《基层医疗卫生机构安宁疗护服务规范》征求意见稿

本文件规定了基层医疗机构安宁疗护服务的服务原则、机构要求、服务对象、服务模式、服务流程、质量管理等。本文件适用于基层医疗卫生机构、医养结合机构提供的安宁疗护服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。WS/T844老年安宁疗护病区设置标准GB/T50340人居住建筑设计标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1安宁疗护hospicecare以终末期患者及患者家属为中心，以多学科协作模式为患者提供躯体、精神心理、社会等方面的整合照护和人文关怀服务，减轻患者的痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严地离世，以达到逝者安详、生者安宁的目的。3.2舒适护理comfortnursing为终末期患者提供的促进身体、心理、精神、社会文化及环境舒适的护理服务。3.3预立医疗照护计划advancecareplanning支持任何年龄或健康阶段的成年人分享其个人价值观和生活目标，明确未来医疗和护理的目标和偏好，与家属和医护人员进行讨论，并适时记录这些偏好的过程。4服务原则4.1遵循不以治愈性治疗为目的，以控制症状、减轻痛苦、提高生命质量为目标的原则。4.2遵循尊重、有利、不伤害、公平的医学伦理原则。4.3遵循以患者利益为中心，提供安全、有效、舒适的服务原则。5机构要求5.1建筑要求有病房设置的机构，建筑要求参照WS/T844《老年安宁疗护病区设置标准》。5.2环境要求有病房设置的机构，环境要求参照WS/T844《老年安宁疗护病区设置标准》。5.3设备设施要求可根据机构自身开展的服务配备相应的设备和设施，包括但不限于体温计、听诊器、血压计、血糖仪、指夹式氧饱和度仪、监护仪、雾化吸入装置、微量注射泵、镇痛泵、简易呼吸器、气垫床、助浴床等。应设有隐私保护装置。5.4人员要求5.4.1应组建以医生、护士为核心的人员团队从事安宁疗护服务。5.4.2至少配备1名主治及以上职称的医师，至少配备2名护士，其中1名经过安宁疗护专科护士培训。5.4.3可根据实际，配备适当的社会工作者、药剂师、营养师、心理师、康复师及志愿者等6服务对象经医疗机构执业医师明确诊断的疾病终末期，经评估患者预期生存期在6个月以内，可能伴有身体痛苦，或心理、社会及精神困扰，有安宁疗护服务需求，且签署安宁疗护服务知情同意书（参见附录A）。7服务模式7.1服务模式可以有门诊、居家和住院安宁疗护，基层医疗卫生机构可根据机构自身能力开展其中的一种或多种服务。7.2门诊服务提供安宁相关咨询、评估、治疗和分诊。7.3居家服务可结合家庭病床服务，根据患者意愿和情况，可通过门诊，提供居家安宁疗护上门服务，包括终末期疾病的症状控制、舒适护理、针对患者及家属的人文关怀、与家庭共同制定诊疗决策、善终准备和离世地点的选择、亲人离世的哀伤辅导。7.4住院服务开设安宁疗护病房/病床，以住院（包括日间病房）方式提供安宁疗护服务。有条件时，以多学科会诊的方式为各专科患者提供安宁疗护服务。8服务流程安宁疗护服务流程应包括如下内容（流程见附录B8.1接诊建立服务接待平台，通过门诊、会诊、转介、电话或其他形式接受服务请求，了解并记录服务对象的基本情况及相关疾病信息（如以往其他医疗机构的诊断或评估证明，确认患者处于疾病终末期、疾病预后不可逆），医护人员给予安宁疗护理念宣教，保证患者及主要照顾者充分理解并知晓，尊重患者及家属的选择，初步判断是否适合安宁疗护服务。8.2综合评估8.2.1评估者由经过安宁疗护岗位培训的医生、护士等安宁疗护多学科团队成员对患者及家属进行评8.2.2评估时机首次评估应在24小时内完成，后续根据实际情况进一步评估。8.2.3评估内容a）初步评估患者功能状态：心理痛苦温度计,见附录C；b)预计生存期评估：应用姑息功能评价量表（PPSV2）,见附录D；c)常见症状评估：埃德蒙顿症状评估量表，见附录E；d)舒适护理需求评估：自理能力评估、环境管理、口腔护理、肠内营养、肠外营养、静脉导管的维护（PICC/CVC）、留置导尿管的护理、体位转换等；e)照护目标：与患者本人和/或家属讨论照护目标；f）死亡地点：如果有可能，与患者和/或家属讨论死亡地点。8.3共同决策安宁疗护团队人员应以患者为中心，家庭为导向，通过家庭会议等形式实现共同决策并制定照护计划。8.4实施主要内容包括症状控制、舒适护理、心理支持和人文关怀。8.4.1症状控制a)控制疼痛、厌食/恶病质、疲乏、口干、睡眠障碍、谵妄、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、腹胀、水肿、发热等症状；b)依据《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，对安宁疗护患者规范使用精神麻醉药物；c）推广运用中医药适宜技术及自然疗法减轻症状，提高生活质量。8.4.2舒适护理a)开展以促进患者舒适为目的症状护理，包括但不限于疼痛、厌食/恶病质、疲乏、口干、睡眠障碍、谵妄、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、腹胀、水肿、发热等症状的护理；b)提供具有整体性、连续性的病室环境与床单位管理、营养护理、大小便护理、清洁护理、生活能力护理、静脉导管的维护、压力性损伤护理、伤口造口护理、气管切开护理、濒死护理与遗体护理等。8.4.3心理支持和人文关怀a)运用综合方法评估患者和家属的心理、精神需求及家庭状况，并提供相应支持；b)尊重患者权利，做好死亡教育、生命回顾、哀伤辅导、公共服务链接等服务，鼓励患者和家属参与服务计划，使患者舒适、安详、有尊严离世。8.5转介服务8.5.1应设立各类机构的安宁疗护服务进入标准、机构间转诊标准和出院标准；8.5.2根据患者症状需求及机构条件，有序转介，并填写病人转介单，见附录F。9质量管理9.1制度建设9.1.1医疗机构应具有临终关怀执业登记。9.1.2应制定并落实具有安宁疗护特色的医疗质量管理制度、病案质量管理制度、医院感染质量管理制度、设备设施管理制度、人员培训管理制度、安全管理制度等，形成医疗质量管理可追溯与治疗危机预警管理的运行机制。9.1.3应建立相应的技术规范、标准操作流程、应急预案与不良事件上报流程，并定期进行培训和演练。9.1.4从事安宁疗护服务的人员应建立分工明确、职责清晰、各司其职、团队协作的工作机9.1.5从事安宁疗护服务的人员，应定期接受安宁疗护中心的指导和培训，并取得考核合格。9.1.6应定期对安宁疗护人员进行相关专业及心理培训。9.2质量控制9.2.1应成立质量管理小组并指定专（兼）职人员负责。9.2.2建立质量评价制度，包括但不限于：医疗服务质量评定、舒适护理服务质量评定、社会支持服务质量评定及环境卫生服务质量评定等。9.2.3应定期接受安宁疗护专业指导，对服务质量进行评价并给出改进建议，形成评价报告并不断完善服务的流程及质量。9.2.4应定期回访服务对象，征求意见和建议并对相应的临床工作内容进行调整。9.3持续改进9.3.1定期召开工作例会及安宁疗护专家研讨会，研究工作中发现的问题，及时分析，制定整改措施并落实。9.3.2根据内部评价结果和专家指导意见，提出改进和预防措施，并落实。9.3.3定期开展安宁疗护培训，提高技能，优化服务。安宁疗护服务知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：身份证号：尊敬的□患者□患者近亲属/法定监护人/授权委托人：安宁疗护是指对经过多学科专家诊治后，预计生存期在6月内，对原发性疾病治疗已不再有效的临终患者提供的医疗以及人文关怀服务。因此，安宁疗护服务聚焦在控制疼痛和缓解症状，维护尊严，改善患者及家属的生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世。其关注重点以改善症状为主，但难以阻止原发疾病的进展和身体各器官系统功能的衰竭，及面临由此根本原因导致的生命历程终结的风险；如果按照其原则，可减少患者承受常规医疗程序不可避免的身体不适，但可能存在遗漏病情变化、进展的线索、耽误诊治的风险。医务人员将尊重患方意愿，对明确要求进行安宁疗护的终末期病人，根据其疾病以及痛苦的状态，按照医院现有的条件提供相应的临床服务，包括必要的检查，多学科会诊，缓解病人的疼痛和其他痛苦症状，如：呼吸困难、恶心、呕吐、谵妄、躁动不安等。目的是将病人的痛苦降到最低，最大化的维护其尊严。补充说明:患者、患者近亲属或法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经向我详细解释了接受安宁疗护的风险及后果，我已充分知晓安宁疗护理念，知晓接受安宁疗护诊疗有可能减少患者痛苦，改善症状，也知晓可能伴随的风险，知晓原发疾病的进展和身体各器官系统功能的衰竭是导致生命历程终结的根本原因，现有医疗条件没有办法改变其最终结果，只能帮助改善过程中的状态。故我方经过慎重考虑，明确表达自主选择（要求/拒绝）安宁疗护诊疗。希望院方医护人员在我生命末期且无自主意识时，能充分考虑我的如下意愿以及尊重我的基本权利：——拒绝□/接受□施行有创抢救，如体外心脏按压、电除颤、气管插管、呼吸机辅助呼吸等一切有创抢救。我自愿承诺承担因自主选择所带来的风险和不良后果。我承诺因为我要求安宁疗护而产生的不良后果与医院及医护人员无关。此告知内容在入院时已知晓并商定，并确认此思路决策，如果患方意愿有改变则会主动告知医务人员，在没有主动表达更改意愿并确认前，则为维持原定决策，现签署书面文书确认。患者签名：签名日期：年月日如患者无法签字，监护人/授权委托人/近亲签名与患者关系谈话医生签名签名日期：年月日谈话护士签名签名日期：年月日7基层安宁疗护服务流程患者就诊↓登记信息评估识别↓不符合安宁照护符合安宁照护不符合安宁照护居家服务居家服务住院服务结案签知情同意书↓结案签知情同意书评估、家庭会议、ACP提供安宁疗护服务死亡死亡转介上级安宁疗护中心↓哀伤辅导↓死亡质量评价、质控↓满意度调查、服务改进心理痛苦温度计首先，请在最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“○”。姓名：病区：病历号：首先，请在最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“○”。极度痛苦没有痛苦亲爱的患友：您好!首先感谢您对我院的信任，选择到我极度痛苦没有痛苦亲爱的患友：您好!首先感谢您对我院的信任，选择到我院进行治疗。在疾病的治疗和康复中，您可能会因为一些身体或心理上的不适而产生痛苦的体验。比如睡眠问题、疼痛、食欲不振、心烦心慌等。作为医护人员，我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服请认真填答这份短小的问卷，如实告诉我们是什么原因或哪儿不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。只要您告诉我们，我们会在医疗中尽力减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。姑息功能评价量表PalliativePerformanceScale（PPSV2）PPS移动活动能力和疾病情况进食情况意识水平正常正常活动无疾病征象完全自理正常清醒90%正常正常活动有一些疾病完全自理正常清醒80%正常勉强进行正常活动，有一些疾病完全自理正常或减少清醒减低不能维持正常工作，有一些疾病完全自理正常或减少清醒60%减低不能维持日常生活活动，有明确大部分自理，但偶尔需要别人帮助正常或减少清醒或意识模糊大部分时间呈坐位或不能从事任何工作，有多种疾病需要相当的帮助，常需要人照料正常或减少清醒或意识模糊40%大部分时间卧床不能从事任何工作，有多种疾病需要特别照顾和帮助正常或减少清醒或嗜睡或意识模糊完全卧床不能从事任何工作，有多种疾病需要完全照料正常或减少清醒或嗜睡或意识模糊20%完全卧床不能从事任何工作，有多种疾病需要完全照料少量啜饮清醒或嗜睡或意识模糊完全卧床不能从事任何工作，有多种疾病需要完全照料不能进食嗜睡或昏迷死亡XXXX埃德蒙顿症状评估量表状态极好程度状态极差无疼痛极度疼痛不疲倦极度疲倦不恶心极度恶心不抑郁极度抑郁不焦虑极度焦虑不瞌睡极度瞌睡食欲极好食欲极差感觉生活质量极佳感觉生活质量极差不瘙痒极度瘙痒无气急极度气急其他问题使用方法：圈出最能描述在最近24小时中自己的健康状态的数字。注：量表采用数字评分法，每个症状的评分范围为0～10分，0分表示无症状，10分表示所能想到的最严重的程度，患者选择一个数字表达自己的主观感受，数字越大表示该症状越严重。1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度病人转介单下面规定了北京市海淀区安宁疗护联盟病人转介单的内容及格式要求。[患者一般信息]患者姓名:性别：年龄：家属联系电话：诊断：家庭住址：身份证主要照顾者1姓名：关系：电话：主要照顾者2姓名：关系：电话：主要照顾者3姓名：关系：电话：身份证号:1．文化程度：①文盲②小学③中学④大专以上2．职业：①无业②退休③在职④工人⑤机关干部⑥技术人员⑦商业人员⑧自由职业⑨其他3．婚姻:①已婚②再婚③丧偶④离婚⑤未婚4．家庭月收入:①少于1000元②1000-5000元③5000-10000元④10000元以上5．医疗费用来源：①北京医保②公费医疗③异地医保④商业保险⑤自费6．子女情况：①无②一个③两个或两个以上③异地④其他7．宗教信仰情况：①无②有8．接受进入医联体医院及原因：①他人介绍②媒体③医院转介④自己知道9．转出方式：①担架②轮椅③扶出④步出10．患者对疾病知晓情况：①基本知情②知道，但发展具体情况不知③完全不知情④家属已告知，但自己不愿承认[转出情况]转出机构：负责医护姓名：转出时间：年月日1．入院时主诉和主要问题：3．照护评价：4．转出原因：5.转出后建议：[转入情况]转入机构：