第三章急诊科救护第四节呼吸支持讲解

第三章

急诊科救护

第四节

呼吸支持核工业卫生学校主讲人：易双艳机械通气机械通气是利用人工方法或机械装置来代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功能消耗、维持呼吸肌功能的一种通气方式。包括球囊-面罩通气、球囊与人工气道的连接通气及呼吸机的使用。机械通气的目的改善通气与换气功能，提高氧分压。纠正急性呼吸性酸中毒。降低呼吸肌消耗，缓解呼吸肌疲劳。机械通气改善通气与换气功能禁忌证提高氧分压。纠正急性呼吸性酸中毒。降低呼吸肌消耗，缓解呼吸肌疲劳。适应证禁忌证任何通气、换气功能障碍病人，除张力性气胸外；预防性通气治疗；中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒病人；严重肺部疾病，如重症哮喘、COPD、ARDS等病人；严重脑缺氧或水肿导致自主呼吸不能完全恢复的病人。单击此处添加文本

以下情况使用机械通气可使病情加重：张力性气胸及纵膈气肿未行引流；肺大疱和肺囊肿等；低血容量性休克未及时补充血容量；严重肺出血；气管-食管瘘等。*机械通气无绝对禁忌证。出现致命性通气和氧合障碍时应积极处理原发病。一、简易呼吸器的使用包括球囊面罩通气、球囊与人工气道的连接通气。适应证1.现场呼吸停止/呼吸衰竭抢救；2.转运途中/临时替代呼吸机人工通气。相对禁忌证1.肺部有中等以上活动性出血；2.颌面部外伤或严重骨折时不宜使用面罩通气；3.大量胸腔积液。球囊-面罩通气的操作方法物品准备选合适面罩并检查性能，球囊、面罩，储氧袋连接正确，安全阀处于打开状态。病人准备松衣领，去枕后仰，清除口内义齿与异物，必要时予口咽通气管。操作者位于病人头顶侧，使头后仰，紧托下颌使其朝上。固定面罩（EC手法）单人：一手拇指和示指呈C形按压面罩,中指和无名指在下领骨下缘，小指在下领角后面，呈E形使气道开放，两组手指相向用力将面罩紧置病人面部。双人：一人双手“EC手法"固定面罩，双手拇指和示指C形按压面罩,中指、无名指和小指E形紧托下颌骨下缘使其朝上开放气道。挤压球囊单人时另一-手规律均匀挤压球囊送气；双人时由另一人挤压，以见到胸廓起伏即可（400-600m1）。复苏过程中若病人无脉且未建高级气道按30：2行按压-通气；若有脉搏无呼吸，10~12次/min送气；若有微弱自主呼吸在吸气时挤压。若建有高级气道不再需要复苏，人工通气10次/min，按压100~120次/min。观察在挤压皮囊过程中注意观察病人的胸廓起伏、口唇皮肤的颜色以及血氧饱和度的变化。二、无创正压通气（NIPPV）绝对禁忌证相对禁忌证心跳呼吸停止气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷极度紧张误吸可能性高严重低氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.2）合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）近期上腹部手术，尤其需要严格胃肠减压者面部创伤/术后/畸形严重肥胖正压通气不合作上气道阻塞临床尚无统一应用指征。可用于治疗多种疾病引起的呼衰和急性左衰。如COPD急性发作、Ⅰ型呼衰、手术后呼衰、神经肌肉疾病等。操作过程操作前准备：选择呼吸机连接好检查性能；向病人解释取得配合，训练用鼻呼吸，使用前清除呼吸道分泌物；尽量抬高床头或半坐卧位。使用合适大小的面罩、接口器、监护设备。操作方法：接电源、O2，调整氧流量、参数并待机；戴面罩后打开呼吸机，观察病人情况。（躁动病人可使用浅镇静药）开始低压力自主触发模式：压力限制型/容量限制型根据病人耐受增加吸气压或潮气量，人机同步*注意病人SPO2＞90%、血气分析情况、面罩漏气情况、面部皮肤受压情况等。操作过程三、有创机械通气操作前准备备好急救物品呼吸机检测并处于待机病人准备：基本情况、体位（平卧/半坐卧位）机械通气常用模式辅助控制通气(ACV）：是控制通气(CV)和辅助通气（AV）2种功能模式。CV是指当病人自主呼吸频率低于预设频率或病人吸气不能触发呼吸机送气时，呼吸机以预设潮气量及通气频率进行正压通气。AV指当吸气能触发吸机时以高于预设频率进行。同步间歇指令通气(SMIV)：是自主呼吸与控制通气相结合模式，在触发窗内病人可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在2次指令通气之间触发窗外允许病人自主呼吸，指令呼吸是以预设容量(容量控制SIV)或预设压力(压力控制SIMV)形式送气。用于长期使用呼吸机病人的撤机前模式。压力支持通气(PSV)：是病人触发通气、呼吸频率、潮气量及呼吸比，当气道压力预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一國值水平以下时，由吸气切换到呼气。持续气道正压通气(CPAP)：自主呼吸条件下整个呼吸周期内气道均保持正压，由病人完成全部呼吸功。用于通气功能正常的低氧病人。双相气道正压通气(BiPAP)：指给两种不同水平的气道正压，高压力水平和低压力水平之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调。1机械通气常见参数设置及调节

成人通常12～20次/min呼吸频率

潮气量根据体重5～12ml/kg

吸呼比吸气时间0.8～1.2s或吸呼比1:(1.5～2)

吸气压力成人15～20cmH2O小儿12～15cmH2O

呼气末正压(PEEP)FiO2＞60%而PaCO2＜60%时增加PEEP。

吸入氧浓度（FiO2）50%～60%峰值流速触发灵敏度40-60L/min压力触发-1.5～0.5cmH2O流速触发2～5L/min1机械通气常见报警原因与处置报警内容原因处理电源报警停电/插头脱落/电源掉闸/蓄电池低电量断开呼吸机用球囊通气，检查修复电源气源报警压缩O2/空气压力低/气源接头接触不良/氧浓度分析错断开呼吸机用球囊通气，调整/更换气源/校对FiO2，必要时换氧电池气道高压呛咳；肺顺应性⬇；呼吸回路阻力⬆；吸气过多/报警限不当；病人激动、烦躁等吸痰；接触支气管痉挛；听呼吸音；检查呼吸回路；调整参数；镇静气道低压呼吸回路漏气；导管脱出；气囊充气不良；气道阻力⬇；肺顺应性⬆；设置潮气量低等检查呼吸回路、导管位置、气囊压力及病人是否出现较强自主呼吸等通气不足报警机械故障、管道连接不好/人工气道漏气；病人与呼吸机脱离；氧压不足正确连接管道等吸氧浓度报警报警限设置有误；空气-氧气混合器失灵；氧电池耗尽正确设置报警限；及时更换氧电池人机对抗不配合；自主呼吸⬆；高热等不适；人工气道移位/固定不当；呼吸机同步性能差等积极治疗原发病；合理固定管道和气管导管等体位机械通气的护理护理心理口腔护理皮肤护理一般护理生命体征并发症固定清除分泌物病情监测人工气道管理通气期间的护理眼睛护理气道湿化治疗效果肺部物理治疗撤机的护理病因好转氧合指标血流动力学稳定有自主呼吸，咳嗽反射良好撤机指征PaCO2/FiO2＞150～200mmHg，PEEP≤5～8cmH20，FiO2≤40%～50%，pH≥7.25PaCO2/FiO2＞150～200撤机方法直接撤机：适用于原心肺功能良好、支持时间短者。呼吸机模式过渡。间接撤机：脱机间隙射流给氧、T管给氧等。二次插管指征：撤机后出现①发绀、呼吸＞30次/min出现三凹征等呼吸困难；②血压上下浮动≥20mmHg，心率下浮动≥20次/min或心律失常；③PaO2＜60mmHg，PaCO2＞55mmHg；④烦躁不安、出汗及尿量进行性减少；⑤喉头水肿/痉挛导致通气困难。呼吸机维护与消毒提示：呼吸机需要定期检测与维护，使用前须试运行30min检测各参数、呼吸机设备有无故障等。使用后

使用中保持管路通畅。观察及处理管道内积水、冷凝水及时添加湿化液观察呼吸机设置及检测异常变动；检查线路；主机消毒：外部使用酒精/含氯消毒液擦拭。呼吸回路消毒：统一送供应室清洁消毒或灭菌（尽量使用一次性呼吸回路）。1.使用呼吸机的禁忌症（）A．急性呼吸衰竭呼吸停止者B．肺通气明显不足者C．大量胸腔积液者