2025年度工伤赔偿协议书模板下载

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2025年度工伤赔偿协议书模板本合同共三部分组成，仅供学习使用，第一部分如下：甲方（赔偿方）：名称：________________住所：________________法定代表人：________________联系方式：________________乙方（被赔偿方）：名称：________________住所：________________法定代表人：________________联系方式：________________鉴于甲方在2025年度内因下列原因造成乙方受伤，经双方协商一致，达成如下协议：一、事故经过1.事故发生时间：____年____月____日____时____分。2.事故发生地点：________________3.事故原因：________________4.事故经过：________________二、赔偿事项（1）医疗费：根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，乙方应享受的工伤医疗待遇，甲方应全额支付乙方在治疗期间所发生的医疗费用。（2）住院伙食补助费：乙方住院期间，甲方应按每日____元的标准支付住院伙食补助费。（3）护理费：根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，乙方应享受的工伤护理待遇，甲方应全额支付乙方在治疗期间所需的护理费用。（4）交通费：乙方因治疗、复查等产生的交通费用，甲方应全额支付。（5）误工费：乙方因受伤导致误工，甲方应按每日____元的标准支付误工费。（6）残疾赔偿金：根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，乙方应享受的工伤残疾赔偿待遇，甲方应按下列标准支付残疾赔偿金：一级伤残：____元；二级伤残：____元；三级伤残：____元；四级伤残：____元；五级伤残：____元；六级伤残：____元。（7）生活护理费：根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，乙方应享受的工伤生活护理待遇，甲方应按下列标准支付生活护理费：生活完全不能自理：____元/月；生活大部分不能自理：____元/月；生活部分不能自理：____元/月。（8）一次性工伤医疗补助金：根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金____元。（9）一次性伤残就业补助金：根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金____元。2.甲方应在本合同签订之日起____个工作日内，将上述赔偿费用支付给乙方。三、争议解决1.本合同履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.诉讼费用由败诉方承担。四、其他1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。2.本合同一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。甲方（赔偿方）签字（或盖章）：乙方（被赔偿方）签字（或盖章）：签订日期：____年____月____日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定义在本合同中，“第三方”是指除甲乙双方之外的任何个人或组织，包括但不限于医疗机构、鉴定机构、调解机构、仲裁机构、律师事务所、会计师事务所等，其介入本合同的目的是协助甲乙双方解决合同履行过程中产生的争议或提供专业服务。二、第三方介入的情形1.医疗机构：在乙方治疗期间，甲方同意乙方选择第三方医疗机构进行治疗，治疗费用由甲方承担。2.鉴定机构：在本合同履行过程中，如需要对乙方受伤程度、伤残等级等进行鉴定，双方同意委托第三方鉴定机构进行鉴定。3.调解机构：在甲乙双方发生争议时，双方同意委托第三方调解机构进行调解。4.仲裁机构：在甲乙双方发生争议时，双方同意将争议提交第三方仲裁机构进行仲裁。5.律师事务所、会计师事务所等：在合同履行过程中，如甲乙双方需要专业法律、财务等服务，可委托第三方提供。三、第三方责任限额1.第三方在履行职责过程中，如因故意或重大过失导致甲乙双方权益受损，应承担相应的法律责任。2.第三方责任限额为：____元。3.第三方责任限额的计算方式如下：（1）根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，第三方应承担的赔偿责任；（2）根据《中华人民共和国合同法》的规定，第三方应承担的违约责任；（3）根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，第三方应承担的其他责任。四、第三方的责权利1.责任：第三方在履行职责过程中，应严格按照法律法规和合同约定行事，确保甲乙双方的合法权益不受侵害。2.权利：（1）第三方有权根据合同约定，要求甲乙双方提供必要的资料和证明；（2）第三方有权要求甲乙双方在规定时间内履行合同义务；（3）第三方有权在合同履行过程中，对甲乙双方的行为进行监督和指导。3.利益：（1）第三方在合同履行过程中，有权获得约定的报酬；（2）第三方有权在合同履行过程中，维护自身的合法权益。五、第三方与其他各方的划分说明1.甲方与乙方之间的权利义务关系，由本合同约定。2.第三方在本合同中的地位为辅助性，其权利义务关系由本合同及相关法律法规调整。3.第三方在履行职责过程中，如需与甲乙双方之外的第三方进行沟通或协商，应征得甲乙双方同意。4.第三方在履行职责过程中，如需向甲乙双方之外的第三方提供资料或证明，应征得甲乙双方同意。六、第三方介入的程序1.第三方介入前，甲乙双方应书面同意。2.第三方介入后，应按照合同约定履行职责。3.第三方介入过程中，如甲乙双方对第三方的行为有异议，应及时通知第三方，并要求其改正。4.第三方介入完成后，甲乙双方应按照合同约定履行各自义务。七、本合同的其他条款，如与第三方介入相关的，应在本合同中予以明确约定。八、本合同附件：1.第三方介入协议书；2.第三方责任限额协议书。九、本合同未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。十、本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。甲方（赔偿方）签字（或盖章）：乙方（被赔偿方）签字（或盖章）：签订日期：____年____月____日第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.第三方介入协议书详细要求：第三方介入协议书应详细列明第三方介入的目的、职责、权利、义务以及责任限额等内容。协议书应由甲乙双方和第三方共同签字（或盖章）。说明：第三方介入协议书是本合同的重要组成部分，用于明确第三方在本合同中的角色和责任，确保各方权益得到保障。2.第三方责任限额协议书详细要求：第三方责任限额协议书应明确约定第三方在履行职责过程中可能产生的责任限额，以及责任限额的计算方式和适用范围。说明：第三方责任限额协议书用于限定第三方在合同履行过程中可能承担的责任范围，保护甲乙双方的合法权益。3.乙方医疗费用清单详细要求：乙方医疗费用清单应详细列明乙方在治疗过程中所发生的各项医疗费用，包括药品费、检查费、治疗费等。说明：乙方医疗费用清单是计算甲方应支付医疗费用的重要依据，确保医疗费用的合理性和准确性。4.乙方住院记录详细要求：乙方住院记录应详细记录乙方住院期间的治疗情况、护理情况以及相关医疗费用。说明：乙方住院记录是证明乙方住院治疗情况的重要证据，有助于核实医疗费用的合理性。5.乙方误工证明详细要求：乙方误工证明应详细记录乙方因受伤导致误工的时间、原因以及误工损失。说明：乙方误工证明是计算甲方应支付误工费的重要依据，确保误工费的合理性和准确性。6.乙方伤残等级鉴定报告详细要求：乙方伤残等级鉴定报告应由第三方鉴定机构出具，详细记录乙方的伤残等级、评定依据等。说明：乙方伤残等级鉴定报告是确定甲方应支付残疾赔偿金的重要依据，确保残疾赔偿金的合理性和准确性。7.乙方生活护理费用清单详细要求：乙方生活护理费用清单应详细列明乙方在日常生活中所需的护理服务项目、服务时间以及费用。说明：乙方生活护理费用清单是计算甲方应支付生活护理费的重要依据，确保生活护理费的合理性和准确性。8.乙方一次性工伤医疗补助金申请表详细要求：乙方一次性工伤医疗补助金申请表应详细记录乙方的基本信息、受伤情况以及申请一次性工伤医疗补助金的相关证明材料。说明：乙方一次性工伤医疗补助金申请表是申请一次性工伤医疗补助金的重要文件，确保申请过程的规范性和准确性。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为及责任认定（1）甲方未按时支付乙方赔偿费用的，应承担每日____元的违约金。示例：若甲方应在2025年6月30日前支付乙方赔偿费用，但实际支付时间为2025年7月5日，甲方应向乙方支付从2025年6月30日至2025年7月5日的违约金。（2）甲方未按规定提供乙方所需资料的，应承担每日____元的违约金。示例：若甲方应在乙方提出要求后3个工作日内提供相关资料，但实际提供时间为第5个工作日，甲方应向乙方支付从第4个工作日至第5个工作日的违约金。2.乙方违约行为及责任认定（1）乙方未按时提供相关