2025年度工伤死亡赔偿标准协议书范例

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2025年度工伤死亡赔偿标准协议书范例本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（赔偿义务方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________乙方（赔偿权利方）：名称：____________________地址：____________________法定代表人：____________________鉴于甲方在2025年度内发生工伤死亡事故，为明确双方的权利和义务，经双方友好协商，达成如下协议：一、事故情况1.事故发生时间：____________________2.事故发生地点：____________________3.事故原因：____________________4.事故死亡人员：____________________二、赔偿标准1.丧葬费：按照国家规定标准，一次性支付丧葬费人民币____________________元。2.抚养费：根据死者生前家庭经济状况，一次性支付抚养费人民币____________________元。3.痛苦赔偿金：按照国家规定标准，一次性支付痛苦赔偿金人民币____________________元。4.一次性工亡补助金：按照国家规定标准，一次性支付工亡补助金人民币____________________元。5.其他费用：根据实际情况，支付其他费用人民币____________________元。三、赔偿方式1.甲方应在本合同签订之日起____________________日内，将上述赔偿款项一次性支付给乙方。2.甲方支付赔偿款项后，乙方应出具收据，证明已收到全部赔偿款项。四、争议解决1.双方在履行本合同过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他约定1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（赔偿义务方）签字（或盖章）：____________________乙方（赔偿权利方）签字（或盖章）：____________________签订日期：____________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的概念与范围1.本合同中所述“第三方”是指除甲乙双方之外的任何自然人、法人或其他组织，包括但不限于中介机构、评估机构、法律顾问、仲裁机构等。二、第三方介入的权限与责任1.第三方在介入本合同过程中，应遵守国家法律法规，尊重甲乙双方的合法权益。2.第三方的权限包括但不限于：a.提供专业意见或建议；b.协助甲乙双方进行协商；c.评估事故损失；d.提供法律咨询；e.参与争议解决。3.第三方的责任包括但不限于：a.按照合同约定或法律法规要求，提供真实、准确、完整的意见或建议；b.遵守职业道德，保守甲乙双方的商业秘密；c.对因自身过错导致的损失承担相应的赔偿责任。三、第三方责任限额1.第三方的责任限额由甲乙双方在合同中约定，具体如下：a.丧葬费、抚养费、痛苦赔偿金、一次性工亡补助金等赔偿金额，第三方责任限额为人民币____________________元；b.其他费用，第三方责任限额为人民币____________________元。2.如第三方责任限额不足以覆盖实际损失，甲乙双方应协商解决超出部分的赔偿问题。四、第三方介入的程序1.甲乙双方在需要第三方介入时，应提前通知对方，并共同确定第三方介入的具体事项和范围。2.甲乙双方应与第三方签订书面协议，明确双方的权利、义务和责任。3.第三方介入后，甲乙双方应积极配合，提供必要的资料和协助。五、第三方与其他各方的划分说明1.第三方在介入本合同过程中，与甲乙双方的关系为委托代理关系，第三方不得超越甲乙双方授权的范围行事。2.第三方不得将本合同中的权利义务转让给他人。3.第三方在介入本合同过程中，不得泄露甲乙双方的商业秘密。4.第三方在介入本合同过程中，如因自身原因导致甲乙双方权益受损，应承担相应的法律责任。六、第三方介入的终止1.如甲乙双方协商一致，可以终止第三方的介入。2.如第三方在介入过程中违反合同约定或法律法规，甲乙双方有权终止第三方的介入。3.第三方介入终止后，甲乙双方应根据实际情况，对第三方的工作进行评估，并支付相应的费用。七、本合同其他条款的适用本合同中关于甲乙双方的权利、义务和责任的规定，在第三方介入的情况下，仍然适用。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.事故认定书：详细记录事故发生的时间、地点、原因、过程及后果，由相关部门出具。4.家庭经济状况证明：包括家庭收入、财产状况、生活费用等证明材料。5.丧葬费用清单：详细列明丧葬费用的构成及金额，包括但不限于火化费、墓地费、花圈费等。6.抚养费用清单：详细列明抚养费用的构成及金额，包括但不限于教育费用、医疗费用、生活费用等。7.痛苦赔偿金计算依据：详细说明痛苦赔偿金的计算方法及依据。8.一次性工亡补助金计算依据：详细说明一次性工亡补助金的计算方法及依据。9.其他费用清单：详细列明其他费用的构成及金额，包括但不限于交通费、误工费等。10.第三方合作协议：详细列明第三方介入的具体事项、范围、费用及责任等。11.争议解决协议：详细列明争议解决的方式、程序及费用等。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为及责任认定：a.未按时支付赔偿款项：甲方应承担违约责任，向乙方支付逾期付款的利息，并赔偿乙方因此遭受的损失。b.提供虚假信息：甲方应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。c.未经乙方同意，擅自变更赔偿标准：甲方应承担违约责任，恢复原赔偿标准，并赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约行为及责任认定：a.未按时提供相关证明材料：乙方应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。b.提供虚假证明材料：乙方应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。c.未经甲方同意，擅自接受第三方介入：乙方应承担违约责任，赔偿甲方因此遭受的损失。3.第三方违约行为及责任认定：a.提供虚假意见或建议：第三方应承担违约责任，赔偿甲乙双方因此遭受的损失。b.未按时完成工作任务：第三方应承担违约责任，赔偿甲乙双方因此遭受的损失。c.泄露甲乙双方商业秘密：第三方应承担违约责任，赔偿甲乙双方因此遭受的损失。示例说明：1.甲方未按时支付丧葬费人民币10,000元，乙方有权要求甲方支付逾期付款利息，并赔偿因此遭受的损失人民币500元。3.第三方在