DB13-T5722-2023医院感染应对策略与质量控制

ICS11.020

CCSC05

13

河北省地方标准

DB13/T5722—2023

医院感染应对策略与质量控制

Hospitalinfectioncopingstrategiesandqualitycontrol

2023-05-06发布2023-06-06实施

河北省市场监督管理局发布

DB13/T5722—2023

医院感染应对策略与质量控制

1范围

本文件规定了医院感染的发病人群、消毒隔离措施及感控环节质量等涉及的医院感染防控工作

制定的防控原则与对策。

本文件适用于各级医疗机构的医院感染防控。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用

文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）

适用于本文件。

WS/T313-2019医务人员手卫生规范

WS/T367-2012医疗机构消毒技术规范

WS/T311-2009医院隔离技术规范

WS/T368-2012医院空气净化管理规范

WS/T511-2016经空气传播疾病医院感染预防与控制规范

WS/T509-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范

WS488-2016医院中央空调系统运行管理

WS394-2012公共场所集中空调通风系统卫生规范

WS396-2012公共场所集中空调通风系统清洗消毒规范

GB27948-2020空气消毒剂通用要求

医院感染管理办法

医疗废物管理条例

医疗卫生机构医疗废物管理办法

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

医院感染hospitalinfection

指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后48小时内

发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得

的感染也属于医院感染。

无菌技术aseptictechnique

在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系

列操作技术。

标准预防standardprecaution

针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选

用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境

中污染的物品与医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和

黏膜均可能含有感染性因子的原则

手卫生handhygiene

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为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

血管导管相关感染VesselCatheterAssociatedInfection，简称VCAI

是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性且与其他部位感染无关的感染，

包括血管导管相关局部感染和血流感染。患者局部感染时出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，血

流感染除局部表现外还会出现发热（＞38°C）、寒颤或低血压等全身感染表现。血流感染实验室微

生物学检查结果：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相

同药敏结果的致病菌。

中心静脉导管centralvenouscatheter，CVC

指穿颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下三分之一端，前端可达到

上腔静脉与右心房的连接处。

经外周静脉置入中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter，PICC

指由外周静脉穿刺导管插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中

静脉和头静脉。

常居菌residentskinflora

能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清

除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。

暂居菌transientskinflora

寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，

可随时通过手传播，与医院感染密切相关。

接触隔离contactisolation

对能通过接触开放创口传播的疾病的隔离。适用于狂犬病、破伤风、肠道感染、多重耐药菌感

染、皮肤感染等。隔离要点：医务人员接触患者时穿隔离衣、戴口罩，必要时戴手套；患者用过的污

染物品严格消毒灭菌或焚烧。

呼吸机相关性肺炎Ventilatorassociatedpneumonia，VAP

是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-

acquiredpneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发

性VAP。

清洁cleansing

是指用物理方法清除污染物体表面的有机物和污迹、尘埃。常用的清洁方法有水洗、机械去污

及去污剂去污。

消毒disinfection

清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理

灭菌sterilization

杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理

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医院感染暴发healthcareacquiredinfectionoutbreak

是指在医疗机构或其科室的患者及医务人员中，短时间出现3例或以上同种同源感染病例的现

象。

医院获得性肺炎Hospital-acquiredpneumonia，HAP

亦称医院内肺炎（nosocomicalpneumonia，NP），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏

期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺

实质炎症。

多重耐药菌Multidrug-ResistantOrganism，MDRO

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

4医院感染应对策略与质量控制

外科手术部位感染的预防

4.1.1手术部管理要求

4.1.1.1手术部（室）应布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基

本原则。应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。

4.1.1.2手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

4.1.1.3工作人员应当具备手术部（室）医院感染防控及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医

院感染管理知识的培训，严格执行医院感染防控相关规章制度和工作规范。

4.1.1.4手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，提供必要的防护用品，保障医

务人员的职业安全。医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。

4.1.1.5医疗废物按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》进行分类、处理。

4.1.2医务人员的管理

4.1.2.1手术部（室）的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术原则，严格执行手

卫生规范。

4.1.2.2进入手术部（室）的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣（穿着规范）、鞋、

帽和医用外科口罩。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、

再安排感染手术。

4.1.2.3在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。

4.1.2.4医务人员不能在手术者背后传递器械、器具等物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械

台平面以下的器械、物品应当视为污染。

4.1.2.5实施外科手消毒的人员，手消毒后只能触及无菌物品和无菌区域；若不慎接触非无菌物品

或区域后应重新进行手消毒。

4.1.2.6穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。

4.1.2.7有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，

在未治愈前不应当参加手术。

4.1.2.8手术结束后，医务人员应将脱下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后，方可离开

手术室。

4.1.3手术前预防措施

4.1.3.1尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手

术。

4.1.3.2有效控制糖尿病患者的血糖水平。

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4.1.3.3患者术前沐浴，正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前

备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片

刮除毛发。

4.1.3.4消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用批准的消毒剂以适当的方式消毒手术

部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消

毒范围。

4.1.3.5合理应用抗菌药物，如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前0.5～1小时内或麻醉

诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量

给予非吸收性口服抗菌药物。

4.1.3.6有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，

在未治愈前不应当参加手术。

4.1.3.7手术人员要严格按照WS/T313-2019进行外科手消毒。

4.1.3.8重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。

4.1.4手术中的预防措施

4.1.4.1保证手术室门关闭，保持手术室正压通气，最大限度减少人员数量和流动。

4.1.4.2保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。

4.1.4.3手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

4.1.4.4若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500

毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

4.1.4.5手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手

术部位的坏死组织，避免形成死腔。

4.1.4.6术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。

4.1.4.7冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

4.1.4.8对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置

合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

4.1.4.9缝合前可使用碘伏（聚维酮碘）溶液冲洗切口，而不应使用抗菌药物冲洗切口。

4.1.5手术后预防措施

4.1.5.1医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。

4.1.5.2为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。

4.1.5.3术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。

4.1.5.4定时观察手术部位切口情况，分泌物行微生物培养，根据微生物报告及手术情况，对感染

及时诊断、治疗和监测。

4.1.5.5改善术后患者营养状态，调节水、电解质及酸碱平衡。

4.1.6手术部环境卫生学管理

4.1.6.1手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。

4.1.6.2手术部（室）的工作区域，地面和各种设施、仪器设备的表面，应当每24小时清洁消毒

一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁、消毒处理。

4.1.6.3不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，标识清楚，使用后分开清洗消

毒，晾干备用。用于清洁、消毒的拖布、抹布宜使用微细纤维材料。

4.1.6.4手术床上用品一人一用一更换。

4.1.6.5接送手术病人平车保持清洁，平车上的铺单一人一换。

4.1.7手术用器械、器具的管理要求

4.1.7.1手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须一用一灭菌。

4.1.7.2一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

4.1.7.3麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一

人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。

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4.1.7.4医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格

或者超过灭菌有效期限的物品不得使用。

4.1.7.5无菌持物钳干式保存有效时间为4小时，过期重新更换灭菌。

4.1.8洁净手术部维护与保养要求

4.1.8.1空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。

4.1.8.2新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月～2月更换一次；中效过滤器宜

每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。

4.1.8.3末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜

更换。

4.1.8.4排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

4.1.8.5定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇新型冠状病毒、炭疽、气

性坏疽、朊病毒、结核及不明原因的传染病等，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。

4.1.8.6设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和

记录。

4.1.9其他

4.1.9.1评估是否在手术进行时，确保组织内抗菌药物的浓度，依据评估数据确定在适当时机应用

抗菌药物。以确保手术过程中不发生医院感染。

4.1.9.2制定开放性手术与闭合式手术不同的干预措施与操作方案。

4.1.9.3评估病人的具体状况与干预措施的相关性。

4.1.9.4制定病人术中与术前血糖指标的质控预案。

4.1.9.5术前、术后、洗浴与感冒的预防。

4.1.9.6有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，

在未治愈前不应当参加手术。

血管导管相关感染的预防

4.2.1管理要求

4.2.1.1医疗机构应当健全预防血管导管相关感染的规章制度，制定并落实预防与控制血管导管

相关感染的工作规范和操作规程，明确相关责任部门和人员职责。

4.2.1.2应当由取得医师、护士执业资格，并经过相应技术培训的医师、护士执行血管导管留置、

维护与使用。

4.2.1.3相关医务人员应当接受各类血管导管使用指征、置管方法、使用与维护、血管导管相关感

染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程，并对患者及家属进行相关知识的宣教。

4.2.1.4医务人员应当评估患者发生血管导管相关感染的风险因素，实施预防和控制血管导管相关

感染的工作措施。

4.2.1.5中心导管置管环境应当符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ类环境要求。

4.2.1.6医疗机构应当建立血管导管相关感染的主动监测和报告体系，开展血管导管相关感染的监

测，定期进行分析反馈，持续质量改进，预防感染，有效降低感染率。

4.2.1.7静脉留置针的管理与对策：

a)导管的插入部位的包扎，一般使用抗菌纱布或透明敷材。如果是儿童患者，更换时有导致

导管移动的危险，使用透明敷材比较好，不需要定期更换，可以在发现问题后再更换。

b)检查导管插入部位，是否有异常的压痛，来进行确认。

c)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

d)不常规使用抗菌药物预防导管相关血流感染。

4.2.2静脉内导管类器材的管理感染对策

4.2.2.1静脉内导管的管理与对策：

a)置入导管类器材时：

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1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应

当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。

2)严格按照WS/T313-2019的规定认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。

置管过程中手套污染或破损应当立即更换。

3)置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。

4)选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，其次是颈

内静脉，尽量避免使用股静脉。

5)采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆

方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤

消毒待干后，再进行置管操作。

6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的

医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。

b)置入导管类器材后：

1)应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、

渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。

2)应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。

3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。

4)保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干

后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。

5)告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。

6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管

路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内

血栓形成。

7)严格保证输注液体的无菌。

8)紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更

换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。

9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。

必要时应当进行导管尖端的微生物培养。建议行导管穿刺部位血培养。

10)医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。

11)导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。

4.2.3末梢静脉导管及支架

末梢静脉导管容易导致静脉炎症，不增加静脉炎症的前提是加大更换末梢静脉导管及支架的更

换时间间隔。

4.2.4中心静脉导管（支架）

4.2.4.1中心静脉导管在插入前和更换包扎用的敷料时，使用含有＞0.5%氯己定的酒精制剂对皮肤

进行消毒预处理。

4.2.4.2通过对血管穿刺部位进行消毒，由血管内留置导管及支架带来血流感染的风险有所减少，

因此，在实施中心静脉导管插入手术时，务必同时采取预防感染的措施。

4.2.4.3在进行中心静脉导管插入或者更换引导金属线时，请务必进行预防感染的操作。

4.2.4.4不要对中心静脉导管进行频繁更换。

4.2.4.5中心静脉置管时，应使用最大无菌屏障。（如应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术

衣，铺覆盖全身的无菌单等）。

4.2.4.6在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下

动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。

4.2.4.7对于成人，尽量避免选择股静脉作为穿刺点。

4.2.4.8当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈内静脉或股静脉，

以减少感染风险。

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4.2.4.9对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。首

选颈内静脉置管。

4.2.4.10对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。

4.2.4.11使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。

4.2.4.12当无必要时，应及时拔除导管。

4.2.4.13当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时

内。

4.2.5动脉内置入导管（支架）的管理与预防对策

4.2.5.1血管内放置的导管（支架）的更换频度。

血管内放置的导管（支架），对于人体来说也是异物。而一旦有异物，病原体就容易粘附在上

边，而成为感染源，务必要采取有效的对应措施。

4.2.5.2穿刺血管局部的消毒管理

a)除非有提前更换的指征，隧道置管或植入性导管装置的植入部位每７天更换一次敷料；

b)导管相关血液感染患者不可使用导丝辅助更换导管。

c)穿刺部位不应常规使用抗菌软膏。

d)引入新的血管内装置或组件时，应监测导管相关感染的发生率。

4.2.6静脉输液管的管理预防对策

4.2.6.1输液管的储液管部位的消毒管理。

封闭式的薄膜表面会与各种各样的环境表面（患者的皮肤、衣服、床等）进行接触要仔细地反

复擦拭，是非常重要的。

a)在无针系统中，使用消毒药剂对储液管进行反复清洗擦拭，让储液管成为一个无菌设备。

b)使用2％葡萄糖洗必泰70%异丙醇（洗必泰过敏患者使用碘伏乙醇）消毒连接端口及导管

接头，导管接头至少消毒15s，并待干后使用。

4.2.6.2连续静脉内输液的管理与医院管理预防对策。

a)不连续使用中的输液管每隔6～9小时或更加频繁地更换，除非生产商另有要求。至少需要

每隔七天更换一次。

b)若是输送血液、血液制剂、或者是脂肪乳剂，最好是每隔24小时更换一次，

c)若是输送异丙酚时，请每隔6～12小时更换一次。

d)输入肠外营养及脂肪乳剂时需每24小时更换输液管道。

4.2.6.3最大无菌屏障措施与方法。

a)最大无菌屏障预防

b)在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌

手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖无菌巾单。

c)肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。

导尿管置入后的管理与预防感染

4.3.1导尿管密封性管理

严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。

仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。根据患者年龄、性别、

尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，避免尿道损伤和尿路感染。

对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。

4.3.2导尿术感染预防

4.3.2.1医务人员要严格按照WS/T313要求，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。

4.3.2.2严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。正确铺无菌巾，

避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。

4.3.2.3充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉

球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按

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照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、

肛门。

4.3.2.4置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。

4.3.2.5尿管更换频次按说明书进行。

4.3.3导尿管感染预防与控制

4.3.3.1妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆

行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

4.3.3.2应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌

操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

4.3.3.3留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本

送检。

4.3.3.4留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。不应当常规

使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。应当保持尿道口清洁，大便

失禁的患者清洁后还应当进行消毒。

4.3.3.5留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

4.3.3.6患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。长期留置导尿管患者，

不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，

应当立即更换导尿管。

4.3.3.7患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评

估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。对长期留置导尿

管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。

4.3.3.8有完整的操作记录。

呼吸机相关性肺炎的预防对策

4.4.1呼吸机的使用方法

呼吸机抢救或治疗呼吸功能不全或呼吸衰竭病人，以增加或供给病人通气及（或）传输气雾剂

为基础而设计的生命支持的一种机械通气设备。

4.4.2呼吸机的使用消毒、洁净管理规范

a)呼吸机及附属物品的消毒如下：

1)呼吸机外壳及面板应每天清洁消毒1～2次；

2)呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；

3)呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行。

b)应遵循WS/T367的管理要求和消毒灭菌基本原则。

c)高度危险性物品应一人一用一灭菌，中度危险性物品应一人一用一消毒。应遵循WS310.1

的管理要求，呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，应由消毒供应中心（CSSD）回

收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

d)使用中的呼吸机外壳、按钮、面板等应保持清洁与干燥，每日至少擦拭消毒一次，遇污染

应及时进行消毒；每位患者使用后应终末消毒。发生疑似或者确认医院感染暴发时应增加

清洁消毒频次。

e)应使用细菌过滤器防止麻醉机呼吸机内部污染。复用的细菌过滤器清洁消毒应遵循生产厂

家的使用说明，一次性细菌过滤器应一次性使用。感染性疾病患者使用后应立即更换。加

热湿化器、活瓣和管路应一人一用一消毒，遇污染或故障时应及时更换。

f)频繁接触的诊疗环境表面，如床栏杆、床头桌、呼叫按钮等，应保持清洁与干燥，每天至

少消毒一次，遇污染时及时消毒，每位患者使用后应终末消毒。

g)病床隔帘应保持清洁与干燥，遇污染时应及时更换。

4.4.3气管插管的管理与注意事项

4.4.3.1严格掌握适应症。

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4.4.3.2尽可能避免气管内插管。

4.4.3.3条件允许时尽量使用无创正压通气(NIPPV)。

4.4.4呼吸机回路管的更换方法与预防感染对策

4.4.4.1呼吸机回路管道的更换方法

——维护呼吸机管路：

仅在出现肉眼可见污渍或出现故障时更换呼吸机管路。

根据需要而非按照固定时间表来更换呼吸机管路。

——呼吸机回路内的冷凝水定期排液并严格处置：

可以通过使用面罩来去除冷凝水。面罩不需要每48小时换一次。

通过使用面罩可以避免冷凝水的积累。

插管时要严格处理分泌物。

拔管时在插管的空气出来之前或在移动管之前，要确保分泌液能被除去。

严格使用气管内插管，病原体通过气管内管道直接到达下气道

人工呼吸器的呼吸回路不定期更换

如在使用期限的呼吸回路有肉眼可见的污染物时，应及时更换。

4.4.4.2呼吸机相关肺炎预防与控制规范

4.4.4.2.1机械通气患者是发生呼吸机相关肺炎及其他并发症的高危人群。机械通气的患者还易并

发其他严重并发症，包括急性呼吸窘迫综合征、气胸、肺栓塞、肺不张和肺水肿。

4.4.4.2.2呼吸机相关肺炎预防与控制规范应符合WS/T509的要求。

医院环境与医院感染的防控

4.5.1手卫生的管理方法

4.5.1.1手与卫生手消毒指征

下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒：

a)接触患者前；

b)清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前；

c)暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄

物、伤口敷料等之后；

d)接触患者后；

e)接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后；

f)穿脱隔离衣前后，戴手套前、摘手套后。

4.5.1.2下列情况应洗手：

a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时；

b)可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。

4.5.1.3手部没有肉眼可见污染时，可使用手消毒剂进行卫生手消毒。

4.5.1.4下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒：

a)接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后；

b)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

4.5.2环境表面清洁、消毒方法

4.5.2.1消毒、灭菌方法的选择原则。

4.5.2.1.1根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：

a)高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；

b)中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；

c)低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或作清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对

所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。

4.5.2.1.2根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：

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a)耐高温、耐湿的诊疗器械和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用

干热灭菌。

b)不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭

菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。

c)物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距

离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。

血液透析医院感染的预防

a)标准预防措施：仅血液、体液分泌物、排泄物等接触的时候穿戴手套。

b)透析室感染控制：只要接触患者和透析器材的时候都要穿戴手套。

c)标准预防措施：供药器材、器具、药剂等均可共同使用。

d)透析室感染控制：所有器材都不可以公用。药品托盘与手推车也不通用。

e)透析室的感染控制措施包括手卫生，限制共用耗材、器械、药剂和药盘。同时禁止共用送

药手推车。

由于透析室的环境表面极有可能传播病原体，因此除了标准的预防措施外，还应采取更严格的

预防措施。

医务人员血源性病原体职业暴露防控

4.7.1血液暴露感染群体

4.7.1.1艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者

或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的

针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。

4.7.1.2医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

a)医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱

去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

b)在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应

当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有

可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

c)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须

戴双层手套。

d)医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针

头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

e)使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，

也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

f)禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐

器。

4.7.2血源性暴露损伤处置方案

4.7.2.1局部处理措施

a)锐器伤：

1)依靠重力作用尽可能使损伤处的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗；禁止进行伤

口的局部挤压。

2)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75％的乙醇或者0．5％聚维酮碘（碘伏）

进行消毒。

b)黏膜暴露：

用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净。

4.7.2.2血液暴露事件报告

a)报告部门负责人（医生向科主任报告，护士或工勤人员向护士长报告）。

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b)填写“职业暴露个案登记表”，部门负责人签字后送交主管部门。

4.7.2.3评估与预防

a)主管部门接到报告后应尽快评估职业暴露情况，并尽可能在24h内采取预防措施。

b)立即给发生职业暴露的医务人员开具HBsAg、抗－HBs、ALT、抗－HCV、抗－HIV、TPHA检

查单。

c)若患者HBsAg、抗－HCV、抗－HIV、TPHA检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些

项目的检查单。

d)患者HBsAg(+)：

1)医务人员抗－HBs<10mU／ml或抗－HBs水平不详，应立即注射HBIG200～400U，并

同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20µg)，于1个月和6个月后分别接种第二针

和第三针乙型肝炎疫苗（各20µg）；

2)医务人员抗－HBs≥10mU／m1者，可不进行特殊处理；

3)暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗－HBs、ALT。

e)患者抗－HCV(+)：发生职业暴露的医务人员抗－HCV(-)，暴露后3个月、6个月应检查抗

－HCV、ALT，并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。

f)患者抗－HIV(+)：应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心

进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。

暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。

g)患者TPHA(+)：

1)推荐方案：苄星青霉素，24万U，单次肌注；

2)青霉素过敏：多西环素（强力霉素）100mg，2次／d，连用14天；或四环素500mg，

4次／d，口服，连用14天；头孢曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g／d，肌注，

连用8～10天；或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。

4.7.2.4随访和咨询

a)主管部门负责督促职业暴露当事人按时进行疫苗接种和化验，并负责追踪确认化验结果和

服用药物，配合医生进行定期监测随访；

b)在处理过程中，主管部门应为职业暴露当事人提供咨询，必要时请心理医生帮助减轻其紧

张恐慌心理，稳定情绪；

c)医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露职业暴露当事人的

情况。

4.7.3发生职业暴露后的处理措施

4.7.3.14医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：

a)用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；

b)污染眼部等黏膜时，应用大量等渗氯化钠溶液反复对黏膜进行冲洗；

c)如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，近心端向远心端挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血

液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；

d)受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤

口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4.7.3.2医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当对其暴露的级别和暴露源的病毒

载量水平进行评估和确定。

——艾滋病病毒职业暴露级别分为三级。

发生以下情形时，确定为一级暴露：

暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。

——发生以下情形时，确定为二级暴露：

暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

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暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴

露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。

——发生以下情形时，确定为三级暴露：

暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；

暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明

显可见的血液。

4.7.3.3暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。

a)经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正

常者，为轻度类型；

b)经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低

者，为重度类型；

c)不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。

4.7.3.4医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医

务人员实施预防性用药方案。

a)预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，

使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时增加

一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天；

b)预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，尽可能在2小时内进行预防性用

药，最好在24小时内实施，但不超过72小时；即使超过72小时，也应当实施预防性用

药；

c)发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药；发生一级暴露

且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使

用基本用药程序；

d)发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平

为轻度或者重度时，使用强化用药程序；

e)暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。

4.7.3.5医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗卫生机构应当给予随访和咨询。随访和咨询的

内容包括：在暴露后立即、第4周、第8周、第12周及24周时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服

用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

4.7.4登记和报告

医疗卫生机构应当对艾滋病病毒职业暴露情况进行登记，登记的内容包括：艾滋病病毒职业暴

露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病

毒的情况；处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依

从性情况；定期检测及随访情况。

多重耐药菌的预防与对策

4.8.1基本要求

4.8.1.1针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多

重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。

4.8.1.2有多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、医务部门、护理部

门等）多重耐药菌感染预防与控制的合作机制。

4.8.1.3至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐

药菌的检出变化情况和感染趋势等。

4.8.2多重耐药菌的监测

4.8.2.1监测方法

4.8.2.1.1监测方法包括日常监测、主动筛查和暴发监测。日常监测包括临床标本和环境MDRO监

测；主动筛查是通过对无感染症状患者的标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）进行培养、检

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测，发现MDRO定植者；暴发监测指重点关注短时间内一定区域患者分离的同种同源MDRO及其感染

情况。

4.8.2.1.2除科学研究需要，不建议常规开展环境MDRO监测，仅当有流行病学证据提示MDRO的传

播可能与医疗环境污染相关时才进行监测。

4.8.2.2监测指标

4.8.2.2.1MDRO感染／定植现患率，指某个时间段内“MDRO感染及定植例数／目标监测人群总例

数”的百分数表示。现患率是指流行的普遍程度，特定时间段内单位特定人群中MDRO感染／定植的

频数。

4.8.2.2.2MDRO感染／定植发病率，以“新发的MDRO感染及定植例数／千住院日，或例／月”表

示。发病率指特定时间段内单位特定人群中新发的MDRO感染／定植的频数，说明新发或增加的MDRO

感染／定植的频率高低。

4.8.2.2.3MDRO绝对数及其在总分离细菌中所占比例（均去除重复菌株）。

4.8.3手卫生

4.8.3.1手卫生设施基本配置包括流动水洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手设施（宜使用干

手纸巾）、含醇类速干手消毒剂等。设置手卫生设施时应遵循方便可及原则。

4.8.3.2按世界卫生组织（WHO）提出的实施手卫生的5个时刻，医务人员在接触患者前、实施清

洁／无菌操作前、接触患者后、接触患者血液／体液后以及接触患者环境后均应进行手卫生。

4.8.3.3手卫生方式包括洗手和卫生手消毒。当手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和

流动水洗手，无可见污染物时宜使用含醇类的速干手消毒剂进行卫生手消毒。

4.8.3.4开展多种形式的手卫生宣传活动，提高医务人员手卫生意识与技能。

4.8.3.5开展手卫生检查与信息反馈，切实提高医务人员手卫生的依从性和正确率。应符合WS/T313

的要求。

4.8.4隔离

4.8.4.1应尽量单间安置MDRO感染／定植患者。无单间时，可将相同MDRO感染／定植患者安置在

同一房间。

4.8.4.2不应将MDRO感染／定植患者与留置各种管道、有开放伤口、手术后患者或免疫功能低下

的患者安置在同一房间。

4.8.4.3主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效的隔离措施。

4.8.4.4隔离房间或隔离区域应有专用隔离标识，并有注意事项提示。

4.8.4.5隔离房间诊疗用品应专人专用。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或

确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

4.8.4.6医务人员对患者实施诊疗护理操作时应采取标准预防，进出隔离房间、接触患者前后应执

行手卫生。当执行有产生飞沫的操作时，在有烧伤创面污染的环境工作时，或接触分泌物、压疮、

引流伤口、粪便等排泄物以及造瘘管、造瘘袋时，应使用手套、防渗隔离衣和防护面屏/护目镜。完

成诊疗护理操作后，要及时规范摘脱防护用品，并进行手卫生。

4.8.4.7多重耐药菌感染或者定植患者转科或到临床医技科室外出检查之前应当通知接诊的科室，

采取相应隔离措施。

4.8.4.8MDRO感染患者、定植者的隔离期限，原则上应隔离至MDRO感染临床症状好转或治愈，如

为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性。

4.8.5遵守无菌技术操作规程

医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无

菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4.8.6环境和设备清洁消毒

4.8.6.1遵循先清洁，再消毒原则；当受到患者的血液、体液等污染时，应先去除污染物，再清洁

与消毒。

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4.8.6.2感染／定植MDRO患者使用的低度危险医疗器械宜专用，并及时消毒处理。轮椅、车床、

担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品，须在每次使用后擦拭消毒。

4.8.6.3常用环境和设备消毒方法

4.8.6.4有效氯200～500mg/Ｌ消毒剂擦拭，作用时间＞30min;1000mg/Ｌ二氧化氯消毒剂擦拭，

作用30min;

4.8.6.570％～80％（体积比）乙醇擦拭物体表面两遍，作用３min；1000～2000mg/Ｌ季铵盐类

消毒剂擦拭，作用时间15～30min；酸性氧化电位水流动冲洗浸泡消毒，作用3～5min或反复擦洗

消毒5min；1000～2000mg/Ｌ过氧乙酸消毒剂擦拭，作用时间