抑制剂联合使用，可减少SU带来的体重增加的风险目前普遍认为长期使用SU均可致患者体重增加，但不同SU对体重的影响存在差异ZODIAC-39队列研究显示，不同SU联合二甲双胍治疗5年，格列本脲组体重增加3.3kg,格列齐特组体重增加3.9kg，格列美脲组体重增加0.1kgSchrijndersD,etal.DiabetesObesMetab,2016Jun6.doi:10.1111/dom.12700.格列齐特缓释片、格列美脲，或者短效制剂，低血糖风险相对低三：磺脲类的低血糖风险都一样吗？

ADVANCE以格列齐特缓释片为基础的降糖治疗严重低血糖年发生率仅为UKPDS采用格列本脲和氯磺丙脲为基础的降糖治疗的1/4(1b级)各种SU中格列本脲导致低血糖的发生风险最高GangjiAS,etal.DiabetesCare,2007,30(2):389-394.一般情况下，不建议SU与胰岛素联合使用尚存胰岛素分泌功能的T2DM患者，可考虑SU联合基础胰岛素治疗，但需要特别注意体重增加和低血糖四、磺脲类能和胰岛素联用吗？磺脲类药物和格列奈类作用机制相似，不能联用磺脲类药物可与二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂联用多项大型研究证实，SU治疗不会加速β细胞功能的衰退新的品种(如格列美脲)和剂型(如格列齐特缓释片)对患者体重影响不明显(平均增加0.4～0.6kg)格列齐特缓释片、格列美脲，或者短效制剂，低血糖风险相对低胰岛细胞尚有分泌功能的T2DM患者，可考虑使用SU联合基础胰岛素治疗，但需要特别注意体重增加和低血糖小结01020304二甲双胍磺脲类药物格列奈类药物α-糖苷酶抑制剂内容去极化Ca2+K+140KdCa2+65Kd格列奈类Kir6.2SUR1磺脲类SUR1Kir6.2胰岛素关闭β细胞膜的KATP格列奈类药物的作用机制格列奈类药物的特点与磺脲类药物相比作用更快、持续时间更短促进餐后早期胰岛素分泌的作用更显著，更符合生理控制餐后高血糖的效果更好低血糖发生率更低特点中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498一、格列奈类会加速β细胞衰退吗？一项前瞻性、非随机临床研究，22例既往未治疗的2型糖尿病患者，分配至米格列奈30mg/d组和格列美脲0.5mg/d组治疗3个月。结果表明，米格列奈能修复受损的β细胞功能。有效组(N=8)基线12周PI/I率0.0500.0000.1000.1500.2000.2500.0840.028**P＜0.01(12周vs.基线)Ohkuraetal.BMCResearchNotes2013,6:453:1-8.二、格列奈类可以任意时间服用吗？起效快，作用时间短，需进餐服药，不进餐不服药一项SD大鼠离体胰腺灌注试验，当灌注葡萄糖从5mM增加至8.33mM时，模拟餐后状态的对照组、米格列奈和瑞格列奈分别在开始刺激后4分钟、2分钟和8分钟内使胰岛素第一时相分泌达到峰值，在停止刺激后8分钟、8分钟和20分钟内胰岛素恢复至基线水平，因此米格列奈促泌更快达峰，更快回落，更符合胰岛素释放的生理模式。GregorioF,etal.EurJPharmacol.2002;456(1-3):141-147.01020304二甲双胍磺脲类药物格列奈类药物α-糖苷酶抑制剂内容小肠道小肠皱褶小肠粘膜放大绒毛上皮细胞刷状细胞微血管网络阿卡波糖作用于肠道，除了降低餐后血糖之外，可能有其他作用机制：调节肠道菌群刺激肠促胰素分泌抑制碳水化合物在小肠上部的吸收α-糖苷酶抑制剂的作用机制HanefeldM,SchaperF.ExpertReviewofCardiovascularTherapy.2008;6(2):153-163.有下列禁忌证者，禁止使用α-糖苷酶抑制剂α-糖苷酶抑制剂有哪些禁忌证？禁忌证：①对此药过敏患者；②肠道疾病：炎症、溃疡、疝气、消化不良等；③肾功能减退，血Cr>2.0mg/dl；④肝硬化；⑤糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术等；⑥妊娠、哺乳；⑦合用助消化、制酸、胆盐等可削弱α-糖苷酶抑制剂效果治疗2型糖尿病的常见口服降糖药有：二甲双胍、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性、对肾脏没有损害胰岛素促泌剂不会加速β细胞功能的衰退新的品种和剂型的磺脲类较传统磺脲类药物，对患者体重影响不明显总结

常用口服降糖药治疗的注意事项

2型糖尿病口服降糖药总论常用口服降糖药治疗的认识误区123目录母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016;24(10):871-884.作为一线首选用药，年龄并非二甲双胍治疗的禁忌，但老年患者使用二甲双胍需定期监测肾功能（3～6个月1次）合理使用可取得良好的降糖效果和较少的低血糖风险老年患者使用二甲双胍时应注意什么？二甲双胍肝功能受损会限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全者，应避免使用二甲双胍血清转氨酶轻度升高的患者，使用时应密切监测肝功能12为防止二甲双胍与乳酸在体内蓄积，增加乳酸酸中毒风险：eGFR<45ml/(min·1.73m2)和低氧血症患者应避免使用二甲双胍二甲双胍肝、肾功能不全时应注意什么？母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016;24(10):871-884.虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠合并糖尿病患者，目前国内证据缺乏，暂不推荐无需以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上T2DM患儿，给予生活干预不达标者，可以二甲双胍为起始治疗药物用于10岁及以上T2DM的儿童和青少年，最高剂量不超过2000mg/dT1DM患者可在胰岛素治疗基础上，加用二甲双胍，尤其适用于胰岛素剂量较大、体重增加明显的患者出现急性并发症时，禁用二甲双胍用于其他人群时应注意什么？以下情况禁止使用二甲双胍CKD3b期或中重度肾功能不全[CrCl<45ml/min或eGFR<45ml/(min·1.73m2)]可造成组织缺氧的疾病，例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等已知对盐酸二甲双胍过敏者急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒(糖尿病酮症酸中毒需要用胰岛素治疗)；酗酒者接受血管内注射碘化造影剂者，可暂时停用本品维生素B12、叶酸缺乏未纠正者母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016;24(10):871-884.包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适头痛常见不良反应母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016;24(10):871-884.小剂量开始，逐渐增加剂量是减少治疗初期不良反应发生的有效方法增加二甲双胍剂量后发生严重胃肠道反应，可以降至之前较低的剂量，耐受后可再尝试增大剂量缓释制剂也可减少患者的胃肠道症状二甲双胍如何避免或减少胃肠道等不良反应？监测血糖调整剂量氨氯吡咪、地高辛、吗啡、普鲁卡因胺、奎尼丁、奎宁、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧苄氨嘧啶和万古霉素等经肾小管排泌的阳离子药物同时服用噻嗪类药物或其他利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸、拟交感神经药、钙离子通道阻滞剂和异烟肼等可引起血糖升高的药物这些药物停用后，要密切关注有无低血糖的发生由氯磺丙脲换成二甲双胍的最初2周要密切监测血糖，以防发生低血糖监测血糖二甲双胍有增加华法林的抗凝倾向树脂类药物(如苏合香、血竭、乳香等)与二甲双胍合用会减少其吸收其他母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016;24(10):871-884.与二甲双胍相关的药物相互作用？老年T2DM患者使用二甲双胍时，需定期监测肾功能（3～6个月1次）血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全者，应避免使用二甲双胍血清转氨酶轻度升高的患者，使用时应密切监测肝功能eGFR<45ml/(min·1.73m2)和低氧血症患者应避免使用二甲双胍小结中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498药品名称剂量范围

(mg/d)常用剂量

(mg/d)使用方法格列喹酮15～12090日剂量30mg以内者可于早餐前1次服用。大于此剂量者可酌情分为早、晚或早、中、晚分次服用格列吡嗪2.5～2515三餐前30min服用格列吡嗪控释片2.5～2010早餐前30min服用格列齐特80～320160每日1～2次，早晚餐前30min服用格列齐特缓释片30～12060每日1次，早餐时服用格列本脲1.25～157.5早餐前或早餐及午餐前各1次，也可每日3次，三餐前服用格列美脲1～82～4每日1次顿服，建议早餐前服用常见磺脲类药物的用法宜从小剂量开始任何一种SU的每日用量不应超过其最大用量注意中国2型糖尿病防治指南(基层版).中华全科医师杂志.2013,12(8):675-696.母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016;24(10):871-884.重度肝功能不全为禁忌证伴有肝性脑病、腹水或凝血障碍的失代偿肝硬化患者，禁用若>ALT8～10倍参考值上限或者ALT>3倍参考值上限且血清总胆红素(TBIL)>2倍参考值上限，禁用磺脲类药物肝功能不全者使用磺脲类应注意什么？母义明,纪立农,等.中国糖尿病杂志.2016;24(10):871-884.肾功能不全药物肾功能不全使用范围eGFR[ml/(min·1.73m2

)]格列本脲eGFR≥60：可以使用；eGFR＜60禁用格列吡嗪eGFR≥60：可以使用；eGFR30～59：减量；eGFR＜30禁用格列美脲eGFR≥60：无需调整剂量；eGFR45～59：减量；eGFR＜45禁用格列齐特eGFR≥60：可以使用；eGFR45～59：减量；eGFR30～44证据有限，谨慎使用；GFR＜30禁用格列喹酮eGFR≥30可以使用；eGFR15～29证据有限,谨慎使用；eGFR＜15禁用磺脲类药物肾功能不全者使用磺脲类应注意什么？若患者既往有严重低血糖史、预期生存期较短、或合并其他严重疾病，如果需要联合SU治疗，宜选择降糖作用较温和、作用时间较短、低血糖风险小的SU，避免使用格列本脲。无论选择何种SU，都应从最小剂量开始，严密监测血糖变化，根据血糖逐步调整至合适剂量，将低血糖的发生风险降至最小。老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖和严重低血糖，需要特别关注磺脲类药物老年患者使用磺脲类应注意什么？中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.增加低血糖风险的因素高龄饮酒合并肝、肾疾病药物过量药物相互作用年长、体弱者，建议选用格列齐特缓释片、格列美脲，或者短效制剂应从小剂量开始服用，并根据血糖监测结果，缓慢加量至最佳剂量饮食方面应定食定量，避免餐前剧烈运动，如果出现腹泻、呕吐等症状，应减少药物剂量每天的运动量应保持相对稳定预防如何预防SU治疗导致的低血糖？磺脲类药物磺脲类药物相互作用相关药物临床意义机制处理临床重要性酮康唑

低血糖风险抑制CYP2C9监测血糖水平，可能需要减低SU药物剂量中等氟康唑

低血糖风险抑制CYP2C9监测血糖水平，可能需要减低SU药物剂量中等咪康唑

低血糖风险抑制CYP2C9监测血糖水平，可能需要减低SU药物剂量中等贝特类药物

低血糖风险抑制CYP2C9监测血糖水平，可能需要减低SU药物剂量中等水杨酸类药物

低血糖风险取代SU药物的蛋白结合位点监测血糖水平，观察患者是否发生低血糖症状低。但建议在高剂量时慎用ACE抑制剂

低血糖风险因扩张血管而

组织敏感性观察患者是否发生低血糖症状低乙醇

延长低血糖发生时间抑制糖异生指导患者限制饮酒和避免空腹饮酒指导患者了解低血糖症状高氟喹诺酮类药物

可能发生重度低血糖未知观察患者是否发生低血糖症状低，但需谨慎H2拮抗剂a

低血糖风险抑制CYP2C9观察患者是否发生低血糖症状低镁盐

低血糖风险胃内pH在抗酸剂之前0.5-1小时使用SU药物不确定可能增加低血糖风险的药物MuhammadAmin,etal.DrugSaf(2014)37:903–919.磺脲类药物相互作用可能增加低血糖风险的药物MuhammadAmin,etal.DrugSaf(2014)37:903–919.相关药物临床意义机制处理临床重要性保泰松和阿扎丙酮

低血糖风险抑制CYP2C9，取代蛋白结合位点和抑制肾脏排除对保泰松监测血糖水平可能需要减低SU药物的剂量不建议同时使用阿扎丙酮和SU药物中等磺胺类药物

低血糖风险抑制CYP2C9和取代蛋白结合位点监测血糖水平指导患者了解低血糖症状不确定氯霉素

低血糖风险抑制CYP2C9监测血糖水平指导患者了解低血糖症状中等肝素

低血糖风险取代蛋白结合位点对患者监测低血糖症状低DPP-4抑制剂

低血糖风险可能协同效应减低SU药物剂量中等GLP-1类似物

低血糖风险可能协同效应减低SU药物剂量中等重度肝功能不全者，禁止使用磺脲类药物格列本脲由于本身及其代谢产物均具有降糖活性，肾功能不全时使用可能容易导致严重的低血糖格列美脲的代谢产物在肾功能不全的患者中没有额外蓄积风险，肌酐清除率低的时候格列美脲清除率反而有增加的趋势老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖和严重低血糖，在选择降糖药物时，老年患者应着重考虑药物的低血糖风险小结中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498格列奈类药物必须在有一定胰岛素分泌功能时才能使用，否则使用无效进餐服用对药物的活性成分或任何赋型剂过敏者、T1DM、糖尿病酮症酸中毒、妊娠和哺乳妇女及儿童、严重肝功能不全的患者禁用瑞格列奈、那格列奈在肾功能不全各期，无需调整剂量中国2型糖尿病防治指南(2013版).中华糖尿病杂志.2014;(6)7:447-498格列奈类药物药品名称每片剂量

(mg)常用剂量

(mg/d)使用方法低血糖体重改变瑞格列奈0.5,1,21～16分2～3次服用有增加那格列奈120120～360分2～3次服用少增加米格列奈钙1030～60分2～3次服用有增加常见格列奈类药物的用法中国2型糖尿病防治指南(基层版).中华全科医师杂志.2013,12(8):675-696.无胰岛素存在时,不具备降糖作用，故不用于T1DM患者不增加胰岛素生成，单用不引起低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时，可增加低血糖发生的风险与其他降糖药合用可进一步改善血糖控制体重增加和水肿是常见的不良反应，在与胰岛素联用时更明显心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨折疏松和骨折病史者，禁用使用TZDs时的注意事项TZDs相互作用影响TZDs类药物血浆浓度的药物相关药物临床意义机制处理临床重要性酮康唑

疗效和不良事件风险抑制CYP2C8监测血糖水平并观察患者是否发生任何不良事件不确定吉非罗齐

疗效和不良事件风险抑制CYP2C8避免同时使用，如无法避免，给予较低剂量的TZD不确定利福平

疗效诱导CYP2C8监测血糖水平不确定氟伏沙明

疗效和不良事件风险抑制CYP2C8监测血糖水平并观察患者是否发生任何不良事件低甲氧苄啶疗效和不良事件风险抑制CYP2C8监测血糖水平并观察患者是否发生任何不良事件不确定MuhammadAmin,etal.DrugSaf(2014)37:903–919.TZDs相互作用影响TZDs类药物血浆浓度的药物MuhammadAmin,etal.DrugSaf(2014)37:903–919.相关药物临床意义机制处理临床重要性与心血管事件风险相关的药物胰岛素a

水肿、低血糖、（也可能包括）心肌梗死的发生率未知可能的协同效应如使用吡格列酮，密切观察不良事件不建议将罗格列酮与胰岛素同时使用高NSAID

水肿和心力衰竭风险可能的协同效应密切观察心力衰竭症状高磺脲类药物b

水肿、心力衰竭和低血糖发生率未知避免将TZD与SU药物联合使用仅作为二线治疗使用高硝酸酯类药物a

心肌缺血风险未知避免对心肌缺血患者使用TZD不建议与罗格列酮联合使用高a仅在罗格列酮使用中报告过发生心肌缺血，b

仅在罗格列酮使用中报告过发生水肿和心力衰竭。药品名称每片剂量

(mg)常用剂量

(mg/d)使用方法低血糖其他安全性问题阿卡波糖50100～300分2～3次服用无胃肠道反应伏格列波糖0.20.2～0.9分2～3次服用无胃肠道反应米格列醇50100～300分2～