手术后病人的护理

手术后病人的护理护理评估

1.手术情况：手术类型和麻醉方式、术中情况（出血及输血、输液情况、用药、是否顺利、安置引流管情况）。2.身体状况：意识生命体征重要脏器功能：呼吸、循环、泌尿、消化切口和引流情况、术后不适及并发症肢体功能、体液平衡、营养状态辅助检查：血常规、电解质、血生化3.心理状况-社会状态。心理－社会状况评估术后心里变化原因失去肢体或身体外观改变各种不适如切口痛、尿潴留等留置导管所致不适术后恢复缓慢担心预后差担心住院费用和继续治疗【护理诊断／问题】【护理目标】（一）疼痛

主诉疼痛减轻或缓解（二）有液体不足危险

水电解质得以维持（三）低效呼吸型态状

生命体征平稳，呼吸改善（四）营养失调

术后营养得以维持和改善（五）活动无耐力

病人活动耐力增加（六）潜在并发症

无并发症发生或发生后及时发现和治疗一般护理迎接和安置术后回病室的病人1）与麻醉师和手术室护士做好床边交接；2）搬动病人时动作轻稳，注意保护头部及各引流管和输液管道；3）正确连接各引流装置，调节负压，检查静脉输液通畅；4）注意保暖，避免放置热水袋；5）遵医嘱予以吸氧。一般护理麻醉方式安置病人全麻：未清醒的病人去枕平卧位，头偏向一侧蛛网膜下隙麻醉：去枕平卧6-8h，防止脑脊液外渗而至头痛硬脊膜外腔麻醉：平卧6小时一般护理手术部位安置体位颅脑手术：15~30度头高脚低颈胸手术：高半坐卧位，利于呼吸和有效引流腹部手术：低半坐卧位，减少腹壁张力脊柱或臀部手术：俯卧或仰卧位休克病人；下肢抬高15-20度，头部和躯干抬高20-30度的体位病情观察生命体征观察（T、P、R、BP）

时间：手术大小、病情中小手术：1-2次/小时大手术：15-30次/分钟、持续监护一般术后病人：T、P、Rq6h中心静脉压：如有大量血液、体液丢失，术后早期监测体液平衡：记24h出入量静脉补液

根据手术大小、病人器官功能状态、疾病严重程度和病情变化，调整输液成分、量和输注意速度。必要时根据医嘱给予输全血或血浆等，维持有效循环血量。饮食护理非腹部手术局麻和小手术手术后即可进食椎管内麻醉手术6小时后可进食全麻手术待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失可进食。饮食护理腹部手术禁食24—48小时少量流质饮食全量流质饮食半流质饮食软食或普食第3—4日第5—6日第7—9日休息与活动早期活动有利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、预防深静脉血栓形成、促进肠蠕动恢复和减少尿潴留的发生活动原则：大部分病人术后24～48小时内可试行下床活动活动时，固定好各导管，防跌倒引流管护理引流管种类胃管、导尿管（置于空腔脏器）胸、腹腔引流管或引流条（置于体腔）引流管护理共同原则固定通畅无菌观察引流管护理1）对留置多根引流管者，应区分各引流管的引流部位和作用，作好标记并妥善固定。2）经常检查管道观察引流有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，保持通畅，防止受压扭曲、变形。3）每天观察并记录引流物的量、色、性状。色鲜红色，血性、量大于100毫升/小时加上全身表现，考虑大出血。观察引流管周围的皮肤。4）根据引流量和病情决定拔除时间。引流管护理①一般乳胶引流片于术后1～2日拔除，烟卷引流大都在术后4～7日拔除；②预防性引流渗血的腹腔引流在术后1-2日拔除，如作为预防性引流渗漏用，则需保留至所预防的并发症可能发生的时间后再拔除，一般为5～7天。③胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。④其他引流管则视具体情况而定。

手术切口护理护理：定时观察切口有无出血、渗血、渗液，切口及周围皮肤有无发红，观察切口愈合情况，以及时发现感染、切口裂开等异常。外科手术切口分类：1、清洁伤口2、清洁-污染伤口3、污染伤口4、感染伤口切口愈合等级①甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应。切口愈合等级②乙级愈合：切口处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。切口愈合等级③丙级愈合：切口已化脓需切开引流处理。缝线拆除时间①头、面、颈部手术后4～5天②下腹部、会阴部为6～7天③胸部、上腹部、背部、臀部为7～9天④四肢为10-12天（近关节处可适当延长），减张缝线为14天，必要时可间隔拆线⑤青少年可缩短拆线时间；年老体弱、营养不良、糖尿病者则宜酌情延迟拆线时间。术后不适的护理切口疼痛：麻醉消失后，病人可有切口疼痛，24小时内最剧烈，2-3日后逐渐减轻。①疼痛评估②对症护理1）术后遵医嘱予止痛药，必要时肌肉注射哌替啶止痛2）手术后1—2日内可使用自控镇痛泵进行止痛。3）安置舒适体位，减轻疼痛4）安慰和鼓励病人表达疼痛感受5）非药物方法减轻疼痛如听音乐6）配合心理疏导，分散注意力疼痛的新概念美国疼痛专家麦加福利曾说：疼痛是经历过疼痛的病人对他所做的的任何陈述，疼痛所发生的时间是病人所提及的任何时间。疼痛作为“第五大生命体征”已成为医护人员日常观察的常规项目。新观念：1.疼痛存在个体差异性

2.个体有免于疼痛的权利

3.应当相信患者疼痛的真实存在性

4.超前镇痛的概念术后不适的护理发热：术后病人最常见的症状外科手术热：由于手术创伤的反应，术后病人的体温略升高，变化幅度在0.5-1度，一般不超过38摄氏度，一般于术后1-2日体温逐渐恢复正常术后24小时内体温过高（大于39度），常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张、输血反应术后3-6日后发热或体温降至正常后发热，警惕继发感染的可能发热的护理措施1、监测体温及伴随症状2、及时检查切口部位有无红、肿、热、痛或波动感3、遵医嘱应用退热药或物理降温4、结合病史进行各项检查，寻找病因原因恶心、呕吐护理麻醉反应最为常见开腹手术对胃肠道的刺激或引起幽门痉挛药物影响：环丙沙星、脂肪乳严重腹胀水电解质、酸碱平衡失调恶心、呕吐护理护理措施平卧且头偏向一侧，以防误吸行针灸治疗或遵医嘱给予止吐、镇静及解痉药物持续性呕吐者，应查明原因并处理原因腹膜炎或低血钾胃肠功能受抑制处理方法早期下床活动禁食、胃肠减压、肛管排气（开塞露1塞肛或利索1支灌肠）新斯的明0.25—0.5mgim（非胃肠道手术）纠正低血钾和治疗腹膜炎腹胀护理原因尿潴留合并有前列腺的老年病人蛛网膜下隙麻醉后或全麻后，排尿反射受抑制切口疼痛引起后尿道括约肌和膀胱反射性痉挛手术对膀胱神经的刺激病人不习惯床上排尿镇静药物用量过大或低血钾尿潴留的护理若病人术后6—8小时尚未排尿，耻骨上区叩诊有浊音区，基本可确诊为尿潴留。处理方法无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿建立排尿反射，如听流水声、下腹部热敷、自我按摩导尿。注意：第一次导尿量超过500ml者，应留置导尿管1—2天。第一次放尿量不超过800—1000ml。呃逆护理常见原因神经中枢或膈肌直接受刺激所致处理方法压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗，上腹部手术后出现顽固性呃逆，警惕吻合口漏或十二指肠残端漏、膈下积液可能。术后并发症出血切口裂开切口感染肺部感染尿路感染深静脉血栓形成压疮消化道并发症术后出血：原因：

①术中止血不完善，创面渗血未完全控制②术后结扎线松脱；③原痉挛的小动脉断端舒张；④凝血机制障碍等。出血的护理措施严密观察病人生命体征、手术切口观察引流液的性状、量和颜色变化（胸腔引流血性液体超过100ml/h,提升内出血）评估有无低血容量休克的早期表现（外科术后腹腔出血，心率快，护士未观察到位。。。）腹部手术早期不明显，必要时行腹腔穿刺少量出血与大量出血的处理切口裂开原因：①营养不良；②切口缝合欠佳；③切口感染；④腹腔内压突然增高。表现：多见于腹部及肢体邻近关节，发生于术后一周或拆皮肤缝线后24小时。切口疼痛和突然松开，切口处有大量淡红色液体流出。全层裂开者，可见内脏脱出。切口裂开的护理措施针对特殊病人，术前加强营养支持估计发生可能性的病人，在逐层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线，术后用腹带适当加压包扎切口，减轻局部张力，延迟拆线时间及时处理慢性腹内压增高的因素手术切口位于肢体关节部位者，拆线避免大幅度动作一旦发生大出血，立即平卧，稳定病人情绪，告知病人勿咳嗽和进食，无菌盐水纱布覆盖切口，内脏脱出应到手术室无菌下还纳（切勿盲目回纳切口感染原因：

①切口内遗有血肿、无效腔、异物等；②组织血供不良，合并贫血、糖尿病、肥胖等致切口愈合不良，增加切口感染机会。表现：术后3～4日仍有红、肿、压痛伴发热，伤口痛。切口感染的护理措施术中严格遵守无菌技术原则、严密止血，防止残留无效腔、血肿或异物等保持伤口清洁、敷料干燥加强营养支持遵医嘱合理使用抗生素术后密切观察切口情况肺部感染常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟史和患有急或慢性呼吸道感染者原因：术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物积聚及排出不畅肺部感染的护理措施保持病室适宜温度、湿度深呼吸、翻身、叩背有效的咳嗽排痰协助病人取半卧位，尽早下床活动痰液黏稠者予雾化吸入遵医嘱应用抗生素及祛痰药物尿路感染原因:尿潴留、长期置管、反复插管、尿液逆流尿路感染常起自膀胱，若上行感染可引起肾盂肾炎，急性膀胱炎表现于尿频尿急、尿痛。急性肾盂肾炎多见于女性，表现为畏寒、发热、肾区疼痛尿路感染的护理措施术前训练床上排尿指导病人术后自主排尿出现尿潴留及时处理，若残余尿在500ml以上，留置导尿管，严格遵守无菌原则鼓励病人多饮水，保持尿量在1500ml/d以上观察尿液并及时送检，根据尿培养及药物敏感实验结果选用有效抗生素深静脉血栓形成原因：术后腹胀、长时间制动、卧床等引起下腔及髂静脉回流受阻、血流缓慢手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体或刺激性药物等导致血管壁和血管内膜损伤，手术导致组织破坏、癌细胞的分解及体液的大量丢失致血液凝集性增加等深静脉血栓形成

深静脉血栓形成的预防术后早期下床活动，卧床期间进行主动运动及被动运动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，促进血液循环术后穿弹力袜以促进下肢静脉回流血液处于高凝状态者，预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片深静脉血栓形成的护理严禁经患肢静脉输液，严禁局部按摩，以防血栓脱落抬高患肢、制动，局部50%硫酸镁湿热敷，配合理疗和全身性抗生素治疗遵医嘱输入低右和复方丹参溶液，以降低血液粘稠度形成3日内，做介入放置滤网，使用尿激酶溶栓及抗凝剂肝素等治疗（例子骨科22，方立平，32岁，左股骨髁间、股骨下段粉碎性骨折，手术后卧床一个月，发生左小腿深静脉栓塞，行下腔静脉滤器植入，溶栓效果不好，再次行静脉吸栓及静脉置入导管介入溶栓治疗后，肿胀消退,血管造影示髂静脉及股静脉通畅）压疮原因：术后病人由于切口疼痛、手术特殊要求需长期卧床，局部皮肤组织长期受压，同时受到汗液、尿液、各种引流液的刺激以及营养不良、水肿等因素压疮的护理措施1、积极采取预防措施：定时翻身，正确使用石膏绷带及夹板，保持清洁干燥，正确使用便盆，坚持运动，加强营养；2、去除治病原因3、小水泡自行吸收，大水泡在无菌操作下用注射器抽出4、浅度溃疡用透气好的保湿敷料覆盖，坏死溃疡者，清洁创面，去除坏死组织、保持引流通畅压疮的最新定义

2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。压疮的最新分期

依据美国压疮顾问委员会（NPUAP）2007年压疮分期法分为六期：

可疑深部组织损伤期、

Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期。压疮伤口的测量压疮伤口的二维测量：记录：长(cm)×宽(cm)

我院：＜18分：必须要有相应的预防压疮的护理措施并建立提示牌、防压疮标识≤15分：以上措施+翻身卡≤12分（难免压疮）：以上措施+上报对于难免压疮、院外带人压疮或院内发生的压疮均要求24小时内上报护理部备案；依情况及时报告病情及压疮预后巡视病房时，