原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2024)解读

原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2024)解读

2025年1月

推荐强度1强推荐2弱推荐证据级别●000极低质量证据●●00低质量证据●●●0中等质量证据●高质量证据指南

·解读证据级别与推荐强度分级原醛症概况

01原醛症确诊

03基因分型在原醛症中的应用

05原醛症中皮质醇和醛固酮共分泌

新增

07原醛症筛查

02原醛症分型

04单侧原醛症组织病理学分型

新增06原醛症治疗

08Contens指南

·解读原醛症概况1.定义2.患病率3.病因分类指南

·解读体内潴钠排钾临床表现导致血容量增多肾素-血管紧张素系统活性受抑制相关研究■研究发现，醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素，与原发性高血压患者相比，

原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重，因此早期诊断、早期治疗就显得至关重要。指南

·解读定义肾上腺皮质自主分泌醛固酮高血压和低血钾原醛症定义：指南

·

解读患病率国外报道在1、2、3级高血压患者中，原醛症患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%;而在难治性高血压患者中，其患病率更高，约为17%~23%。亚洲人群在亚洲普通高血压人群中，其患病率约为5%。国内研究2010年，在全国11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症的筛查，报道其患病率为7.1%。■

新近文献报道，原醛症在新诊断高血压中的发生率超过4.0%。对高血压特别是难治性高血压及新诊断高血压人群进行原醛症的筛查对临床工作有着现实的指导意义。病因构成比醛固酮瘤(APA)35%特发性醛固酮增多症(IHA)60%原发性肾上腺皮质增生(PAH或UAH)2%分泌醛固酮的肾上腺皮质癌<1%新增家族性醛固酮增多症(FH)◆糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GPA)<1%◆家族性醛固酮增多症Ⅱ型(FHⅡ,CLCN2)<6%◆家族性醛固酮增多症Ⅲ型(FHⅢ,KCNJ5)<1%◆家族性醛固酮增多症IV型(FHIV,CACNA1H)<1%分泌醛固酮的肾上腺皮质癌<1%异位醛固酮分泌瘤<0.1%注：CLCN2:电压门控型氯离子通道KCNJ5:向内整流型钾离子通道亚家族J成员CACNA1H:T型电压依赖钙离子通道α1H

亚基指南

·解读病因分类——原发性醛固酮增多症病因分类及构成比—删除指南

·解读原醛症筛查1.

持续性高血压(>150/100mmHg,1mmHg=0.133kPs)

者；使用3种常规降压药(包括利尿剂)无法控制血压(>140/90mmHg)

的患者；使用≥4种降压药才能控制血压(<140/90mmHg)

的患者及新诊断的高血

压患者。2.高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症的患者。3.

高血压合并肾上腺意外瘤的患者。4.

早发性高血压家族史或早发(<40岁)脑血管意外家族史的高血压患者。

5.原醛症患者中存在高血压的一级亲属。6.高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停的患者。推荐意见推荐类别证据水平对以下人群进行原醛症筛查。1指南

·解读一

、筛查对象推荐意见推荐类别证据水平将ARR作为原醛症首选筛查指标。11、筛查前准备01

尽量将血钾纠正至正常范围。02维持正常钠盐摄入。03停用对ARR

影响较大药物至少4周，包括醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂阿米洛利、氨苯喋啶、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。04需注意血管紧张素转换酶抑制剂/(ACE)

、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)等类药物可升高肾素活性，降低醛固酮，导致AR

假阴性，因此，需停用上

述药至少2周再次进行检测；但如服药时肾素活性<1ngml-1-h-1

或低于正常检测下限同时合并ARR

升高，考虑原醛症可能大，可维持原有药物治疗。05

如血压控制不佳，建议使用α-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB(下页表)。06

如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用-受体阻滞剂，建议临床医师根据患者情况决定是否停药。07

口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度(DRC),一般无需停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施。指南

·解读筛查方法2、不停降压药物筛查的建议流程(下图)新增①应用ACE/ARB±CCB当ARR阳性应进行确诊试验如果ARR非常低和(或)醛固酮绝对值低下可排除原醛症当ARR阴性但接近临界值应停用ACEI/ARB更换

为α受体阻断剂1-3周后复查ARR。②应用CCB和(或)α受体阻断剂可以根据ARR进行诊断流程。③应用受体阻断剂±二氢吡啶类CCB,如ARR阴性可排除原醛症；如ARR阳性，必要时应停用受体阻断剂替换为非二氢吡啶类CCB停DHP-CCB替换为α

受体阻断剂2-3周复查ARR。④应用噻嗪类/袢利尿剂或MRA±ACE/ARB±CCB如ARR阳性原醛症可能性高应继续进行确诊试验如ARR阴性需停用利尿剂4周(MRA需停用8周尤其是

在高剂量或长时间的情况下)并复查ARR。⑤应用受体阻滞剂和利尿剂在ARR阳性情况下停用受体阻断剂替换为非DHP-CCB2-3周后复查ARR在ARR阴性情况下停用利尿剂替换为DHP-CCB4周

后复查ARR。药物名称分类常用剂量注意事项维拉帕米缓释片肼屈嗪非二氢吡啶类CCB

血管扩张剂90~120mgbid可以单用或与此表中其他药物联合使用

小剂量开始可减少头痛、面红、心悸等不良反应10~12.5mgbid,根据需要逐渐加量哌唑嗪α-受体阻滞剂0.5~1mgbid或tid,根据需要逐渐加量注意体位性低血压多沙唑嗪α-受体阻滞剂1~2mgqd,根据需要逐渐加量注意体位性低血压特拉唑嗪α-受体阻滞剂1~2mgqd,根据需要逐渐加量注意体位性低血压指南

·解读筛查方法

—在筛查及确诊试验中可用于控制血压且对肾素-血管紧张素系统影响较小的药物

——注：PA:原发性醛固酮增多症ACE:

血管紧张素转换酶抑制剂ARB:血管紧张素受体拮抗剂DHP-CCB:

二氢吡啶类钙离子拮抗剂MRA:

醛固酮受体拮抗剂ARR:醛固酮与肾素活性比值PRA:

血浆肾素活性DRC:

直

接

肾

素

浓

度——

服用降压药物患者接受原醛症筛查的建议流程

高血压伴PA

高风险者指南

·解读

新

增停受体阻滞剂(替换为非DHP-CCBs)停DHP-CCBs

(替换为多沙唑嗪)2～3周后重复ARR在用ACEI/ARBs±CCBs

在用a受体阻滞剂±CCBs在用受体阻滞剂±DHP-CCBs停利尿剂4周，停MRA8周(替换为多沙唑嗪)重复ARR停ACEIARBs(替换为多沙唑嗪),2～3周后重复ARR阴性ARR阳性ARR

阴性ARR

阳性ARR停β受体阻滞剂(替

换为非DHP-CCBs)

2~3周后重复ARR停利尿剂(替换为

DHP-CCB)4周后重复ARR筛查方法ARR<10(PRA)

ARR<0.5(DRC)

醛固酮<10ngdLPA可能性高，按

照指南流程进行PA

可能性非常低.

排除PA在用利尿剂MRA±

ACEIARBs±CCBs10<ARR<30(PRA)

0.5<ARR<2(DRC)确诊试验

排除PA阳性ARR

阴性ARR阳性ARR

阴性ARR利尿剂β受体阻滞剂阳性ARR确诊试验阴性ARR排除PA因素

对醛固酮影响对肾素影响对ARR影响药物因素β-受体阻滞剂↑(假阳性)中枢α2-受体阻滞剂1(假阳性)非甾体类抗炎药↑(假阳性)排钾利尿剂↓(假阴性)潴钾利尿剂↓(假阴性)ACEI(假阴性)ARB(假阴性)二氢吡啶CCB血钾状态(假阴性)低血钾(假阴性)高血钾钠盐摄入T(假阳性)低钠饮食(假阴性)高钠饮食↑(假阳性)年龄增长其他因素↑(假阳性)肾功能不全↑(假阳性)妊娠(假阴性)肾血管性高血压(假阴性)恶性高血压↓(假阴性)4、ARR

影响因素(右表)①年

龄，年龄>65岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARR升高。②性

别

，女性经前期及排卵期ARR较同年龄男性高，特别对于黄体期的

女性患者，如检测的是DRC可能导致ARR假阳性。③最近饮食情况

，低钠或高钠饮食会导致ARR

假阴性或假阳性，因此在

测定ARR时，应维持正常钠盐摄入，可通过测定尿钠浓度来反映。④

采血时间、体位因素。⑤药物因素。⑥

采血方法。⑦

血钾水平。⑧血肌酐水平(肾功能不全会导致ARR假阳性)。①清晨起床后保持非卧位状态(可以坐位、站立或者行走)至少2h,静坐

5~15min

后采血。②

采血尽量避免溶血。③待测血浆肾素活性(PRA)

的标本在送检过程中需保持冰浴；而待测

DRC的标本在送检过程需保持室温(不要将采血管置于冰上，这样会

使无活性肾素转换为活性肾素),离心后即刻将血浆冷冻保存。指南

·解读筛查方法注：ARR:血浆醛固酮与肾素活性比值；ACEI:血管紧张素转换酶抑

制剂；ARB:血管紧张素受体拮抗剂；CCB:钙离子拮抗剂3、采血条件表

3导

致

A

R

R

假

阳

性

或

假

阴

性

原

因5、检测技术及评价标准对ARR

切点应考虑分层推荐，建议实验室可根据情况制定相关特异度切点，在没有条件获得上述切点时，可采用常用切点即指南

或共识推荐的切点；根据国外2016年《原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南》,当检测的肾素活性和醛固酮浓度单位分别是ng

·ml-1-h-1和ng/dl时，最常用的ARR

切点为30;当检测的肾素浓度和醛固酮浓度单位分别是mU/L和ng/dl时，最常用的ARR

切

点为3.7(下表)。表4

不同单位醛固酮、PRA、DRC计算而得的ARR常用切点醛固酮PRADRCng·mL-¹

·h-¹pmol

·L-¹

·min-¹mU/Lng/Lng/dL2030401.62.53.12.43.74.93.85.77.7pmol/L7501000608091122144192指南

·

解读筛查方法原醛症确诊指南

·解读■国内有研究提出

，醛固酮>20ng/dl、DRC<2.5mU/L、

伴低钾血症的高血压患者无需进行确诊试验即可确诊为原醛症。■目前主要有4种确诊试验，包括口服高钠饮食、氟氢可的松试验、生理盐水试验及卡托普利试验(下页表)。

这4项试验各有其优缺点，临床医生可根据患者实际情况进行选择。指南

·

解读确诊02■但对于合并自发性低钾血症、血浆肾素水平低于可检测水平且醛固酮>20ng/dl

的患者，建议直接诊断原醛症而无需进行额外的确诊

试验(2|●000)。01

■对于ARR

阳性患者，推荐进行≥1种确诊试验以明确诊断，不建议在

明确诊断前直接进行疾病亚型分类

(1|·0o)。试验方法结果判断点评生理盐水试验试验前必须卧床休息1h,4h静滴2L0.9%氯化钠溶液，试验在晨8:00~9:00开始，整个过程需监测血压和心率变化，在输注前及输注后分别采血测

血浆肾素活性、血醛固酮、血皮质醇及

血

钾

。生理盐水试验后血醛固酮大于10ng/dl原醛症诊断明确，小于5ng/dl排除原醛症。生理盐水试验是目前国内比较常用的原醛症确诊试验，但由于血容量急剧增加，会诱发高血压危象及心功能衰竭，因此对于那些血压难以控制、心功能不全及有低钾血症的患者不应进行此项检查。对于生理盐水试验的切点，国

内外不同研究也有不同报道。目前较为公认的标准：生理盐水试验后血醛固

酮>10ng/dl原醛症诊断明确，如为5~10ng/dl,则须根据患者临床表现、

实验室检查及影像学表现综合评价。近年文章报道，坐位生理盐水试验较卧

位生理盐水试验诊断原醛症灵敏度更高。卡托普利试验坐位或站位1h后口服50mg卡托普利，服药前及服药后1h、2h测定血浆肾素活性、血醛固酮、皮质醇，试验期间患者需始终保持坐位。正常人卡托普利抑制试验后血醛固

酮浓度下降大于30%,而原醛症患者血醛固酮不受抑制。国内学者提出，卡托普利试验后2h醛固酮最佳

诊断切点为11ng/dl,灵敏度和特异度均为90%。卡托普利试验安全性更好，试验过程中不会造成血压突然上升或下降，同时由于卡托普利试验的结果与每日摄盐水平无关，对时间及花费要求更少，可

行性更好，可以在门诊患者中进行。但卡托普利试验相对其他3项试验灵敏

度及特异度较低，并存在一定的假阴性，给临床诊断带来困扰，建议可在心功能不全、严重低钾血症及难以控制的高血压患者中进行此项检查，以降低

试验所致风险。口服高钠饮食3d内将每日钠盐摄入量提高至大于200mmol(相当于氯化钠6g),同时补钾治疗使血钾维持在正常范围，收集第3天至第

4天的24h尿液测定尿醛固酮。尿醛固酮小于10μg/24h排除原醛症，大于12μg/24h(梅奥医学中心)或14μg/24h(克里夫兰医学中心)

原醛症诊断明确。高钠饮食试验不宜在以下人群中进行：严重高血压肾功能不全心功能不全心律失常严重低钾血症。氟氢可的松试验氟氢可的松0.1mgq6h×4d,同时补钾治疗(血钾达到4mmol/L)、高钠饮食(每日三餐分别补充30mmol,每天尿钠排出至少3mmol/kg),第4天晨10:00采血测血醛固酮、血浆肾素活性，晨7:00及10:00采血测血皮质醇。第4天晨10:00血醛固酮大于

6ng/dl原醛症诊断明确。氟氢可的松抑制试验是确诊原醛症最敏感的试验但由于操作繁琐、准备时间较长国内无药等原因目前在临床很少开展。指南

·解读原醛症确诊试验原醛症分型指南

·解读指南

·解读01

醛固酮瘤02

特醛症03

PAH04

FH05

分泌醛固酮的肾上腺皮质癌06

异位醛固酮分泌瘤分型原醛症分型◆肾上腺CT

表现：1.

醛固酮瘤，CT上表现为单侧肾上腺腺瘤(直径<2cm),呈圆形或椭圆形，边界清楚，周边环状强化，而

中央往往仍为低密度，腺瘤同侧及对侧肾上腺无萎缩性改变。2.

特醛症，CT上可有不同表现。①

双侧肾上腺形态和大小表现正常，或仅仅是密度稍致密；②

双侧或单侧肾上腺增大，边缘饱满，肢体较粗，密度不均，或呈颗粒状；③

单侧肾上腺孤立性结节，密度类似正常肾上腺或稍低；④

双侧肾上腺多个小结节。3.分泌醛固酮的肾上腺皮质癌直径常大于4cm。推荐意见推荐类别证据水平所有确诊原醛症患者必须行肾上腺CT扫描以排除肾上腺巨大肿瘤。1指南

·解读一

、肾上腺计算机断层扫描(CT)1.AVS

的价值：◆几乎所有醛固酮瘤或PAH

行单侧肾上腺切除后血钾水平均能恢复正常，血压下降或完全恢复正常比例也可达到30%~60%。而

对特醛症及糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)患者而言，单侧或双侧肾上腺全切并不能降低患者血压，药物治疗才是首选

方法

。◆2014年《双侧肾上腺静脉采血专家共识》建议以下人群可不行AVS

检查：①

年龄小于40岁，肾上腺CT

显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者；②

肾上腺手术高风险患者；③

怀疑肾上腺皮质癌的患者；④

已经证实患者为FH-I或FH-Ⅲ。推荐意见推荐类别证据水平如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤),需

进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌。1国外2016年《原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南》提出对于年轻(<35岁)患者合并自发性低钾血症、

醛固酮大量分泌且CT扫描符合单侧腺瘤，可无需进行AVS检查，直接接受单侧肾上腺切除手术。2●0OO指南

·解读二、双侧AVS2

.操作过程：◆整个过程在数字减影血管造影(DSA)

引导下进行，患者保持卧位1h,

将导管自股静脉插入，推注非离子型造影

剂以确定导管位置，左侧导管应置于左膈下静脉与左肾上腺静脉交汇处，而右侧肾上腺静脉较短，呈锐角汇入下腔静脉，以致插管较困难。◆将导管插入左右肾上腺静脉后，推注少量造影剂证实，先弃导管内残余液体，然后采样送检，检测血皮质醇及

醛固酮。为避免交叉感染，外周采血常取肘静脉或骼静脉。肾上腺静脉皮质醇与外周静脉皮质醇比值是评价插管成功的标志。3.采血方法及评价标准：◆目前常用的AVS

采血方法主要有3种，即：·

非同步或同步双侧AVS、·

负荷剂量ACTH1-24

注入后非同步或同步双侧AVS、·ACTH1-24持续静脉输注下非同步双侧AVS。◆不同采血方法见下页表。指南

·解读二、双侧AVS采血方法实施方法评价标准非同步双侧肾上腺静脉采血无ACTH(1)SI≥2:1插管成功；(2)LI≥2:1有优势分泌；(3)CI<1:1对侧被抑制ACTH1-24持续静脉输注下，非同步双侧肾上腺静脉采血插管开始前30min注入ACTH1-24,注速为50

μg/h,持续整个操作过程(1)SI≥3:1插管成功；(2)LI≥4:1有优势分泌负荷剂量ACTH1-24注入后，非同步双侧肾上腺静脉采血插管开始前静脉推注250μg

ACTH1-24,而后进行双侧肾上腺静脉采血(1)SI≥3:1插管成功；(2)LI≥4:1有优势分泌注：SI:肾上腺静脉与下腔静脉皮质醇比值；U:

优势侧醛固酮皮质醇比值与非优势侧醛固酮皮质醇比值之比；CI:非优势侧醛固酮皮质醇比值与下腔静脉醛固酮皮质醇比值之比指南

·解读双侧肾上腺静脉采血方法及评价标准4.插管失败或无条件行插管检查：①

对于插管失败患者，可重复行双侧AVS。②

选用醛固酮受体拮抗剂治疗。③

根据肾上腺CT

等检查进行手术治疗。④

进行其他相关检查体位试验、18-羟皮质酮(18-0HB)测定、地塞米松联合ACTH兴奋试验、DC-美托咪酯-正电子发射计算机断层扫描(PET/CD、kupers预测评分

等]。5.其他分型诊断方法：①

体位试验，对于CT

示单侧肾上腺占位且无法成功进行AVS

检查的患者，如果体位试验结果为无反应，则符合血管紧张素Ⅱ无反

应型醛固酮瘤，在这种情况下体位试验有辅助诊断的作用。②

18-OHB,18-OHB

由皮质酮在C18上发生羟基化形成。醛固酮瘤患者晨8:00卧位血浆18-OHB

水平通常>100ng/dl,而

特

醛

症患者通常<100ng/dl。③

11C-

美托咪酯-PET/CT,11C标记美托咪酯是一个有效的11β羟化酶及醛固酮合成酶抑制剂，是一种良好的PET/CT的示踪剂。④地塞米松联合ACTH兴奋试验，利用1mg地塞米松抑制后ACTH兴奋试验区分单侧及双侧原醛症，ACTH120min

醛固酮为

77.9ng/dl,

其诊断单侧原醛症灵敏度及特异度分别为76.8%及87.2%,阳性预测值为89.6%,阴性预测值为72.3%。因此认为

ACTH

兴奋试验操作简便，无创，价格便宜，更适合广泛应用并推广。⑤Küpers

评分体系及相关模型，Küpers

等发现典型腺瘤影像学表现、血钾<3.5mmol/L和(或)估算的肾小球滤过率(eGFR)>100ml

·min-1-(1.73m²)-1为预测单侧原醛症的影响因素并建立评分体系，当评分≥5分，诊断单侧原醛症特异度高达

100%。指南

·解读二、双侧AVS基因分型在原醛症中的应用指南

·解读FH-I型FH-Ⅱ型FH-Ⅲ型FH-IV型PASNA综合征CYP11B1/CYP11B2(细胞遗传学定位8q24.3)

CLCN2(细胞遗传学定位3q27.1)

KCNJ5(细胞遗传学定位11q24.3)

CACNA1H(细胞遗传学定位16p13.3)

CACNA1D(细胞遗传学定位3p21.1)原醛症，地塞米松反应；高水平18-羟皮质醇，18-氧皮质地塞米松(成人首选)、MRA(成

醇；颅内动脉瘤和出血性卒中的患病率增加

人次选、儿童首选)原醛症

MRA轻度至重度原醛症；混合类固醇(18-羟皮质醇，18-氧皮MRA(首选)、双侧肾上腺切除术质醇),某些情况下大量肾上腺皮质增生表型(MRA无效的第二选择)原醛症

MRA原醛症与癫痫发作、神经系统异常、心脏缺陷、低血糖和MRA、CCB高胰岛素血症不同程度相关■

基因检测：>

推荐对早发(年龄<20岁)醛固酮增多症患者进行基因检测；建议对基因确诊的FH

患者的一级亲属进行检测。■

检测后治疗：推荐在FH-I

使用地塞米松治疗；>FH-Ⅱ

至FH-IV和与PA相关的癫痫发作和神经异常(PASNA)综合征患者使用MRA作为一线治疗；>FH-Ⅲ

药物治疗失败可考虑手术家族性醛固酮增多症I-IV

型和PASNA

综合征的基因型/表型相关性见下表。表

7家族性醛固酮增多症I~IV型和PASNA综合征的基因型/表型相关性

基因

表现型指南

·解读25VS20

取消推荐等级基因检测及治疗亚型治疗5、PASNA综合征新增◆

PASNA的复杂综合征中发现了L型电压依赖钙离子通道α1D亚基(CACNA1D)基因的致病变异，该综合征在2013年被首次报道。与CACNA1H一样，

CACNA1D致病变异导致功能增强，直接增加钙离子内流和醛固酮产生。FH-I/GRA■FH-I又称为GRA,

是常染色体显性遗传病，

占原醛症比例不到1%。主要特征为高血压、

ACTH依赖的醛固酮分泌、低肾素以及高18-OHF

和18-氧皮质醇(18-oxoF)。FH-Ⅱ■FH-Ⅱ是

一

种非糖皮质激素可抑制家族性原

醛

症

。FH-Ⅱ

患者具有肾上腺腺瘤或增生所

致的原醛症家族史，其临床、生化和病理上

都无法与散发性原醛症所鉴别。FH-Ⅲ■FH-Ⅲ与既往描述的种类不同，具有鲜明的临床

和生化特点。■表现为儿童时期严重高血压，伴有醛固酮显著升

高、低钾血症和显著靶器官损害，且对积极降压

治疗无效，包括安体舒通、阿米洛利，需行双侧

肾上腺切除。FH-IV■

FH-IV

由CACNA1H

基因突变导致，CACNA1H

基因编码L型电压门控钙通道的α亚单位。■应考虑在醛固酮增多症儿童及有1例以上家庭成

员为原醛症患者中进行CACNA1H

突变筛查。指南

·

解读一、FH030401023、电压门控钙离子通道(CACNA1D)

基因突变■CACNA1D是电压门控钙离子通道，Scholl

等在43例非KCNJ5突

变醛固酮瘤患者中发现5例体细胞CACNA1D突变(11.6%),突变

使肾上腺皮质细胞膜上钙离子通道持续开放，细胞内钙离子聚集，

醛固酮大量合成，引起醛固酮瘤发生。4、CTNNB1

基因突变■

在3%散发性醛固酮瘤患者中发现存在CTNNB1基因突变，与KCNJ5突变的醛固酮瘤相似，CTNNB1

突变的醛固酮瘤与女性患

者和较大腺瘤有关。2、ATP1A1

及ATP2B3

基因突变■Beuschlein等在9例醛固酮瘤患者组织中发现3例携带ATP1A1

突

变，2例携带ATP2B3

突变。■

进一步扩大样本后，在308例醛固酮瘤患者中，16例(5.2%)携带ATP1A1

突变，5例(1.6%)携带ATP2B3

突变。突变患者主要为男性，

较无突变者，醛固酮水平更高，血钾水平更低。■

自2011年起，陆续有研究报告在醛固酮瘤中发现肾上腺球状带细胞关键蛋白的致病性体细胞基因突变，这些关键蛋白会影响钾离子通道、钙离子通道和离子泵的功能。■一些突变还与某些独特表型和生化学特征相关。1、KCNJ5

基因突变■

Choi等利用外显子测序在醛固酮瘤组织发现2个钾离子通道突变(G151R,L168R),

均为体细胞突变。指南

·解读二、散发型醛固酮瘤基因检测单侧原醛症组织病理学分型指南

·解读组织病理学实体缩写定义产生醛固酮的肾上腺皮质癌(aldosterone-producingAPACC产生醛固酮的恶性肿瘤，包括突变，遵循与其他肾上腺皮质癌相同的病adrenocortical

carcinoma)理标准分泌醛固酮的腺瘤(aldosterone-producingadenoma)APA界限清楚的CYP11B2阳性孤立性肿瘤(直径≥10mm),由透明细胞或

致密嗜酸性细胞或两种细胞类型组成分泌醛固酮的结节(aldosterone-producingnodule)APN苏木精-伊红染色可见的CYP11B2阳性病变(直径<10mm)。APN通常显示CYP11B2免疫染色强度从病变的外部到内部逐渐降低的梯度分泌醛固酮的微结节(aldosterone-producingAPMmicronodule,以前称为产醛固酮的细胞簇，APCC)CYP11B2阳性病变(直径<10mm)由位于肾上腺包膜下的球状带细胞组成，通过苏木精-伊红染色，其形态与邻近的肾上腺皮质细胞没有区别。APM通常显示CYP11B2免疫染色强度从病变的外部到内部逐渐降低的梯度分泌醛固酮的多结节[multiple(aldosterone-MAPN或MAPM位于肾上腺包膜下的多发APN或多发APM,伴有正常球状带间隔性区producingnodules)]或分泌醛固酮的多发微结节域。MAPN和MAPM可以共存于同一个肾上腺[multiple(aldosterone-producingmicronodules),以往称为小结节增生micronodular

hyperplasia]分泌醛固酮的肾上腺弥漫性增生(aldosterone-APDH球状带细胞相对较宽且不间断的条带，其中一半以上的细胞显示producing

diffuse

hyperplasia)CYP11B2阳性免疫染色指南

·解读单侧原醛症国际组织病理学分型CYP11B2

和CYP11B1

特异性单克隆抗体的产生和获得代表了原醛症病理生理学的重大进步。表8单侧原醛症国际组织病理学分型[41]原醛症中皮质醇和醛固酮共分泌指南

·解读推荐合并肾上腺肿瘤的原醛症患者进行1mg

地塞米松抑制试验以评估皮质醇共分泌。地塞米松抑制后血皮质醇切点≥1.8μg/dL

提示自主皮质醇共分泌。◆患病率：>原醛症患者伴醛固酮和皮质醇共同分泌患病率为26.8%。◆临床意义：>APA

肾上腺切除术后病理提示与皮质醇产生相关的酶可表达，醛固酮和皮质醇共分泌腺瘤具有多种

临床特征，与产生醛固酮的腺瘤相比，其体积更大(>20mm)

且糖耐量异常、骨质疏松、蛋白尿和心血管事件发生率更高，评估APA

中是否存在皮质醇共分泌具有重要临床意义。>APA

自主皮质醇共分泌的情况下，并不总是同侧负责共分泌，应仔细评估AVS

结果。指南

·解读推荐意见原醛症治疗指南

·解读指南

·

解读治疗原则分型

一线治疗二线治疗单侧原醛症(包

腹腔镜下单侧肾上安体舒通；依普利括醛固酮瘤和单侧腺切除

酮；阿米洛利；醛固酮肾上腺增生)双侧原醛症(特

醛症)糖皮质激素可抑

制性醛固酮增多症安体舒通；依普利酮；阿米洛利；醛固酮合成酶抑制剂小剂量糖皮质激素合成酶抑制剂腹腔镜下单侧肾上

腺切除安体舒通；依普利酮；阿米洛利；醛固酮

合成酶抑制剂■

醛固酮瘤及PAH

首选手术治疗，如患者不愿手术或不能手术，可予以药物治疗。■如已有局部转移，应尽可能切除原发病灶和转移灶，术后加用米托坦治疗。醛固

酮

瘤

或PAH

行单侧肾上腺切除；术后早期，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，

建议高钠饮食。药物治疗■

特

醛

症

及GRA首选药物治疗。如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。对于药物

治疗患者，需定期复查肾功能、电解质，并检测血压，根据血钾、血压等指

标调整药物剂量(右表)。治疗原则：治疗方案取决于原醛症的病因和患者对药物的反应。不同类型原醛症治疗方法手术治疗■■■术后第1天即可停用安体舒通，同时减少其他降压药剂量。静脉补液

无需加入氯化钾，除非患者血钾<3

.0mmol/L。术后前几周，由于对侧肾上腺抑制作用尚未解除，应提高钠盐摄入，

如有明显低醛固酮血症表现，需暂时服用氟氢可的松行替代治疗。继发性甲状旁腺功能亢进能够经手术治疗纠正，PTH

可以作为判断手

术治疗效果的一个重要指标。指南

·

解读一

、手术治疗■肾上腺切除术包括肾上腺肿瘤切除术、肾上腺肿瘤切除+肾上腺部分切除术。原醛症患者病侧肾上腺往往存在多发性病灶，而单纯肿瘤切除可能存在

遗留肿瘤部分包膜，导致术后复发，若在手术过程中高度怀疑多发性醛

固酮瘤或伴有结节样增生可能，应尽量行患侧肾上腺全切除术。推荐意见确诊醛固酮瘤或PAH

患者行腹腔镜下单侧肾上腺切除术，如果患者存在手术禁忌证或不愿手术，推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗。■

纠正高血压、低血钾。如患者低血钾严重，在服用安体舒通的同时，可

口服或静脉补钾。■

一般术前准备时间为2~4周，对于血压控制不理想者，可联合其他降

压药物。■

根据血压、抗高血压药物使用情况、血钾、醛固酮以及PRA

或血浆肾

素浓度，对6种结果(临床完全缓解、部分缓解和无缓解，生化完全缓

解、部分缓解和无缓解)的标准达成共识。■

评价标准见下页表。1.腹腔镜下单侧肾上腺切除3

.

术后随访4.临床转归评估2

.

术前准备推荐类别1证据水平0注：ARR:血浆醛固酮与肾素活性比值原发性醛固酮增多症手术结果(PASO)研究的评价标准手术结果临床评价生化评价完全缓解未服降压药物，血压正常血钾及ARR正常；如ARR升高，确诊试验中醛固酮被抑制部分缓解服相同剂量降压药物，血压下降或降压药物剂量较前

减少，血压维持正常血钾正常，ARR升高但醛固酮较术前下降50%以上或确诊试验中醛固酮较术前下降未缓解服相同剂量降压药物或剂量增加，血压不降持续性低钾和(或)ARR升高，确诊试验中醛固酮未被抑制指南

·解读一、手术治疗推荐意见推荐类别证据水平特醛症首选药物治疗。1建议安体舒通作为一线用药，依普利酮为二线药物。2●OO0推荐GRA选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案。1●●●01

.

醛

固

酮

受

体

拮

抗

剂①

安体舒通，安体舒通是一种醛固酮受体拮抗剂，起始治疗剂量为20mg/d,如病情需要，可逐渐增加至最大剂量100mg/d。

开

始

服

药后每周需监测血钾，根据血钾水平调整安体舒通剂量。■注

意

事

项：安体舒通导致的男性乳房发育呈明显剂量相关性，必要时可同时加用氨苯蝶啶、阿米洛利等减少安体舒通剂量，

以减轻其不良反应；为避免高钾血症的发生，肾功能不全慢性肾脏病(CKD)3

期[肾小球滤过率(GFR)<60mlmin¹-(1.73m²)-17患者慎用，肾功能不全4期及4期以上禁止服用[GFR<30ml

·min-1.

(1.73m²)-1]。②

依

普

利

酮，依普利酮是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，不拮抗雄激素和孕激素受体，不导致严重的内分泌紊乱。依普利酮起始剂量

25mg/d,

由于其半衰期短，建议1日给药2次。注意事项：肾功能不全CKD3

期[GFR<60mlmir¹-(1.73m2)²]患者慎用，肾功能不全4期及4期以上禁止服用[GFR<30ml-min1.(1.73m²)-1]。指南

·

解读二

、药物治疗③

非奈利酮：非奈利通是一种非甾体类MRA,可改善2型糖尿病伴CKD患者的肾脏和心血管结局，非奈利酮10-20mg

每日1次可减少肾脏和心脏炎症反应和纤维化。④

评

估MRA

疗

效对接受治疗大型队列研究显示，与原发性高血压相比，PRA

持续受到抑制(<1ng.mL-1.h-)的患者有不良心血管、肾

脏和代谢结局，且死亡率增加。◆

原醛症优化药物治疗方案·MRA

以低起始剂量给药：如果应用MRA

后肾素抑制情况仍