医疗护理医学培训 胃癌的解剖及CT诊断课件

胃癌的解剖及CT诊断山东省肿瘤医院赵伟胃(stomach)(一)胃的形态(二)胃的分部(三)胃的位置(四)胃的毗邻前壁入口贲门出口幽门续十二指肠接食管上缘胃小弯角切迹下缘胃大弯(一)形态胃的形态形态两口入口出口两缘两壁

贲门，接食管

幽门，续十二指肠上缘胃小弯，凹向右上方，最低处为角切迹下缘

胃大弯，较长，凸向左下方前壁—

较隆凸后壁—

较平坦(二)分部贲门部胃底胃体幽门管幽门窦幽门部幽门部中间沟

分部贲门部—

靠近贲门的部分胃底

—

贲门左上方高出贲门的部分胃体—

胃底与角切迹之间的部分幽门部（胃窦）幽门窦——左侧幽门管——右侧角切迹与幽门之间的部分胃的分部大部在左季肋区小部在腹上区(三)位置中等充盈时脾膈胃底肝(四)胃的毗邻胃的毗邻

右侧份——与肝左叶相邻前壁左侧份——与膈相邻，被肋弓遮胃的毗邻剑突下方的部分——直接相贴（胃窦）后壁——与左肾上半部、左肾上腺、胰

及脾等器官（胃床）相邻胃的淋巴引流途径胃的黏膜和浆膜下层拥有丰富的淋巴管，胃的淋巴结引流分为3站：第1站包括贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下及脾门淋巴结；第2站包括胃左动脉旁、肝总动脉、脾动脉周围、胰十二指肠后淋巴结；第3站包括腹腔动脉周围、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带内、肠系膜根部、结肠中动脉周围淋巴结。10胃的淋巴引流途径日本胃癌研究组将胃引流淋巴结不同的解剖部位分为16组，分别为：贲门右区、贲门左区、胃小弯、胃大弯、幽门上区、幽门下区、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰头十二指肠后、肠系膜血管根部、结肠中动脉旁、腹主动脉旁。前6组又称之为胃周淋巴结。11胃的淋巴引流途径日本胃癌研究组将胃引流淋巴结不同的解剖部位分为16组，分别为：贲门右区、贲门左区、胃小弯、胃大弯、幽门上区、幽门下区、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰头十二指肠后、肠系膜血管根部、结肠中动脉旁、腹主动脉旁。前6组又称之为胃周淋巴结。12图1腹部淋巴结位置简图：胃食管移行部（黑色）、肝动脉（蓝绿色）、脾（粉色）、胃大网膜（浅紫色）、胃左（绿色）、肝十二指肠韧带（橘色）

图2腹部简图：胃左淋巴结（绿色）、腹腔干淋巴结（黄色），膈淋巴结（红色）；食管旁淋巴结（蓝色），胃小弯淋巴结（浅蓝绿色）

图3腹部淋巴结简图：腹腔干淋巴结（浅蓝绿色），肝动脉淋巴结（淡蓝色），胃左淋巴结（蓝色）、胃十二指肠淋巴结（粉色），肠系膜上淋巴结（黑色后浅绿色）

图4腹部简图：右结肠淋巴结（深绿色）；肠系膜上淋巴结（浅蓝绿色）；中结肠淋巴结（浅绿色）；结肠旁淋巴结（红色）；左结肠淋巴结（粉色）、乙状结肠淋巴结（紫色）、肠系膜下淋巴结（橘色）。

图5腹部简图：主动脉下腔静脉间淋巴结（绿色）；腹股沟淋巴结（蓝色）；髂内淋巴结（黑红色）；髂外淋巴结（红色）；下腔静脉前淋巴结（黄色）；髂总淋巴结（浅蓝色）；左侧主动脉旁淋巴结（粉色）

图5腹部简图：主动脉下腔静脉间淋巴结（绿色）；腹股沟淋巴结（蓝色）；髂内淋巴结（黑红色）；髂外淋巴结（红色）；下腔静脉前淋巴结（黄色）；髂总淋巴结（浅蓝色）；左侧主动脉旁淋巴结（粉色）

19近年来由于多层CT的技术进展，明显改善了胃的CT成像质量，使其在胃部疾病检测中的应用逐渐增多。CT检查不但可显示胃的腔壁，还可显示其腔内外的形态及邻近和远处的脏器，在胃的整体解剖显示方面具有优势。20胃内对比剂阳性对比剂 0.5~1%碘水(750~1500ml)阴性对比剂 饮用水、牛奶(1000~1500ml)目前一般均采用饮水作为胃的充盈剂检查前准备21病人在检查前作空腹准备检查前15分钟饮水750~1000ml上检查床时再饮水250ml给予低张药物（肌注654-220mg）检查前准备22扫描时的体位一般取仰卧体位疑及胃窦和幽门部病变取俯卧位根据情况选用斜位23扫描层厚 0.5~1.25mm（4、8、16层CT）螺距 >1.0重建层厚 1.0~1.5mmMPR 横断位、冠状位、矢状位MPR层厚 4mm（3-6mm，根据图象噪声）技术参数24静脉内对比剂总量 120~180ml（或每公斤体重1.5ml）注射速率 3~4ml/sec扫描启动时间：动脉期 30sec门脉期 60sec平衡期 120sec技术参数25正常胃壁厚度<5mm注射对比剂后有明显强化可表现为单层、部分二层或三层结构26目前，胃的多层CT检查仍主要用于胃癌和其他胃肿瘤性病变的治疗前综合评估、分期及术后随访等。由于CT技术的不断进步，图像质量的改善，使得CT在其他胃疾患的诊断和评估中的应用也在不断地扩展。27胃癌30%位于胃窦30%位于胃体30%位于胃底、贲门10%为弥漫浸润性28CT轴位、矢状面重建图像胃窦癌29CT多平面重建图像胃体癌，显示胃左动脉及脾动脉胃左动脉包绕肿块，远端进入肿块贲门胃体癌31CT冠状面及斜轴位重建图像胃窦及幽门部胃癌32早期胃癌隆起型浅表型浅表隆起、浅表平坦、浅表凹陷凹陷型混合型33CT矢状面重建图像早期胃癌I型CT冠状面重建图像早期胃癌IIa型34CT冠状面重建图像早期胃IIb型CT冠状面重建图像早期胃III型35进展型胃癌的CT检出率Horietal. 95%Baertetal 92%Hundtetal 97.5%隆起型早期胃癌检出率93%凹陷型早期胃癌检出率18%浅表型早期胃癌的CT检出有较大限度横断面加上多平面重建图像的综合判断可明显提高病变的检出率和分期的准确性

36T2T3T4图6腹部CT图像显示以下淋巴结：胃左淋巴结(粉色）；胃大弯淋巴结（蓝色）；左侧膈下淋巴结（绿色）。

胃癌的淋巴结转移如下图

胃大弯

胃大弯，图6，8

胃大网膜，图13

胃十二指肠，图9

胃网膜，图9，10

幽门部，图15

胰十二指肠，图13

图8腹部CT图像显示胃大弯淋巴结（蓝色）；胃右淋巴结（红色）后右结肠淋巴结（黄色）

图13腹部CT图像显示：腹腔干淋巴结（黄色）；脾淋巴结（绿色）；大网膜淋巴结（浅蓝色）；胰十二指肠前组淋巴结（粉色）；胰十二指肠后组淋巴结（蓝色）；胰下淋巴结（红色）图9腹部CT图像显示胃十二指肠淋巴结（粉色）；结肠周围淋巴结（粉色）肠系膜上淋巴结（浅蓝色）；主动脉－下腔静脉间隙淋巴结（黄色）；右侧胃网膜淋巴结（红色）

图10腹部CT图像显示右侧胃网膜淋巴结（浅蓝色）；门静脉旁淋巴结（绿色）；肠系膜上淋巴结(黄色)；胰下淋巴结（红色）。

图15腹部CT显示主动脉旁淋巴结：浅蓝色；右侧胃网膜淋巴结：黄色；主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：蓝色；幽门部淋巴结：绿色；肠系膜上淋巴结：粉色。

胃癌

胰腺和脾区

胰脾区，图13

胰周区，图10，13

脾区，13

图13腹部CT图像显示：腹腔干淋巴结（黄色）；脾淋巴结（绿色）；大网膜淋巴结（浅蓝色）；胰十二指肠前组淋巴结（粉色）；胰十二指肠后组淋巴结（蓝色）；胰下淋巴结（红色）

胃癌

胃小弯区

胃小弯区，图7

小网膜区

胃左淋巴结，图6

心食管区

肝总动脉区，图12

肝十二指肠韧带区，图17

图7腹部CT显示

胃小弯淋巴结：浅蓝色

肝动脉淋巴结：蓝色

胃大弯淋巴结：绿色

结肠周围淋巴结：粉色

中结肠淋巴结：红色胃癌

小网膜区

胃左淋巴结，图6

心食管区

肝总动脉淋巴结，图12

肝十二指肠韧带淋巴结，图17

图6腹部CT图像显示以下淋巴结：胃左淋巴结(粉色）；胃大弯淋巴结（蓝色）；左侧膈下淋巴结（绿色）。图12腹部CT图像显示

腹腔干淋巴结：绿色

肝十二指肠淋巴结：蓝色

肝总淋巴结:红色

胃癌

心食管区

肝总动脉淋巴结，图12

肝十二指肠韧带淋巴结，图17

图17腹部CT图像显示

主动脉旁淋巴结：黄色

下腔静脉后淋巴结：绿色

主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：浅蓝色

小肠旁淋巴结：红色

结肠周围淋巴结：粉色

左结肠淋巴结：深蓝色

4849CT轴位图像显示双层胃壁结构50胃淋巴瘤胃壁比较均匀的增厚，厚度>1cm弥漫性浸润，通常累及的胃壁超过50%通常范围较广，但形态较软，很少有梗阻征象51胃淋巴瘤（平扫+增强）胃壁弥漫性增厚伴后腹膜淋巴结肿大融合52胃淋巴瘤（平扫+增强）胃壁弥漫性增厚53CT冠状面重建图像早期胃淋巴瘤致胃窦部胃壁增厚CT矢状面重建图像进展期B细胞型胃淋巴瘤形成巨大肿块54CT轴位图像浸润型胃淋巴瘤，伴LN转移CT冠状面重建图像增生型胃淋巴瘤，伴溃疡，肿块累及肠系膜根部55胃间质瘤（GIST）肿瘤较小时位于壁层较大时大多向腔外生长肿瘤可有明显的强化累及淋巴结出现融合的情况少见GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤。几乎所有的GIST均有c-KIT表达，比CD34更具特异性。GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，60~70%发生在胃部，小肠20~30%。56胃底部平滑肌瘤(平扫)阳性对比剂表现为充盈缺损胃底部平滑肌瘤(增强)肿块边缘有强化，中间有坏死57贲门部平滑肌瘤（平扫）贲门部平滑肌瘤（增强）58CT矢状面重建图像良性胃黏膜下GIST，伴溃疡形成CT轴位图像同一患者59CT斜冠状面重建图像胃底部浆膜下GISTCT冠状面重建图像胃小弯GIST60CT斜冠状面重建图像胃窦部良性GISTCT冠状面重建图像胃体部恶性GIST61胃粘膜下肿块-GIST（平扫）胃粘膜下肿块-GIST（增强）62胃间质瘤术后（动脉期）胃间质瘤术后（平扫）门静脉及肠系膜上静脉未见侵犯胃左动脉离断后，肝总动脉受压下移63胃类癌相当少见，可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤通常较小，Ⅲ型肿瘤通常在发现时较大，其内可见溃疡64CT冠状面重建图像胃类癌（溃疡型）同时见肝脏转移65胃转移性癌非常少见，主要见于恶性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的转移66CT冠状面重建图像卵巢癌胃转移CT冠状面重建图像食管癌胃转移67CT冠状面重建图像胆管细胞癌胃浆膜下转移68CT斜冠状面重建图像胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死CT旁矢状面重建图像食管癌侵犯胃食管连接处邻近肿瘤直接侵犯69CT冠状面重建图像胆管癌直接侵犯幽门管导致梗阻。同时见肝内胆管扩张70胃炎表现为粘膜皱襞的增厚和胃壁的增厚，这种增厚比较光整、均匀，形态柔和71CT斜冠状面重建图像胃窦部胃壁增厚，但黏膜强化正常CT轴位图像胃窦部胃壁增厚，黏膜光整72CT冠状面重建图像胃壁黏膜增厚3Dvolume-renderedCT图像胃壁黏膜增厚73CT冠状面重建图像幽门螺杆菌性胃炎，胃大弯黏膜节段性增厚74胃溃疡CT检出率较低，尤其是浅小溃疡，较深的溃疡可表现为局部略厚的胃壁内存有小的凹陷75CT冠状面重建图像胃窦部胃溃疡76胃腺瘤可为广基或狭基，表现为向腔内突起的光整的类圆形病灶，增强后可有均匀的强化77CT冠状面重建图像胃壁多发增生性腺瘤CT轴位图像胃窦部腺瘤78Ménétrier病非常少见的慢性胃疾患，CT上可见胃底和胃体粘膜有明显的增粗、增厚，其形态柔软79CT轴位图像胃体部胃壁呈分叶状增厚，黏膜柔软80胃静脉曲张大多有肝硬化和门脉高压病史，多平面重建(MPR)对显示累及的范围和程度可有很大的帮助，增强后表现为呈蚓状和条状的增粗血管影81CT冠状面重建图像慢性胰腺炎脾静脉阻塞导致胃小静脉曲张82CT冠状面重建图像胰腺癌导致脾静脉阻塞同一患者CTA图像胃静脉曲张83肝硬化食道胃底静脉曲张门脉高压侧枝循环开放84胃癌的TNM分期T原发肿瘤Tx

原发肿瘤不能估计T0

无原发肿瘤证据Tis

原发肿瘤局限于粘膜层而未累及粘膜肌层T1

肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层T2

肿瘤浸润至肌层或浆膜下层T3

肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而未侵及邻近结构T4

肿瘤侵入邻近结构85胃癌的TNM分期N区域淋巴结Nx

区域淋巴结无法估计N0

无区域淋巴结转移N11~6枚淋巴结转移N27~15枚淋巴结转移N315枚以上淋巴结转移86胃癌的TNM分期M远处转移Mx

远处转移无法估计M0

无远处转移M1有远处转移，将胰后、肠系膜和主动脉淋巴结转移归为M187多层CT胃癌TNM分期的准确率T1T2T3T4TNMCT60.0%71.8%84.6%89.4%73.0%EUS80.0%80.0%81.0%66.7%60.5%N0N1N2CT80.2%78.6%84.6%EUS100.0%75.0%40.2%M0M1CT97.9%95.0%EUS73.8%70.0%88胃癌的CT表现主要表现为胃壁的不规则增厚，并伴有不同程度的强化。根据不同类型的胃癌，可表现为凸向腔内的隆起病灶，广泛的胃壁增厚、胃腔缩小，并可显示肿块上较大的溃疡。89胃癌的CTTNM分期1T1无论是单层或多层胃壁中，胃壁局部增厚，伴有胃壁内层局部明显强化，可在粘膜下层见到条纹状的低密度影，肿瘤外的脂肪层清楚。90T1N0M0AT1N0M0B平扫动脉期T1N0M0C门脉期T1N0M0D延时期91平扫动脉期门脉期延时期T1N0M0ABCD92T1N0EUS-T1期胃癌第1和第2层正常结构破坏，为不规则低回声替代，第3层相当于粘膜下层的高回声带基本完整

93T2

可见局部较为弥漫的胃壁增厚，增厚胃壁有明显的强化，外层结构消失，但边缘仍完整，或可见少数软组织条状影进入脂肪层。胃癌的CTTNM分期294平扫动脉期门脉期延时期T2N1M0ABCD95平扫动脉期门脉期延时期96T2N0EUS-T2期胃癌浸润至肌层或浆膜下层（第3和4层）的低回声肿块。

97T3

肿瘤外层边缘模糊，与周围脏器的脂肪分隔清晰。胃癌的CTTNM分期398平扫动脉期门脉期延时期T3N1M0ABCD99平扫动脉期门脉期延时期T3N0M0ABCDMPVR100同一患者可见区域淋巴结转移MPVR可清晰显示溃疡形态101T3N1EUS（7.5MHz）显示距T3期胃癌病灶（T）3cm内探及1枚低回声、圆形、边界清晰的N1淋巴结（LN），经病理证实。同一患者超声内镜102T4

肿瘤向外侵犯肌层、浆膜层及浆膜层外，并见明显强化，周围脂肪层模糊消失，侵及邻近结构。胃癌的CTTNM分期4103T4N2M1ADBC平扫动脉期门脉期延时期T4-胃癌侵犯十二指肠104T4N2M1同一患者可见区域淋巴结转移T4N2M1105同一患者CTVE、SSD、Raysum106T4N2M1AC平扫动脉期门脉期延时期BDT4-胃癌侵犯胰腺107T4N2M1

108EUS-T4期胃癌全层结构破坏，为不规则低回声替代